急性冠脉综合征肺栓塞主动脉夹层急诊快速诊疗指南课件

急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层急诊快速诊疗指南

ACS1ACS的诊治规范流程2ACS的诊断3风险评估4院内急诊处理5总结和展望2急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA),其中NSTEMI与UA合称非T段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)。ACS病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，2013年农村地区急性心肌梗死(AMI)病死率为66.62/10万，城市地区为51.45/10万。3目前，绝大多数ACS患者首诊于急诊科，为进一步缩短ACS患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ACS的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华电子音像出版社，参考《2015年欧洲心脏病学会(ESC)非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》和2015年中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南4中华急诊医学杂志2016年4月第25卷第4期ChinJEmergMed,April2016.Vol.25,No.4·397··标准与指南·急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会通信作者：于学忠，Email:yx@;张新超，Fmail:xinchaoz@163.com;朱华栋，Fmail:zhuhuadong1970@126.oomD01:10.3760/ema.j.issn.1671-0282.2016.04.002EmergencyrapiddiagnosisandtreatmentofguidelinesacutecoromarysyndromeFmergenyMalicalErundhgfChicseMalcalDoctarAsaciatan,CardiousculurEpidemiolgyBunchogfOhineeMslianlAsocatan,LabarataryMedaneBranchgfChinesedialAsoeialinCarespandingauthor:YuMuczhong,Email:y@medmailcam.cn;ZhangXinchao,Email:sinchaac@163.com;ZhuHudong.Email:zhuhanandang19700126.cam像出版社，参考《2015年欧洲心脏病学会(ESC)非ST段拾高型急性冠脉综合征管理指南》和2015年中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会《急性ST段拾高型心肌梗死诊断和治疗指南》等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。1ACS的诊治规范流程ACS患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及(或)目击者呼叫院前急教体系、或是胸痛患者首诊于急诊1o,hh急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段拾高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA),其中NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)。ACS的发病率在我国逐年增加，《中国心血管病报告2014》显示，全国有心肌梗死患者250万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，2013年农村地区急性心肌梗死(AMI)病死率为66.62/10万，城市地区为51.45/10万。目前，绝大多数ACS思者首诊于急诊科，为进一步缩短A05患者从首客医疗接触到给疗的时间，规范并及1.ACS的诊治规范流程

ACS患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及(或)目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触(FMC)后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗(图1)。6症状发作首次医疗接触(FMC)v1.评估生命体征，保持气道通畅，维持呼吸与循环稳定2.询问病史，体格检查3.10min内完成第一份心电图4.进行肌钙蛋白或CK-MB检查初诊(或拟诊)为ACS1.心电监护，吸氧，建立静脉通道，对症处理2.完善相关检查：心脏损伤与功能标记物、血生化、D-二聚体与凝血功能、肝肾功能等3.药物治疗；抗血小板、抗凝、抗缺血、他汀类药物等STEMINSTE-ACSPCI医院直接PCI(FMC至PCI时间<90min)不成功转PCI医院业补救性Pa非PCI医院是[评估风险，预计FMC至PCI时间<120mln,可转运至PC医院否中危*72h内介入治疗·参见表12成功3～24h内行冠状动脉造影和血运重建治疗低危*无创检查与评估极高危*2h内j介入治疗高危24h内介入治疗静脉溶栓(最好在到达医院30min内实施)图1ACS诊治流程

若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况，应立即行心肺复苏或血流动力学支持。常规处理包括心电监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标记物(BNP或NT-proBNP)、D-二聚体及凝血功能、肝肾功能等。82.ACS的诊断心肌肌钙蛋白I/T(cTnI/T)是用于AMI诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的cTnI/T称为高敏肌钙蛋白(hs-cTn)。推荐首选hs-cTn检测，如果结果未见增高(阴性),应间隔1-2h再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%,应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3-6h后重复检查在AMI早期cTn(hs-cTn)升高阶段，CK-MB对于判断再梗死有益。STEMI患者的心电图有特殊诊断价值。92.ACS的诊断①至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2-V3导联≥0.25mV(<40岁男性)、≥0.2mV(≥40岁男性)或≥0.15mV(女性),其他相邻胸导或肢体导联≥0.1mV伴或不伴病理性Q波、R波减低；②新出现的完全左束支传导阻滞；③超急性期T波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断，见表1、表2。注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急危重症。10建议结合患者病史、症状、生命体征和体检现、心电图和实金室检查，作出初始诊断并进最初短期的缺血L忙和出血L-性风险分层心电图建议患者就诊(或FMC)后10min内行标12导DE甚或18导取E心电图检查，并动态访记录，有务件者行-心电监护生物标记物●建议行高敏肌钙蛋白(hs-cTn)或肌钙蛋(cTn)检测作为诊断AMI的生物标记物，60min内获得结果；有务件者可行床旁快速测(POCI方法),在20min内获得结果如不检测cTn,肌几酸激酶同工(GK-MB)质量检测可作为替代●建议动态检测cTn(hs-cTn),直至明确临诊断，后视病情减少检测频率同时查验CK-MB、BNP或NT-proBNP等有于床诊违和评价病情推荐意见建议分类证及据另发行准视白在检床助表1AGS诊析方法推荐ACABIIII11影像学检查●建议行超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义●如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS,建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查[4-5●如果cTn(hs-cTn)和/或心电图结果正常，但仍怀疑ACS,建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查[6]IIⅡaACA12cTn>99h正常参考值上限(ULN)或CK-MB>99thULN,心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情STEMI况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常cTn>99thULN或CK-MB>99thULN,并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新NSTEMI发的ST段压低或T波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常cTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ST段压UA低或T波低平、倒置，少见ST段抬高(变异性心绞痛)ACS分类诊断标准表2ACS的诊断标准3风险评估(1)STEMI:风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新。高龄、女性、KillipIⅡ~IV级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压<100mmHg、心率>100次/min、糖尿病、肌酐增高、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI危险分层提供重要信息。143风险评估(2)NSTEMI:可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估(I,B)。①缺血风险：GRACE评分(表3)对入院和出院患者提供了较为准确的风险评估。

②出血风险：对于接受冠状动脉造影的ACS患者，CRUSADE评分(表4)的应用价值较高。15年龄得分心率得分收缩压得分肌酐(岁)(次/min)mmHg)(mg/d)得分得分危险因素得分分级<300<500<80580~0.391I0入院时心脏骤停3930~39850~69340~492570~89980~99100~119530.4~0.794430.8~1.197Ⅱ20心电图ST段改变28Ⅲ39心肌坏死标志物升高1450~594190~10915120~139341.2~1.5910N5960~6958110~14924140~159241.6~1.991370~7975150~19938160~199102.0~3.992180~8991≥20046≥2000≥428表3NSTE-ACS患者的GRACE评分评估Killp16危险因素积分危险因素积分基肌线血细胞容积(%)<31.031.0～33.934.0～36.937.0～39.9≥40.0酐清除率(ml/min)≤1516～3031～6061～9091～120>120收缩压(mmHg)≤9091～100101～120121～180181～200≥2019732039352817701085135性别男性女性糖尿病否是心率(次/min)≤7071～8081～9091～100101～110111～120≥121心力衰竭体征外周血管疾病或卒中否是08060136810110706表4CRUSADE出血风险评估否是

4院内急诊处理(1)抗血小板、抗凝、抗缺血等治疗，见表5-7。18建议所有无阿司匹林禁忌证的患者均立即服用阿司匹林负荷量300mg,继以100mg/d长期维持建议在阿司匹林基础上，联合应用一种P2Y12受体抑制剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌证P2Y12受体抑制剂建议首选替格瑞洛(180mg负荷量，以后90mg/次，2次/d),因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代谢酶的影响[13-15];不能使用替格瑞洛者，建议应用氯吡格雷(300～600mg负荷量，以后75mg/次，1次/d)对于有高胃肠出血风险的患者，建议在双联抗血小板治疗的基础上加用质子泵抑制剂[16]在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂[17]建议证据推荐意见级别

IIIIⅡb

分类表5ACS患者抗血小板治疗建议AABBB确诊为ACS时应用肠道外抗凝药，警惕并观察出血风险建议对于接受溶栓治疗的患者，至少接受48h抗凝治疗(最多8d或至血运重建)[18]建议静脉推注普通肝素(70～100U/kg),维持活化凝血时间(ACT)250～300s;或皮下注射低分子肝素(2次/d)建议对于NSTE-ACS患者，使用磺达肝癸钠(2.5mg,1次/d,皮下注射)[18-19],因其具有良好的药效和安全性表6ACS患者抗凝治疗建议

建议证据

分类级别

建议拟行PCI的患者，静脉推注比伐芦定0.75mg/kg,继而1.75mg/(kg·h)静脉滴注维持4ⅡaAh(合用或不合用替罗非班)[20]IIIIBABB推荐意见建议如无β-受体阻滞剂禁忌证的患者，在发病后24h内常规口服β-受体阻滞剂[21-231建议对于疑似或确诊变异性心绞痛患者，使用钙拮抗剂和硝酸酯类药物，避免使用β-受体阻滞剂建议舌下含服或静脉应用硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿建议患者收缩压<90mmHg或较基础血压降低>309%、严重心动过缓(<50次/min)或心动过速(>100次/min)、拟诊右心室梗死的STEMI患者不使用硝酸酯类药物建议所有无ACEI禁忌证的患者均可服用ACEI长期治疗建议不能而耐受ACEI者用ARB替代建议所有无他汀类药物禁忌证的患者人院后尽早开始他汀类药物治疗[24-261表7ACS患者的抗缺血和其他治疗建议不荐STEMI患者使用短效二氢比啶类钙拮抗剂。ⅢCIaIⅢIIIBBBCABA建议分类证据级别推荐意见(2)溶栓治疗

①STEMI患者的溶栓治疗，见表8-12。溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI-ACS患者的溶栓治疗：不推荐NSTE-ACS患者行静脉溶栓治疗22推荐意见建议分类证据级别对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，建议有条件时可在救护车上开始溶栓治疗[27-28]ⅡaA发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min,建议无禁忌证者宜溶栓治疗[29-33]发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2IA个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV,或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，建议溶栓治疗是合理的ⅡaC拟行直接PCI前不推荐溶栓治疗[34-35]ⅢAST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不建议溶栓治疗ⅢBSTEMI发病超过12h,症状已缓解或消失的患者不建议溶栓治疗ⅢC表8STEMI患者静脉溶栓治疗的推荐意见年龄≥75岁3个月前有缺血性卒中创伤(3周内)或持续>10min心肺复苏3周内接受过大手术4周内有内脏出血近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺妊娠不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变活动性消化性溃疡正在使用抗凝药物(INR越高，出血风险越大)既往脑出血史已知脑血管结构异常(如动静脉畸形)颅内恶性肿瘤3个月内缺血性卒中(不包括4～5h内急性缺血性卒中)可疑主动脉夹层活动性出血或出血性倾向(不包括月经来潮)3个月内严重头、面部创伤2个月内颅内或脊柱手术严重未控制的高血压(收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg),对紧急治疗无反应表9STEMI患者溶栓治疗的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证单次给药30～50mg,5～10s弹丸式静脉注射1000万U(18mg)缓慢静脉注射(2min以上),间隔30min同等剂量重复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药溶栓前先给普通肝素60U/kg(最大量4000U)静脉注射，溶栓结束后以12U/(kg-h)的速度静脉滴注维持至少48h,监测APTT,控制在对照值的1.5～2倍；其后，可改为低分子肝素皮下注射，1次/12h,连用3～5d对于症状发生6h以内的患者，采取90min加速给药法：先静脉推注15mg,继而30min内静脉滴注0.75mg/kg(最大剂量不超过50mg),其后60min内再给予0.5mg/kg(最大剂量不超过35mg)静脉滴注至3h滴完，最大剂量为100mg。体质量在65kg以下的患者，给药总剂量不超过1.5mg/kg。抗凝治疗参照瑞替普酶方案150万U溶于100mL.生理盐水，30min内静脉滴注20mg溶于10mL生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90mL生理盐水，30min内青静脉滴完替奈普酶瑞替普酶阿替普酶尿激酶每重组人尿原溶栓剂用法对于症状发先静脉推注生6～1210mg,h内的患者，余量每30min采取3h静脉滴给药法：注10mg,表10常用溶栓药物的种类与用法表11溶栓疗效的评估血管再通的间接判定指标●60~90min内心电图抬高的ST段至少回落50%●cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB峰值提前到14h内●2h内胸痛症状明显缓解●2~3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压建议所有患者溶栓后应尽早(24h内)送至PCI中心[29,36-37]IA建议溶栓成功3～24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建[29,36,38]IA溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时，建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建[39]IA建议对溶栓治疗失败患者行急诊补救性PCI[38,40]溶栓成功后，如果出现再发缺血、血流动力学不稳IA定、以及危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时，建议行急诊PCI[40]IA表12溶栓后PCI建议证据分类级别溶栓后PCI(3)PCI治疗①STEMI患者的PCI:见表13。28发病12h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出IA现左束支传导阻滞的患者伴严重急性心力衰竭或心源性休克时(不受发病IB时间限制)发病12～24h内具有临床和(或)心电图进行性IC缺血证据对因就诊延迟(发病后12～48h)并具有临床和(或)心电图缺血证据的患者行直接PCI表13STEMI患者PCI治疗[3,41]建议证据分类级别推荐意见ⅡaB②NSTE-ACS的PCI:准确危险分层，早期识别高危患者。对于极高危或高危患者，建议采取积极的早期介入策略(表14)。30极高危缺血患者，包括：①血流动力学不稳定或心源性休克；②危及生命的心律失常或心脏骤停；③心肌梗死机械性并发症；④急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑤再发ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段拾高。建议行紧急冠状动脉造影(<2h)工1C高危缺血患者，包括：①cTn动态改变；②ST段或T波动态演变(有或无症状);③GRACE评分>IA140分。建议早期介入策略(<24h)[42-43]中危缺血患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，估算肾小球滤过率(eGFR)<60mL/(min-1.73m²);③左心室功能下降(左心室射血分数<40%)或充血性心力衰竭；④早期心肌梗死后心IA绞痛：⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗：⑦GRACE评分>109但<140分；⑧无创检查时反复出现缺血症状。建议介入策略各(<72h)对无症状的低危患者，建议先行非侵入性检查(如无创负荷试验、心脏超声等),寻找缺血证据，I再决定是否采用介人策略表14NSTE-ACS侵入性评估和血运重建[2]推荐意见证级据别议类建分ASTEMI患者心源性休克的处理心源性休克可为STEMI的首发表现，也可发生在急性期的任何时段。必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能的变化、指导治疗及监测疗效。除STEMI一般处理措施外，静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。严重低血压时静脉滴注多巴胺的剂量为[5～15ug/(kg·min)],必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺[3～10ug/(kg·min。大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素2-8ug/min。STEMI患者心源性休克的急诊血运重建治疗建议见表16。32推荐意见建议分类证据级别急诊血运重建治疗(包括直接PCI或急诊CABG)可改善STEMI合并心源性休克患者的IB远期预后[50-51]不适宜血运重建治疗的患者可给予静脉溶栓治疗[52]IB血运重建治疗术前置入IABP有助于稳定血液动力学状态，但对远期的作用尚有争论[33]表16STEMI患者心源性休克的急诊血运重建治疗建议ⅡbB急性肺栓塞诊治中国专家共识34肺栓塞：是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE):是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。35概念深静脉血栓(deepvenousthrombosis,DVT):是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE):DVT和PTE统称为VTE,为同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现。36概念强易患因素(相对危险度OR大于10,S):重大创伤、外伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。中等易患因素(OR2-9,M):膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成弱易患因素(OR小于2,W):妊娠、卧床大于3天、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。37易患因素缺乏特异性临床症状和体征，容易漏诊症状：取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。完全无症状临床症状38胸痛：急性肺栓塞的常见症状。多为远段肺栓塞引起的胸膜刺激所致39%中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似心绞痛，多因右心室缺血所致15%呼吸困难：中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，小的外周型急性肺栓塞通常短暂且轻微。50%咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小时内发生，呈鲜红色，数日内发生呈暗红色，8%晕厥：不常见，有时是急性肺栓塞唯一首发症状6%临床症状39血气分析：无特异性。低氧、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度增大及呼吸性碱中毒。40%血氧饱和度正常。>DD2:阴性预测价值很高，阳性预测价值很低，主要在于排除肺栓塞，而对确诊无益。>心电图：无特异性。V1-4、IⅡ、Ⅲ、avF导联ST段压低和T波倒置；V1呈QR型，SIQIITIII,不完全或完全性右束支传导阻滞，窦性心动过速(占40%),房性心律失常尤其心房颤动也较多见。40辅助检查·超声心动图直接征象：肺动脉近段或右心腔血栓间接征象：右心负荷过重的表现，如右心室局部运动幅度下降、右心室和或右心房扩大、三尖瓣返流速度增快、室间隔左移、肺动脉干增宽等。辅助检查41胸片>CT肺动脉造影放射性核素肺通气灌注扫描磁共振肺动脉造影肺动脉造影>下肢深静脉检查遗传性易栓症相关检查辅助检查42对怀疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略1.临床可能性评估2.初始危险分层：主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞；如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。3.逐级选择检查手段明确诊断诊断43项目原始版(分)简化版(分)既往肺栓塞或DVT病史1.51心率≥100次/min1.51过去4周内有手术或制动史1.51咯血11肿瘤活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于肺栓塞31注：临床可能性根据各项得分总和推算；三分类法(简化版不推荐三分类法)中总分0～1分为低度可能，2～6分为中度可能，≥7为高度可能；二分类法中，对于原始版评分标准而言0~4分为可能性小、≥5分为可能，对于简化版评分标准而言0～1分为可能性小、≥2分为可能；DVT为深静脉血栓形成表1急性肺栓塞临床可能性评估的Wells评分标准44虚线箭头所示路径证据欠充分图1可疑高危急性肺栓塞患者的诊断流程图是否可耐受CT肺动脉造影或患者稳定否没有其他检查手段或患者不稳定行超声心动图检查是否存在右心室超负荷否急性肺栓塞特异性治疗直接再灌注寻找其他引起血液动力学不稳定的原因行CT肺动脉造影阳性阴性寻找其他引起血液动力学不稳定的原因伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞是否可立即行CT肺动脉造影是是是否45不治疗治疗不治疗或进一步检查治疗图2可疑非高危急性肺栓塞患者的诊断流程图CT肺动脉造影阴性阳性排除诊断确诊急性肺栓塞不伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞评估急性肺栓塞的可能性(临床判断或预测评分)D-二聚体检查阳性CT肺动脉造影阳性阴性阴性二临床概率为低、中或急性肺栓塞可能性小排除诊断确诊急性肺栓塞临床概率为高或急性肺栓塞可能性大46迅速准确的进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略采用肺栓塞严重指数(pulmonaryembolismseverityindex,PESI),或其简化版本(sPESl)。原始版PESI较繁琐，本共识建议采用简化版，即sPESI治疗47项目原始版本(分)简化版本(分)年龄以年龄为分数1(若年龄>80岁)男性10一肿瘤301慢性心力衰竭慢性肺部疾病10101脉搏≥110次/min201收缩压<100mmHg301呼吸频率>30次/min20

体温<36℃20精神状态改变60动脉血氧饱和度<90%201注：原始版本评分中，总分≤65分为I级，66～85分为Ⅱ级，86～105分为Ⅲ级，106～125分为IV级，>125分为V级；危险度分层：原始版本评分I~Ⅱ级或简化版本评分0分为低危，原始版本评分Ⅲ~IV级或简化版本评分≥1分为中危，原始版本评分V级为高危；简化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病评为1分；1mmHg=0.133kPa表3肺栓塞严重指数(PESI)及其简化版本(sPESI)的评分标准48进一步危险分层右心室形态与功能双阳性血肌钙蛋白单阳性或双阴性高危中高危中低危本共识推荐的非高危急性肺栓塞的诊断策略确诊评估临床风险PESI或sPESI中危低危PESI:肺栓塞严重指数，sPESI:简化版肺栓塞严重指数图3基于危险度分层的急性肺栓塞的治疗策略本共识推荐的高危急性肺栓塞的诊断策略确诊临床疑诊急性肺栓塞是否伴有休克或持续性低血压抗凝，监测，补救性再灌注治疗PESI分级Ⅲ~IV或sPESI≥1直接再灌注治疗住院，抗凝治疗PESI分级I~Ⅱ或sPESI=0早期出院家庭治疗是否主动脉夹层的诊断及治疗50高血压及动脉硬化基础上，动脉内膜撕裂、血液进入血管壁内形成血肿主动脉夹层51病因和病理生理学典型AD:病理改变：⑩中层囊性坏死⑩内膜撕裂"病理学特点：⑩内膜撕裂⑩真假“双腔”,存在交通⑩远段同时存在再破口·病因：仍不明确⑩高血压(>70%患者)⑩遗传因素：Marfan综合征0医源性以及外伤⑩主动脉瓣狭窄等52DeBakey分型I型：累及升主动脉、不同程度降主动脉和腹主动脉IⅡ型：仅累及升主动脉Ⅲ型：累及降主动脉和不同程度腹主动脉分型53Stanford分型——应用更广泛A型：累及升主动脉者，预后差，应尽早手术治疗。B型：仅累及降主动脉者，预后相对好于A型，但手术效果差，应积极进行介入治疗或采取保守治疗。54

急性期：<2周亚急性期：2~4周慢性期：〉4周分期55