PICU镇静镇痛药物的选择福州陈国兵讲课文档

PICU镇静镇痛药物的选择福州陈国兵第一页，共68页。重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的痛苦,不让这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。

---《ICU病人镇痛镇静治疗指南》第二页，共68页。2024/11/52使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.....，使用镇静药物保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。

---《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》第三页，共68页。2024/11/53镇静和镇痛是ICU治疗的基础镇痛抗焦虑，镇静催眠，遗忘呼吸循环支持抗感染，其它第四页，共68页。2024/11/54指证：疼痛第五页，共68页。2024/11/55焦虑第六页，共68页。2024/11/56躁动第七页，共68页。2024/11/57谵妄第八页，共68页。2024/11/58第九页，共68页。2024/11/59PICU常用的镇静镇痛药物第十页，共68页。2024/11/510PICU常用的镇痛药物分类药物名称阿片类镇痛药吗啡芬太尼舒芬太尼非阿片类镇痛药氯胺酮非甾体类抗炎药(NSAIDs)对乙酰氨基酚、布洛芬第十一页，共68页。2024/11/511阿片类镇痛药芬太尼、吗啡、度冷丁应用最多；通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用；阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导；作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药第十二页，共68页。2024/11/512经典阿片受体分类及其主要作用

受体K受体

受体镇痛呼吸抑制镇痛呼吸抑制镇痛呼吸抑制欣快作用便秘焦虑镇静10mg吗啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼相当于10mg吗啡肌注的等效剂量第十三页，共68页。2024/11/513芬太尼镇痛效价为吗啡的100－180倍，度冷丁的550－1000倍；芬太尼起效太快；可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别是在有肺动脉高压(降低肺动脉张力)术后病儿和需频繁吸痰的患儿；对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者；引起组胺释放的作用比吗啡小；可被纳络酮拮抗；第十四页，共68页。2024/11/514儿童新生儿芬太尼(Fentanyl）Onset:1-8minPeak:minT1/2:0.3-4h0.5-1hr间断使用:1-2

g/kg次,IM/IV,q30-60minPrn持续IV:1-4

g/kg/hr插管:5-10

g/kg/次，IV间断使用:0.5-3

g/kg/次，IV持续IV:0.5-2

g/kg/hr第十五页，共68页。2024/11/515共识推荐芬太尼首剂负荷量:1-2

g/kg/次IV持续IV:1-4

g/kg/hr第十六页，共68页。2024/11/516吗啡吗啡仍是目前ICU中较常用的阿片类镇痛药；持续镇痛较常用，尤其术后患者；无镇静抗焦虑作用；在ICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达100

g/kg/次。心血管反应很少见；可引起血管扩张和组胺释放第十七页，共68页。2024/11/517儿童

新生儿吗啡(Morphone)纳洛酮(Naloxone)Onset:1-10minPeak:30min3-4hrT1/2:3-4hOnset:2minPeak:minT1/2:0.3-4h首剂负荷量:20-50

g/kg/次IV，q15min最大剂量:10mg/次持续IV:10-30

g/kg/hr(<3月)10-60

g/kg/hr(>3月)完全纳洛酮化<20kg:0.1mg/kgiv推注，>20kg:2mgiv推注部分纳洛酮化0.005-0.01mgiv首剂负荷量:100

g/kg/次IV，60min持续IV:10

g/kg/hr(<27周)15

g/kg/hr(<28-31周)20

g/kg/hr(>32周)20

g/kg/hr(足月儿)手术后:30-50

g/kg/hr插管:100

g/kg/次完全纳洛酮化<20kg:0.1mg/kgiv推注，>20kg:2mgiv推注部分纳洛酮化0.005-0.01mgiv

第十八页，共68页。2024/11/518共识推荐吗啡(Morphone)首剂负荷量：100

g/kg/次IV持续IV:10-40

g/kg/hr第十九页，共68页。2024/11/519度冷丁镇痛作用只有吗啡的1/10WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不易用作儿童疼痛的治疗第二十页，共68页。2024/11/520非阿片类镇痛药氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药，氯胺酮既可镇痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药前应加用阿托品0.02mg／kg以减少气道分泌物。第二十一页，共68页。2024/11/521阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2h4-6hrT1/2:1-3.5h10-15mg/kgq4h对乙酰氨基酚AcetaminophenOnset:10-30minPeak:0.5-2h4-6hrT1/2:1-4h10-15mg/kgq4h布洛芬,芬必得(Ibuprofen)Onset:30minT1/2:6h10mg/kgq6-8h萘普生(Naproxen)Peak:2-4h

T1/2:13h7mg非甾体类镇痛药(NSAID)第二十二页，共68页。2024/11/522NSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物的需求非甾体类抗炎药不会抑制呼吸，也不会产生长期依赖止痛效果相对弱，有一个封顶效应。长期使用的副作用：消化道出血，抗血小板，肾毒性第二十三页，共68页。2024/11/523对于大部分病儿，虽然止痛必不可少，但发现抗焦虑和镇静更为效，使用中等剂量的阿片类药物（吗啡）加镇静药物（咪达唑仑）是最常用的方法最佳搭配，让病儿忘却痛苦第二十四页，共68页。2024/11/524镇痛静脉优先镇静必不可少第二十五页，共68页。2024/11/525PICU常用镇静药物PICU常用的镇静药物分类药物名称苯二氮卓类咪达唑仑、安定巴比妥类药物苯巴比妥（鲁米那）非巴比妥类药物水合氯醛alpha—受体激动剂右美托咪定麻醉剂丙泊酚第二十六页，共68页。2024/11/526常用镇静剂药理:

镇静和催眠

顺应性遗忘

抗惊厥

治疗癫痫第二十七页，共68页。2024/11/527理想镇静药物的特性起效快—剂量-效应可预测清除快—半衰期短、无蓄积，停药后能迅速恢复对呼吸循环抑制最小代谢方式不依赖肝肾功能抗焦虑与遗忘作用可预则价格低廉重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166第二十八页，共68页。2024/11/528药物产品特点特有副作用等效剂量的日治疗费用临床应用咪达唑仑

顺行性遗忘更强，循环更稳定，安全性高无低北美临床多使用，并已取代了安定，更适用于儿科患者丙泊酚苏醒快、起效快PRIS；高脂血症；注射痛高药典不推荐在小儿使用安定半衰期长，易蓄积，易致静脉炎静脉炎低一般用于单次镇静右美托咪定同时具有镇静镇痛作用，无呼吸抑制降低心率高FDA尚未批准用于儿童阮静；医学综述2008；14（12）1898－1900

重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书PICU常用静脉镇静药比较第二十九页，共68页。2024/11/529儿童新生儿安定(Diazepam)Onset:1minPeak:15min5-60minT1/2:12-36h镇静和肌肉松弛:0.04-0.2mg/kg/次,IM/IV,q4hr,最大0.6mg/kg/次，q8hr抗惊撅：0.1-0.2mg/kg/次,IV,q5-10min重复,最大1mg/kg/次咪达唑仑(Midazolam)Onset:3-5minPeak:30min5-10hT1/2:2-8hOR:0.5-1mg/kg/次,最大剂量20mg/次,操作前20-45min用IV:0.1mg/kg/次,超过5min后可重复，最大剂量8mg/次持续IV:1-6

g/Kg/min,如和麻醉药合用应减量25%.不与鸦片药合用时负荷量:200

g/Kg/30-60min维持量:30-70

g/Kg/hr(早产儿减量)与鸦片药合用时负荷量:无维持量:50

g/Kg/hr第三十页，共68页。2024/11/530安定使用注意事项肌注：不推荐肌肉注射，因吸收不稳定直肠：不推荐直肠用药，因吸收不稳定口服：0.1-0.3mg/kg存在个体差别，特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病安定第三十一页，共68页。2024/11/531静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/次)，一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制的副作用，只要适应证选择得当，地西泮使用相当安全，但地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大

的关系，而与最大剂量关系较小，我们主张

普通病房输注速度0.5mg/min，

PICU输注速度1mg/min。第三十二页，共68页。2024/11/532禁忌症对本类药高敏感者开角型青光眼闭角型青光眼拮抗剂：氟马西平：每隔1-2分钟可给药10ug/kg,每次用药注射时间>15秒,总剂量最大不超过1mg,用药后至少观察2小时,防止再镇静的出现第三十三页，共68页。2024/11/533咪唑安定水溶性,短效,排泄快,无蓄积作用,安全限宽刺激性小,能与多种药物配伍1－2分钟起效，持续20－30分钟，是持续静脉注射的理想药物危重病人半衰期延长，新生儿达10－12小时药物代谢的个体差异较大使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生。第三十四页，共68页。2024/11/534常用镇静药物的比较药物咪唑安定丙泊酚安定产品特点

顺行性遗忘最好，性价比高，循环更稳定苏醒快、起效快，蓄积少半衰期长，容易蓄积，易造成静脉炎特有副作用无PRIS；高脂血症；注射痛静脉炎起效时间2~5min30~40s2~5min半衰期分布半衰期25~30min清除半衰期1.5~2.5h分布半衰期2~4min；清除半衰期30~60min20-120h代谢途径主要通过肝肾代谢，60%～70%由肾脏排出体外，老年人和肝肾功能不良者应减量药物清除的代谢过程主要在肝脏，88%的药物以代谢产物的形式通过尿排泄主要在肝脏代谢，代谢产物有不同程度的药理活性且半衰期明显延长，还有肠肝循环，长期用药有蓄积重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书第三十五页，共68页。2024/11/535药物咪唑安定丙泊酚安定临床应用适用于所有人群的短期和中长期镇静主要用于短期镇静，不用于16岁以下儿童的镇静一般用于单次镇静负荷剂量0.03-0.3mg/kg1-3mg/kg0.02-0.1mg/kg维持剂量0.04-0.2mg/kg/h0.5-4mg/kg/h——重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书常用镇静药物的比较第三十六页，共68页。2024/11/536理想镇静药物的特点咪唑安定丙泊酚安定起效快√√√清除快常规使用蓄积少√长期使用易蓄积对呼吸循环抑制最小√易致低血压、对血压、心率影响大对呼吸抑制作用强代谢方式不依赖肝肾功能肝肾代谢肝脏代谢肝脏代谢,还有肠肝循环抗焦虑与遗忘作用可预则√无无价格低廉√价格昂贵√重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书常用镇静药物的比较第三十七页，共68页。2024/11/537成人和儿童共识镇静药物比较药物咪唑安定安定负荷剂量（儿童）0.1-0.3mg/kg0.1-0.3mg/kg维持剂量（儿童）1-5

g/kg/min——负荷剂量（成人）0.03-0.3mg/kg0.02-0.1mg/kg维持剂量（成人）0.04-0.2mg/kg/h0.6-3.3

g/kg/min——中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166中华儿科杂志.2014,52(3):189-193第三十八页，共68页。2024/11/538IntensiveCareMed,1996;17(2):1204-1213.(n=103)充分的镇静作用P=0.01P=0.01第三十九页，共68页。2024/11/539顺行性遗忘，更多的人文关怀IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263P<0.001第四十页，共68页。2024/11/540心血管稳定性，更多安全关怀国外医学护理学分册2003年第22卷第11期LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2P＜0.01第四十一页，共68页。2024/11/541镇静药物的选择

——指南推荐对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑；在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑；对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静；短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚；咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人的快速镇静；德国指南

中国指南美国指南200220062010重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166MartinJ,etal.GerMedSci.2010.第四十二页，共68页。2024/11/542水合氯醛比较安全有效，常用，无止痛作用不干扰睡眠状态和睡眠周期最常用于非创伤性操作和术前镇静大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日1-2次常规给药。单一剂量毒性，主要用于＜2-3岁的婴幼儿第四十三页，共68页。2024/11/543苯巴比妥(鲁米那)镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意识恢复快对呼吸循环抑制作用明显作为单纯的镇静催眠药已少用多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗惊厥持续状态和颅高压首剂：5-10mg/kg/dose维持:5mg/kg/天，Q12h第四十四页，共68页。2024/11/544异丙芬不溶于水，为一种注射乳剂同时需要镇静和麻醉时可选用作用与剂量有关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静蓄积少，清除率高，代谢产物无活性用药后30秒起效，持续5-10分钟，由于再分布，病人苏醒快作用可通过注射速度调节需要深度镇静，快速清醒时，可选用第四十五页，共68页。2024/11/545准许用于3岁以上儿童的全麻有用异丙芬后可发生神经系统并发症，包括锥体外系反应、肌阵孪和惊厥大发作，长时间应用可能引起代谢性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡的的病例报道异丙芬无镇痛作用，具有静脉刺激作用，可与利多卡因1mg/kg或阿片类合用以减轻疼痛、或选用较粗大的静脉第四十六页，共68页。2024/11/546可引起脂肪代谢紊乱具有呼吸、循环抑制作用可引起低血压、心动过缓，与推注过快有关增加唾液与支气管的分泌易被细菌污染，余药6小时后应抛弃第四十七页，共68页。2024/11/547儿童异丙芬(propofolOnset::40’’ivT1/2:1-8h全麻维持:9mg-15mg/kg/h镇静(成人):0.3-4mg/kg/h丙泊酚(异丙酚，普鲁泊福disoprofol)为短效镇静催眠药，无镇痛作用。本品在成人ICU中的应用广泛。然而丙泊酚用于年龄较小的危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿使用本品第四十八页，共68页。2024/11/5482013年7月9日FDA批准的propofol说明书中

警告丙泊酚不建议用于PICU镇静FDA：propofolproductinformationleaflet第四十九页，共68页。2024/11/549丙泊酚治疗致儿童28天死亡率升高丙泊酚治疗的儿童患者28天死亡率以浓度依赖性增加趋势有显著差异。接受标准镇静剂有4％的死亡率，那些1％propofol治疗有8％的死亡率，而那些用2％的丙泊酚治疗有11％的死亡率。Pediatrics.2003;112;1002第五十页，共68页。2024/11/550阿片类药物+咪达唑仑是最常用方法最佳搭配，让病儿忘却痛苦第五十一页，共68页。2024/11/551镇痛镇静药物美国使用情况PediatrCritCareMed2002Vol.3,No.22002年，调查了145家儿童医院PICU，发现最常用的镇痛镇静药物是——苯二氮卓和阿片类药物第五十二页，共68页。2024/11/5522005年一项在澳大利亚和新西兰开展的PICU调研，持续机通3036名患儿用镇静药物结果：镇静药物首选：咪唑比例为62.5%（75%咪唑联合阿片类药物+12.5%咪唑单独使用）镇痛镇静药物澳洲使用情况AustCritCare.

2005Nov;18(4):152-157.第五十三页，共68页。2024/11/553镇痛镇静药物意大利使用情况2010年意大利19家PICU调查镇静镇痛方案中使用的药物类型：首选用药依次为：苯二氮卓类联合阿片类(86%)、苯二氮卓类单药(7%)、苯二氮卓类联合丙泊酚(7%)。次选用药依次为：苯二氮卓类联合阿片类及其他药物(29%)、阿片类联合其他药物(28%)。 ActaPaediatric.2010,99:758–762第五十四页，共68页。2024/11/554镇痛镇静药物西班牙使用情况2011年36个PICU中心的镇静镇痛药物调研：咪达唑仑是最广泛使用的镇静药；其次氯胺酮和丙泊酚。芬太尼是最广泛使用的镇痛药，其次对乙酰氨基酚和安乃近。机通患者最常使用咪达唑仑和芬太尼的联合用药，持续输注。AnPediatr(Barc).2011;74(6):396-404.第五十五页，共68页。2024/11/555M/F组镇静并发症显著较低镇静并发症中，气道并发症M/F组显著低于M/K组，P=0.03PediatricAnesthesia.2007,17:358-363第五十六页，共68页。2024/11/556共识推荐：镇痛镇静药物应用原则根据患儿病情制定个体化治疗方案并明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因尽量将各种操作及检查集中在同一个时段进行尽可能避免