延续性护理-护士在肿瘤病人发生VTE中的干预作用

护士在肿瘤病人发生VTE中的干预作用概述肿瘤与VTEVTE评估DVT的治疗进展DVT的干预护理概述

动脉血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病概述VTE=DVT+PEDVT(LDVT)PE(PTE)PIPTS所有VTE患者约20%发生于肿瘤患者10%特发性VTE的患者2年内发现肿瘤肿瘤患者新发VTE风险高15%的肿瘤患者有症状的VTE肿瘤患者血栓形成的风险增加4.1倍接受化疗的患者风险增加6.5倍肿瘤手术患者VTE发生率高达40％肿瘤与VTEHillenAnnOncol2000GeertsWHetal.Chest2004;126(3Suppl):338S-400SPrandoniP.Blood1992;100:3484-8

肿瘤与VTE肿瘤患者“易栓”的原因

血液流变学的改变

高凝状态化疗因素

手术因素

其它VTE评估Caprini评估量表Padua评估量表Wells—DVT评估量表Wells—PE评估量表Geneva—PE评估量表RAPT-DVT评估量表门诊Khorana评估量表PESI评估量表1.评估患者VTE风险，用于VTE预防2.怀疑已存在DVT/PE的患者，评估临床可能性，用于VTE的诊断3.PE预后评估Rogers评估量表Caprini评估量表组成及评分VTE风险分度*Caprini评分不采取预防措施VTE发生率极低危0＜0.5%低危1～21.5%中危3～43.0%高危≥56.0%*适用于胃肠外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科和甲状腺外科2012ACCP9指南对Caprini风险预测评估模型的评价：尽管该模型未使用严谨的统计学方法去进一步完善，但是该模型简单易用，而且合理地将患者VTE风险分为低危、中危和高危；该模型被大规模的回顾性研究验证，研究纳入的样本包含外科、血管、泌尿外科。Caprini评分模型被ACCP指南采纳，并对其进行了评价2.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.Caprini评估量表适用于外科住院患者，也适用于内科住院患者。但对于内科患者，Caprini评估量表相对较为复杂（其中有些危险因素覆盖的是外科患者，并不适用于内科患者）

因此是否有更简便适用于内科患者VTE风险评估的量表？对Rogers评估量表的评价一：2012ACCP9指南对Rogers风险预测评估模型的评价：不够简单易用模型建立的数据来源本身有缺陷：纳入分析的患者并不全是未采取预防措施的患者，包含了部分已经接受VTE预防措施的患者。模型建立后没有被充分的临床验证。二：另外该模型也不适合中国临床应用（如RVU）2.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.Padua评估量表组成及评分VTE风险分度Padua评分不采取预防措施VTE发生率低度危险＜4分0.3%高度危险≥4分11%《2012ACCP非外科VTE预防指南》2012ACCP9指南

对Padua评估量表的评价尽管该模型存在不足之处（样本量小，验证不是最充分），但它仍是目前最好的可以用来评估住院患者VTE风险的模型7.SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S一项前瞻性队列研究，纳入1180例内科患者，根据Padua评估量表预定义VTE高危或低危。随访90天，统计患者症状性VTE发生率，经临床验证显示有很好的预估价值门诊Khorana评估量表患者特征分值癌症发生的位置：非常高风险的癌症类型：胃，胰腺，脑，2高风险的癌症类型：肺，淋巴，消化道，膀胱，睾丸，肾1化疗前的血小板计数

≥350,000/uL1血红蛋白水平＜10g/dL,或在使用红细胞生长因子1化疗前白细胞计数＞11,000/uL1BMI≥35kg/m21高风险：≥3分中等风险：1~2分低风险：0分2013ASCO推荐的修改的Khorana评估量表用于化疗相关的门诊患者VTE风险如何进行VTE风险评估？对于外科住院患者：建议使用Caprini评估量表评估VTE风险；对于内科住院患者：使用Padua评估量表评估VTE风险；Caprini评估量表也可以用内科VTE风险，但Padua评估量表用于内科更为简单对于门诊患者：Khorana评估量表DVT的临床表现

患肢肿胀、疼痛、压痛、浅静脉曲张。Homans征和Neuhof征呈阳性。严重的下肢深静脉血栓，患者可出现股白肿甚至股青肿。

肺栓塞(PE)的临床表现

不明原因呼吸急促胸痛心动过速情绪不安晕厥氧饱和度下降下肢深静脉血栓DVT的诊断D-二聚体测定彩色多普勒超声检查螺旋CT静脉成像

核磁共振静脉成像

静脉造影。DVT的治疗进展早期治疗抗凝是DVT的基本治疗，但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。溶栓溶栓药物：尿激酶最常用，对急性期血栓起效快，效果好，过敏反应少。溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。手术取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。介入治疗：包括腔静脉滤器植入、经静脉顺流或逆流溶栓、经动脉留管顺流溶栓、血栓消融术、球囊扩张和支架植入等。DVT的治疗进展

长期治疗抗凝治疗其他治疗物理治疗：包括加压弹力袜或间歇性气压治疗，两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深静脉血栓形成和复发的重要措施。中医辅助治疗：冰硝散外敷患、中药熏洗疗法DVT的临床分期：

急性期：急性期指发病后14d以内；

亚急性期：指发病15~30d；

慢性期：发病30d以后。本指南中所指的早期，包

括急性期和亚急性期。DVT的干预护理早期症状的观察和干预常规对血栓相关危险因素进行评估，及时给予预防性护理干预。加强DVT早期症状的观察测量双下肢周径，帮助临床早期诊断。对高危患者进行适当的干预措施

穿高弹力袜或IPC、足底静脉泵抬高患肢，以促进血液回流，

减少卧床时间、进行适当下肢运动减少下肢创伤性操作DVT的干预护理DVT的干预护理健康教育疾病知识指导

预防措施指导强化出院后护理干预DVT的干预护理一般护理：

环境舒适、温度适宜（２５℃左右）。

饮食：低盐、低脂、高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化食物，禁食辛辣、高胆固醇食物，以防血脂增高而增加血液粘稠度。多饮水，每日饮水量2000~3000ml，以稀释血液，降低血液粘稠度。预防便秘，保持大便通畅，以免腹压增高影响下肢静脉回流。

禁烟：尼古丁会起血管痉挛加重血栓形成。DVT的干预护理输液通路的管理:严格禁止在患肢输液有计划地使用静脉

尽量使用静脉留置针或采用深静脉置管

尽量避免加压输液DVT的干预护理患肢护理（对已发生DVT的患者）：绝对卧床

严密观察其双下肢的情况，并记录在案。

切勿随意搬动患肢或大幅度运动患肢加强患肢的保暖工作，但禁止热敷或按摩。如果患肢肿胀情况有所好转，可以帮助指导患肢在床上有计划地进行适当的双下肢主动运动，以