患者病历与信息归档规范

患者病历与信息归档规范第一章总则第一条为了确保医院病历和患者信息的安全性、可靠性和便捷性管理，依据《医疗法》等有关法律法规，订立本规范。第二条本规范适用于医院内全部科室、诊所以及与医院合作的其他相关机构，适用于全部医务人员、护理人员和其他涉及患者病历与信息的工作人员。第三条医院病历和患者信息归档工作是医务人员的基本职责，各科室、诊所和相关机构要加强对医务人员的培训和管理，确保实施本规范。第四条医院应建立健全的病历与信息管理系统，采用先进的电子病历与信息归档技术，保证病历和信息的完整、准确及时、可追溯。第五条医院应定期进行病历与信息归档检查和评估，及时发现问题并采取相应的整改措施。第二章患者病历归档规范第六条医院病历部门负责患者病历的归档工作，确保患者的病历能够安全保管，并合理利用。第七条医务人员在填写患者病历时，应依照规定的格式和规范，确保病历内容详实、准确、完整，并签名确认。第八条医务人员在填写患者病历时，应使用黑色或蓝色的墨水笔书写，不得使用铅笔或红色墨水。第九条医务人员应及时将患者的病历交至病历部门进行归档，归档前应检查病历是否符合规范要求。第十条病历部门应依照医院订立的标准，对患者病历进行分类、编目和编号，确保归档的次序和有序性。第十一条病历部门应在患者出院或转科后的72小时内完成病历的增补和归档工作，并进行质量检查。第十二条病历部门应对已归档的病历进行保密，任何人不得擅自查阅、复制或泄露患者病历，如有需要，需经医务人员书面申请并经批准。第十三条医院应定期进行对病历归档情况的检查和评估，确保患者病历的安全性和可靠性。第十四条医院应订立病历保管期限和销毁规定，对于已超出保管期限的病历，应依照相关规定进行销毁，确保患者信息的安全。第三章患者信息归档规范第十五条医院信息科负责患者信息的归档工作，确保患者的信息能够安全保管，并合理利用。第十六条医务人员在进行信息录入时，应依照规定的格式和规范，确保信息内容详实、准确、完整，并进行及时更新。第十七条医务人员在进行信息录入时，应使用合法、有效并具备相应安全性的信息系统，不得使用非法或不合规的方式进行信息处理。第十八条医务人员应对患者信息进行保密，并使用信息系统中规定的权限进行访问和操作，不得向未授权的人员供应患者信息。第十九条信息科应依照医院订立的标准，对患者信息进行分类、归档和加密，确保信息的安全和可追溯性。第二十条信息科应及时备份患者信息数据，并定期进行数据的复原和紧急救援措施，确保信息的可靠性和连续性。第二十一条信息科应定期对患者信息归档情况进行检查和评估，确保患者信息的安全性和完整性。第二十二条医院应订立患者信息保管期限和销毁规定，对于已超出保管期限的信息，应依照相关规定进行销毁，确保患者信息的安全。第四章管理与培训第二十三条医院应设立病历与信息质量管理部门，负责监督和管理病历与信息归档工作，组织开展相关培训和学习，确保规范的实施。第二十四条医院应定期进行病历与信息归档工作的督查和评估，发现问题要及时整改，并建立相应的责任追究制度。第二十五条医院应加强对医务人员的培训和考核，提高医务人员的病历与信息归档水平与意识。第二十六条医院应建立健全的病历与信息归档制度和流程，供应相应的工具和设备，方便医务人员开展归档工作。第二十七条医院应加强对病历与信息归档工作的宣传，提高患者和医务人员的意识，保障患者权益和医疗质量。第二十八条医院应加强与相关机构的合作与沟通，推动信息共享与互通，提高医疗服务效率与水平。第五章法律责任第二十九条对未依照本规范要求进行病历与信息归档的，医院将依法进行相应处理，并可能面对法律责任。第三十条对于擅自查阅、复制或泄露患者病历和信息的，医院将依法进行相应处理，并可能面对法律责任。第三十一条医务人员个人应对患者病历和信息的保密负有义务，如违反保密规定