中医内科学-第四章-肺系病证-第四节-喘证

肺系病证第四节

喘证喘证——概述1.概念：以呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主症的疾病。轻者——呼吸困难，不能平卧；重者——稍动则咳喘不已，甚则张口抬肩鼻翼煽动。严重者——喘促不解，烦躁不安，面青唇紫，四肢冰冷，汗出如珠，脉浮大无根

喘脱。西医病名——肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、心源性哮喘等。喘证——概述2.文献摘要：(1)《内经》：最早记载喘证名称、症状、病因病机。(2)《金匮要略》：“上气”专篇，涉及喘证、哮病、肺胀等多种病证。(3)金·刘完素：喘因于火热。(4)元·朱丹溪：七情、饮食、体虚等皆可为喘证病因。(5)明·张景岳《景岳全书》：将喘证分虚、实两类，明确了辨证纲领。(6)清·叶天士《临证指南医案》：“在肺为实，在肾为虚”(7)清·林佩琴《类证治裁》：“由外感者治肺，由内伤者治肾。”喘证——病因病机1.病因2.病机外邪侵袭饮食不当情志所伤劳欲久病肺失宣降脾生痰浊肝气犯肺肾精亏虚喘

证肺气上逆，宣降失职肾失摄纳，气无所主基本病机肺为气之主，肾为气之根病位在肺、肾，与肝、脾相关，甚则及心喘证——治则治法1.实喘——治肺——祛邪利气2.虚喘——培补摄纳——补肺、健脾、补肾喘证——证治分类

喘证实喘：虚喘：风寒寒热痰热气郁肺虚肾虚喘脱——风寒壅肺——表寒肺热——痰热郁肺——肺气郁痹痰浊——痰浊阻肺喘证——证治分类1．实喘——(1）风寒壅肺临床表现：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多色白清稀，常伴恶寒无汗，头痛鼻塞，或有发热，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。证机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。治法：宣肺散寒。代表方：麻黄汤合华盖散加减。前方宣肺平喘，散寒解表，解表散寒力强，后方宣肺化痰，降气化痰功著。华盖散：麻黄、杏仁、桑白皮、紫苏子、陈皮、赤茯苓、炙甘草。麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施，发汗解表宣肺气，伤寒表实无汗宜。喘证——证治分类1．实喘——(1）风寒壅肺常用药：麻黄、紫苏温肺散寒；半夏、橘红、杏仁、紫菀、白前化痰利气。辨证加减：若表证明显，寒热无汗，头身疼痛者，加桂枝配麻黄；寒痰较重，痰白清稀，量多起沫者，加细辛、生姜；咳喘重，胸满气逆者，加射干、前胡、厚朴、苏子宣肺降气化痰。喘证——证治分类1．实喘(2）表寒肺热临床表现：喘逆上气，息粗鼻扇，胸胀或痛，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑。证机概要：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘汤。仲景麻杏甘石汤，辛凉疏表平喘方，外感风邪邪热壅，有汗无汗皆可尝。喘证——证治分类1．实喘(2）表寒肺热常用药：麻黄宣肺解表；黄芩、桑白皮、石膏清泄里热；苏子、杏仁、半夏、款冬花降气化痰。辨证加减：若表寒重者，加桂枝；痰热重，痰黄黏稠量多者，加瓜萎、贝母；痰鸣息涌者，加萃荫子、射干泻肺化痰；津伤渴甚者，加天花粉、沙参、麦冬、芦根。喘证——证治分类1．实喘(3）痰热郁肺临床表现：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或为血痰，伴胸中烦闷，身热有汗，口渴而真冷饮，面赤咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。治法：清热化痰，宣肺平喘。代表方：桑白皮汤。桑白皮汤：桑白皮、黄芩、黄连、栀子、半夏、贝母、杏仁、苏子。喘证——证治分类1．实喘(3）痰热郁肺常用药：桑白皮、黄芩清泄肺热；知母、贝母、射干、瓜萎皮、前胡、地龙清化痰热定喘。辨证加减：若身热重者，加石膏辛寒清气；喘甚痰多，黏稠色黄者，加萃荫子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁清热泻肺，化痰泄浊；腑气不通，便秘者，加瓜萎仁、大黄或风化硝。喘证——证治分类1．实喘——(4）痰浊阻肺临床表现：喘咳痰鸣，胸中满闷，甚则胸盈仰息，痰多黏腻色白，咳吐不利，呕恶纳呆，口黏不渴，舌质淡，苔白腻，脉滑或濡。证机概要：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。前方燥湿化痰，理气和中，后方降气化痰。三子养亲芥菔苏，随证易君包煎服，温肺化痰降气食，痰壅气逆食滞除。二陈半夏橘红好，姜苓乌梅炙甘草，燥湿化痰理气中，湿痰为患用之效。喘证——证治分类1．实喘——(4）痰浊阻肺常用药：半夏、陈皮、茯苓化痰；苏子、白芥子、莱煎子化痰下气平喘；杏仁、紫菀、旋覆花肃肺化痰降逆。辨证加减：若痰湿较重，舌苔厚腻者，加苍术、厚朴燥湿理气，以助化痰定喘；脾虚，纳少，神疲，便搪者，加党参、白术健脾益气；痰从寒化，色白清稀，畏寒者，加干姜、细辛温化寒痰。喘证——证治分类1．实喘(5）肺气郁痹临床表现：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋，胸胁闷痛，咽中如窒，喉中痰鸣不著，平素多忧思抑郁，或失眠心悸，或心烦易怒，面红目赤，舌质红，苔薄白或黄，脉弦。证机概要：肝气郁结，气逆犯肺，肺失宣降。治法：开郁降气平喘。代表方：五磨饮子。五磨饮子：枳实、槟榔、木香、沉香、乌药。喘证——证治分类1．实喘(5）肺气郁痹常用药：沉香、木香、川朴花、枳壳行气解郁；苏子、金沸草、代赭石、杏仁降逆平喘。辨证加减：若肝郁气滞较著者，加柴胡、郁金、青皮；心悸，失眠者，加百合、合欢皮、酸枣仁、远志了心安神；气滞腹胀，大便秘结者，加大黄即六磨汤，以降气通腑。喘证——证治分类2．虚喘(1）肺气虚耗临床表现：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或咳呛，痰少质黏，烦热口干，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红，或舌红少苔，脉软弱或细数。证机概要：肺气亏虚，气失所主，或肺阴亦虚，虚火上炎。治法：补肺益气。代表方：生脉散合补肺汤加减。前方益气养阴，后方重在补肺益肾。补肺汤：人参、黄芪、熟地黄、五味子、紫菀、桑白皮。喘证——证治分类2．虚喘(1）肺气虚耗常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、炙甘草补益肺气；麦冬、五味子补肺养阴。辨证加减：若咳逆，咳痰稀薄者，加紫菀、款冬花、苏子、钟乳石等温肺止咳定喘；阴虚者，加沙参、玉竹、百合、诃子滋养肺阴；咳痰稠黏，加川贝母、百部、桑白皮化痰肃肺；肾虚，喘促不已，动则尤甚，加山萸肉、胡桃肉、蛤蛤等补肾纳气；肺脾两虚，中气下陷者，合补中益气汤加减治疗。喘证——证治分类2．虚喘——(2）肾虚不纳临床表现：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跆肿，汗出肢冷，面青唇紫，或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌质淡，苔白或黑润，或舌红少津，脉沉弱或细数。证机概要：肺肾俱虚，肾不纳气。治法：补肾纳气。代表方：金匮肾气丸合人参蛤蚧散加减。前方温补肾阳，偏于温阳，后方补气纳肾，长于益气。人参蛤蚧散：人参、蛤蚧、杏仁、贝母、桑白皮、茯苓、知母、炙甘草。金匮肾气阳虚宜，补肾助阳化肾气，地黄附桂山药萸，茯苓泽泻丹皮蜜。喘证——证治分类2．虚喘——(2）肾虚不纳常用药：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车温肾纳气；熟地黄、当归滋阴助阳。辨证加减：若脐下筑动，气从少腹上冲胸咽，为肾失潜纳，加紫石英、磁石、沉香；喘剧气怯，稍动喘甚者，加人参、五味子、蛤蛤益气纳肾；肾阴虚者，不宜辛燥，用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气，药用生地黄、天冬、麦冬、龟甲胶、当归养阴，五味子、诃子敛肺纳气。本证一般以阳气虚者为多见，若阴阳两虚者，应分清主次治之。若喘息渐平，善后调理可常服紫河车、胡桃肉以补肾纳气。喘证——证治分类2．虚喘(3）正虚喘脱临床表现：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心悸烦躁，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠，脉浮大无根，或脉微欲绝。证机概要：肺气欲绝，心肾阳衰，气失所主。治法：扶阳固脱，镇摄肾气。代表方：参附汤送服黑锡丹。前方扶阳固脱，后方镇摄肾气。参附汤：人参、炮附子、生姜。黑锡丹：黑锡、生硫磺、葫芦巴、阳起石、小茴香、肉豆蔻、补骨脂、沉香、附子、肉桂、木香、川楝子。喘证——证治分类2．虚喘(3）正虚喘脱常用药：人参、黄芪、炙甘草补益肺气；山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蛤（粉）摄纳肾气；龙骨、牡蛎敛汗固脱。辨证加减：若阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细者，加附子、干姜以温阳固脱：阴虚甚，气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数者，加麦冬、玉竹，人参改用西洋参；神昧不清者，加丹参、远志、菖蒲安神祛痰开窍；浮肿者，加茯苓、炙蟾皮、万年青根强心利水。附：证型鉴别证型喘息表现鉴别点风寒壅肺喘息咳逆痰白清稀

恶寒头痛

苔薄白

脉浮紧表寒肺热喘逆上气吐痰稠黏

形寒身痛

身热口渴

痰热郁肺喘咳气涌痰黏色黄

或为血痰

渴喜冷