脊髓损伤急性期的外科治疗与照护课件

脊髓損傷急性期的外科治療與照護神經外科護理師張瓊尹脊髓损伤急性期的外科治疗与照护脊髓損傷急性期的外科治療與照護概論症狀表現診斷神經學檢查影像學診斷外科治療與處置固定外科手術脊髓损伤急性期的外科治疗与照护概論/簡介脊椎構造椎骨共分為,頸椎7節,胸椎12節,腰椎5節,薦尾椎共合成一節脊椎主要功能 支持身體 提供軀體的運動關節 提供脊髓神經的通道脊椎受損時症狀:

支持功能的障礙造成受傷部位的疼痛或肌肉韌帶的拉傷 椎體的骨折或椎間關節脫位,將使椎管完整性受損,造成受傷部位遠端神經功能障礙:癱瘓無力.感覺喪失.大小便失禁等…脊髓损伤急性期的外科治疗与照护神經損傷致病機轉Primaryinjury—

當碎裂的骨塊或椎間盤擠入椎管,直接壓迫脊髓而造成的傷害;Secondaryinjury—

受傷的脊椎結構失穩時,無法再保護脊髓,當病患身體活動或被搬動時,位於椎管內的脊髓可能承受過度拉扯與擠壓,而受到二次的傷害損傷的恢復程度相關因素

損傷引起的病變範圍大小

神經組織所受之缺氧.缺血的時間長短內外科療法均無法改變直接傷害時引起的損傷,所以,繼發性損傷的避免,是於診斷治療過程中最重要的課題.一般而言,如果病人已有神經損傷,都必須當成已有脊椎失穩的發生,我們可以利用適當的牽引或護具,甚至透過外科手術以提供脊椎足夠的穩定度脊髓损伤急性期的外科治疗与照护脊髓損傷的症狀表現—

完全性傷害和不完全性傷害脊髓損傷的嚴重程度是和受傷的位置及受傷的完全性有關係.就受傷的位置而言,越高位脊椎的傷害,越造成嚴重的身體功能喪失;而依照神經組織受傷的嚴重程度,可分為完全性傷害和不完全性傷害完全性傷害係指神經組織已遭完全破壞,神經功能完全喪失,故身體自受傷的高度以下都呈現麻痺癱瘓與知覺喪失;不完全性傷害則指神經組織尚未遭完全破壞,身體自受傷的高度以下仍可保留部分的神經功能,且日後功能恢復機會較大脊髓损伤急性期的外科治疗与照护診斷神經學檢查 包括肢體肌肉的運動,各種感覺的靈敏度,反射動作及肛門括約肌功能,確定脊髓損傷的高度與嚴重性影像學診斷一般X光攝影電腦斷層核磁共振脊椎攝影脊髓损伤急性期的外科治疗与照护急性期的處置與外科治療於受傷後的24~48小時,受損的脊髓可能會因併有血管病變,而有運動.感覺障礙擴大的現象.這些功能於適當治療後皆有可能恢復,急性期治療的主要目的有1.

使移位的脊椎復位2.

去除對神經組織的壓迫3.

對不穩定的椎骨施以手術固定4.

使病人能早期下床活動,早期復健,減少住院時間對於下列患者多採保守性療法:1.

可經牽引法而使椎骨復位者2.

碎骨或軟骨未對神經組織造成壓迫者3.

受傷的椎骨為本身穩定性較佳者(如胸椎)4.

使用支架即可達到固定的目的者脊髓损伤急性期的外科治疗与照护輔助性治療

急性期時,於脊髓受傷的8小時內給予高劑量的類固醇(Solu-cortef),可減輕腫脹及增加神經功能恢復的效果脊髓损伤急性期的外科治疗与照护復位與固定脊髓損傷後,神經元的再生困難,其損傷是永久性的.故治療原則應慎防繼發性損傷,脫位脊椎應及早復位對頸椎骨折或脫臼的病人,常使用顱骨牽引來達復位之目的

HaloCrown

TractionSet

頭圈牽引組

脊髓损伤急性期的外科治疗与照护外科手術手術的方式,要看骨折的位置,骨塊壓迫神經的方向而定,有所謂的減壓手術與骨融合術以頸椎為例~~~頸椎前位椎間盤切除術頸椎前位融合術頸椎前位椎體切除術頸椎後位減壓手術(顯微椎間盤切除術)頸椎後方椎弓切除術頸椎後方椎弓整形切除術

脊髓损伤急性期的外科治疗与照护頸椎前位椎間盤切除術用於因為椎間盤突出壓迫神經根,以這種手術可以切除突出的椎間盤以放鬆神經.可能的併發症:

神經根損傷 脊髓損傷(機率:1in10,000)

出血 感染發炎 植入骨脫位 傷及氣管與食道和頸動脈 疼痛沒改善 反喉神經損傷造成聲音沙啞 食道腫脹造成暫時吞嚥困難脊髓损伤急性期的外科治疗与照护頸椎前位融合術當所有椎間盤清除後,在原來上下椎體之間,必須墊一塊植入物,以撐開脊椎孔,避免再次擠壓神經,也可以防止頸椎變形頸椎前位融合術通常和頸椎前位椎間盤切除術合併實施,將上下兩節脊椎的椎體融合在一起,可以預防頸椎垮在一起如果椎間盤切除手術,不做椎體間骨融合術,以後發生脊椎狹窄，壓迫神經根及脊柱變形有10%的機會,即使加上內固定器雖然可能有預防植入骨脫出，但並無法有效地預防骨塌陷,或增加癒合的機會頸椎前位融合術還用在治療因為腫瘤,感染,發炎,外傷等原因所造成頸椎不穩定的情況目前使用的植入物包括自體取骨移植異體骨移植人工代替品cage(椎體護架)

脊髓损伤急性期的外科治疗与照护頸椎前位椎體切除術當頸椎骨刺壓迫脊髓神經的範圍,超過椎間盤的高度,(所謂多節頸椎狹窄),我們就會以從頸椎前方,進行椎體切除術,以完全解除脊髓神經所受的壓迫.手術的風險及併發症

技術上,頸椎前位椎體切除術是屬於較困難的手術,風險也較高,為了避免脊髓損傷,在手術中會以誘發電位(SSEP--神經刺激從腳或手傳入,在頭頂上接收訊號,以監測神經傳導有否受損,同時也可以評估手術效果如何)脊髓损伤急性期的外科治疗与照护頸椎後方椎弓切除術與椎弓整形術頸椎後方椎弓切除術

嚴重的頸椎狹窄所累積的骨刺,會壓迫到脊髓,如果骨刺主要發生在脊髓後方時,我們會建議以頸椎後方椎弓切除術,清除椎弓棘突,這樣便可解除脊椎的壓迫

椎弓整形術

為了減少頸椎椎弓切除術後頸椎術後不穩定的機會,並且避免合併進行頸椎融合術,近幾年有些醫師改採頸椎後方椎弓整形切除術,這種手術是只打開椎弓,創造脊椎空間,但不完全切除椎弓.

脊髓损伤急性期的外科治疗与照护頸椎骨釘內固定手術頸椎骨釘內固定手術是用來提供頸椎手術後的穩定度.採用卡式合成骨板或鈦合金骨板卡式合成骨板因屬不銹鋼材質,不適用於MRI鈦合金骨板的優點,是術後仍可照MRI,對未來的修復性手術較方便脊髓损伤急性期的外科治疗与照护高位頸椎的脫位與骨折一般於牽引復位後,可以用第一.二頸椎間哈里法式骨鉗Halifaxclamps(或利用鋼環固定於枕骨及第一.二頸椎的椎弓之間)加以骨融合術來固定C2齒狀突骨折或脫臼,可以長骨釘打入齒突,再行第一.二頸椎的固定且需Halo-vest於術後固定三個月,視骨融合的生長固定情形,而決定是否拆除,然後再換頸圈固定2-3個月脊髓损伤急性期的外科治疗与照护胸腰椎損傷之急性期治療是否有立即致命的合併損傷???再進行脊椎復位與穩定性維持減壓~~ 採取椎板切除術 經由胸腔.肋膜,或經肋骨.橫突切開術嚴重脫位~~ 需復位與固定可選擇鈦合金或不銹鋼製的哈靈頓鈦棒經椎根骨螺旋釘(TPS)及骨板來固定.安置好固定器,在於骨脫位處加以骨融合術.脊髓损伤急性期的外科治疗与照护固定支架與輔具頸胸椎固定架

~~依固定強度如下HALOVEST

HalovestofAdvantage:

(1)Flexion/ExtensionUnlimit

(2)CPR,DefibrillationPaddlesCompatible

(3)CT/MRICompatible

(4)PreventingSkinBreakdownPatientComfort

(5)DistractionAdjustment

脊髓损伤急性期的外科治疗与照护中文名稱：特殊頸架

英文名稱：S.O.M.I.功能：

極度限制頸椎之活動適用對象：

患有壓迫性頸椎骨折或頸椎需極度固定者中文名稱：頸架

英文名稱：4PostCervicalOrthosis功能：

對於頸椎之彎曲與伸直，與兩側彎曲，

有良好之限制作用適用對象：

上頸椎部骨骼結構不穩定之患者脊髓损伤急性期的外科治疗与照护中文名稱：費城頸圈英文名稱：PHILADELPHIA功能：

保持頸椎的穩定性，限制頸椎之活動適用對象：

部受傷、頸椎骨刺、頸部肌腱炎

頸部關節炎、頸椎開刀後中文名稱：帶肩波士頓夾克英文名稱：BodyJacket功能：

前後二片的全面接觸、固定，限制患者脊椎

的屈曲、伸展及側彎，並分擔患者脊椎受力

適用對象：

胸腰椎開刀，需術後固定脊柱者脊髓损伤急性期的外科治疗与照护急性期身體功能之變化與處理心臟血管方面特別在T1以上的完全性損傷的病人脊髓休克期,此乃因交感神經失去對心血管的收調節功縮功能需安排適當的運動訓練以改善心肺功能呼吸及肺功能方面橫隔膜由頸椎第4節控制,肋間肌是由胸椎神經控制,腹部肌肉則由下半胸椎神經支配故T10以上的脊髓損傷患者,損傷部位越高,其肺活量及肺功能將越差四肢癱瘓的患者亦無法有效咳痰,極易造成肺塌陷,肺炎與呼吸道阻塞甚至呼吸衰竭的問題需給予輔助性呼吸加強呼吸治療,誘導咳痰及深呼吸的訓練如:於腹部放置沙包/使用IPPB,Tri-flow/束腹帶

脊髓损伤急性期的外科治疗与照护胃腸方面腸胃道出血,可給予H2blocker等藥物治療需禁食,且放置鼻胃管進行胃減壓,直至胃腸恢復蠕動與排氣數週後方有排便反射,此時即可開始訓練排便控制,以避免慢性便秘或腸阻塞的困擾泌尿系統留置導尿管,以防膀胱過度膨脹,造成膀胱肌肉層損傷,影響日後膀胱恢復及訓練待病患病況穩定,可以坐起,無發燒.尿路感染等併發症時,應儘早移除尿管進行間歇性導尿的膀胱訓練,待自解後殘餘尿量小於100cc,即可完成訓練皮膚方面因皮膚感覺喪失,肢體麻痺,或正在進行脊椎牽引,翻身不易,故易造成褥瘡至少需兩小時翻身一次,且採圓滾木式翻身,避免剪力及摩擦,臥床姿勢應避免骨突處受壓,使用氣墊床,時常檢查受壓部位的皮膚狀況,及維持正確的擺位姿勢均將有助於預防褥瘡發生脊髓损伤急性期的外科治疗与照护骨骼關節肌肉系統由於肢體麻痺,造成肌肉萎縮.纖維化.關節攣縮變形及骨質疏鬆運動神經受損,肢體可能會發生不正常的肌肉張力,收縮.痙攣或神經反射肌力訓練/被動全關節運動(每