恶性淋巴瘤诊治课件

恶性淋巴瘤诊治

淋巴瘤恶性淋巴瘤诊治一、概念：ML是一组起源于淋巴结和其他淋巴组织的恶性肿瘤，通常称为恶性淋巴瘤（malignantlymphoma,ML)与淋巴组织的免疫应答反应中增殖分化产生的各种免疫细胞有关分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma,HL)非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkinlymphoma,NHL)

恶性淋巴瘤诊治临床特点：慢性无痛性、进行性淋巴结肿大肝脾肿大晚期有发热、贫血、恶病质本质：是组织细胞和淋巴细胞的恶性增生性疾病恶性淋巴瘤诊治二、病因和发病机制：1、和病毒感染有关，特别是E-B、HTLV

疱疹型DNA病毒、C型逆转录病毒人类Burkitt淋巴瘤与EB病毒的感染有关人类周围型T细胞型淋巴瘤与人类T细胞淋巴瘤病毒（HTLV-1）感染相关2、宿主的免疫功能如：HIV、器官移植后、CD8功能障碍恶性淋巴瘤诊治3、环境因素电离辐射、临床上曾接受放射及化学治疗的病人4、其他常伴有染色体异常。硫唑嘌呤、苯妥因钠等药物与淋巴瘤发生有关

恶性淋巴瘤诊治三、发病率：居恶性肿瘤的第八位，约为2~3/10万，死亡率占11~13位年龄：40岁为高峰，其次是＞60岁性别：男＞女，1.5~3.5：1发病类型：国内以NHL多见，85%~90%，HL少见；国外HL占25%恶性淋巴瘤诊治四、病理1．淋巴结正常滤泡结构被大量异常的淋巴细胞或组织细胞所破坏2．被膜周围组织亦有大量异常淋巴细胞和组织细胞浸润3．被膜及被膜下窦也被破坏恶性淋巴瘤诊治五、组织学分型：1．霍奇金淋巴瘤（HL）：1832年由Hodgkin首先报道了7例原发于淋巴结伴脾脏肿大的肿瘤性疾病，1865年同一医院的Wilks又报道了11例，并正式命名为HD1898年Sternberg、1902年Reed先后描述了本病的病理学特征，特别是特异性的巨细胞，以后被称为（R－S）细胞目前按照淋巴细胞和组织细胞成份的不同，HL被分为4型恶性淋巴瘤诊治HL病理分型类型R－S细胞预后淋巴细胞为主型极少见，主要为中小淋巴细胞最好结节硬化型明显可见，各种细胞成分复杂较好混合细胞型较多见，纤维化伴局限性坏死较差淋巴细胞耗减型数量不等，主要为组织细胞浸润最差恶性淋巴瘤诊治恶性淋巴瘤诊治淋巴细胞为主型恶性淋巴瘤诊治结节硬化型恶性淋巴瘤诊治混合细胞型恶性淋巴瘤诊治淋巴细胞耗减型恶性淋巴瘤诊治2．非霍奇金淋巴瘤：（1）经典的方法是将NHL分为结节型和弥漫型（1966年Rappaport)类型结节型弥漫型预后淋巴细胞良好型√√较好淋巴细胞分化不良√√较好混合细胞型√√较好组织细胞型√√较差未分化细胞型√较差恶性淋巴瘤诊治（2）1982年国际工作组淋巴瘤分类标准：低度恶性A．小淋巴细胞型B．滤泡性小裂细胞型C．滤泡性小裂细胞与大裂细胞混合型中度恶性D．滤泡性大细胞型E．弥漫性小裂细胞型F．弥漫性小细胞与大细胞混合型G．弥漫性大细胞型高度恶性H．免疫母细胞型I．淋巴母细胞型J．小无裂细胞型其它毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、不能分型恶性淋巴瘤诊治（3）1985年（成都）工作分类（4）90年代欧美淋巴瘤修改分类

IWF分类+免疫学技术（5）2000年WHO淋巴瘤分类

恶性淋巴瘤诊治HL结节性淋巴细胞为主型典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型霍奇金淋巴瘤，1级和2级富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤混合细胞型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤WHO恶性淋巴瘤诊治NHL

B细胞肿瘤T细胞肿瘤前B细胞肿瘤前T细胞肿瘤前B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤.前T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤成熟B细胞肿瘤成熟T细胞和NK细胞肿瘤.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤.前淋巴细胞性白血病..前淋巴细胞性白血病.大颗粒淋巴细胞性白血病淋巴浆细胞性淋巴瘤.侵袭性NK细胞白血病..脾边缘区B细胞淋巴瘤(+/-绒毛状淋巴细胞).成人T细胞白血病/淋巴瘤(HTLV1+)毛细胞白血病.结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型.浆细胞肿瘤肠病型T细胞淋巴瘤浆细胞性骨髓瘤/浆细胞瘤.肝脾γδT细胞淋巴瘤WHO恶性淋巴瘤诊治结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT型)皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤结节内边缘区淋巴瘤(+/-单核样Ｂ细胞)NK母细胞性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤蕈样肉芽肿/赛塞里(Sézary)综合征套区细胞淋巴瘤原发皮肤CD30＋T细胞增生紊乱弥漫性大B细胞淋巴瘤原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤纵隔大B细胞淋巴瘤淋巴瘤样丘疹病血管内大B细胞淋巴瘤交界性病变原发性渗出性淋巴瘤血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤淋巴瘤样肉芽肿病外周T细胞淋巴瘤，非特殊型伯基特淋巴瘤间变性大细胞性淋巴瘤恶性淋巴瘤诊治2001年WHO淋巴瘤分类具有以下特点：1、独立疾病，每一个独立的淋巴瘤都有其独自的定义，具有独特的病理、免疫、遗传和临床特征。2、病理特点、免疫表型、遗传学特征、临床特点的综合3、包括NHL、HL和淋巴细胞性白血病。4、细胞起源:B细胞,T细胞和NK（自然杀伤）细胞。5、分化阶段：发生于前驱细胞的淋巴瘤和发生于成熟(周围)细胞的淋巴瘤。6、发病机制和相关因素恶性淋巴瘤诊治NHL各型的细胞来源骨髓B细胞T细胞前B细胞SLL边缘区/套区生发中心淋巴结MZLMCLFLDLBCL前T细胞胸腺结外组织外周T细胞淋巴瘤淋巴结ALCL生发中心SLL：小淋巴细胞淋巴瘤MZL：边缘区（MALT）淋巴瘤（后生发中心）MCL：套细胞淋巴瘤（前生发中心）FL：滤泡型淋巴瘤DLBCL：弥漫大B细胞淋巴瘤ALCL：间变性大细胞淋巴瘤恶性淋巴瘤诊治六、临床表现恶性淋巴瘤临床表现差异很大其首发部位可在淋巴结或结外组织，也可以是以全身表现为首发表现如：发热、盗汗等极易产生误诊，是临床上不易确诊的恶性疾病恶性淋巴瘤诊治1．慢性进行性无痛性淋巴结肿大：颈部或锁骨上淋巴结最常见，左＞右，少数为深部淋巴结肿大，肿大的淋巴结可活动，互相粘连融合成块，深部淋巴结肿大可产生压迫症状2．不规则发热：是误诊的主要原因之一，可为周期性；常伴有盗汗、衰竭等3．皮肤瘙痒：女性多见4．体检少数有肝脾肿大恶性淋巴瘤诊治七、实验室检查：1．HL：①血液：轻~中度贫血，少数白细胞升高，嗜酸粒细胞升高，晚期全血细胞减少②骨髓象：呈非特异性，有骨髓侵犯时可找到R－S细胞，骨髓活检可提高阳性率③其他：ESR增快，α2球蛋白、血钙升高，LDH升高恶性淋巴瘤诊治2．NHL：与HL相比，血象及骨髓象无特异性，只是更容易发生白血病骨髓象。可发生自身免疫性溶血性贫血恶性淋巴瘤诊治弥漫性恶性淋巴瘤

diffusemalignantlymphoma

腹股沟淋巴结肿大，切面呈鱼肉样外观。恶性淋巴瘤诊治HL恶性淋巴瘤诊治HL恶性淋巴瘤诊治BM-NHL恶性淋巴瘤诊治恶性淋巴瘤诊治恶性淋巴瘤诊治图注：1.Hodgkin氏细胞；2Reed-Sternberg氏细胞恶性淋巴瘤诊治恶性淋巴瘤诊治恶性淋巴瘤诊治恶性淋巴瘤诊治恶性淋巴瘤诊治滤泡型恶性淋巴瘤：

淋巴结正常结构被滤泡样增生的淋巴瘤细胞代替

恶性淋巴瘤诊治八、诊断及鉴别诊断1．诊断：凡是有进行性、无痛性淋巴结肿大及不规则发热者要考虑淋巴瘤而作相应的检查。确诊的主要依据是淋巴结及组织活检2．鉴别诊断：淋巴结结核、淋巴结炎、淋巴结病、淋巴结转移癌恶性淋巴瘤诊治3．淋巴瘤的分期分期病变范围Ⅰ累及1个淋巴结区（Ⅰ）或单一的结外器官或部位Ⅱ横隔同侧2个或更多的淋巴结区Ⅲ横隔两侧淋巴结均有累及，Ⅳ病变弥漫性或播散性累及一个或多个结外器官，伴或不伴有淋巴结的侵犯分组A组：无症状B组：有症状：发热、盗汗、消瘦恶性淋巴瘤诊治恶性淋巴瘤诊治两类淋巴瘤的比较

HLNHL病理学特点：疾病单元

单一疾病一组疾病瘤细胞R-S细胞各类各阶段淋巴细胞，组织细胞反应性成分较多少临床特点：首发表现常为淋巴结肿大常有结外病变发展速度较慢除低度恶性外，均较快恶性淋巴瘤诊治

HLNHL

扩展方式淋巴道向邻近淋巴道/血道向邻近或淋巴结扩散远处组织扩散侵犯范围常局限于淋巴结侵犯较广

B症状30%-----35%10%----15%全身衰弱少见多见受侵部位：

纵隔较多较少（除淋巴母外）恶性淋巴瘤诊治

HLNHL

结外病变较少，发生较晚较多，发生较早对治疗反应比较恒定差异大放疗后失败邻近区域再发远处播散预后较好视恶性程度而异恶性淋巴瘤诊治恶性淋巴瘤诊治恶性淋巴瘤诊治恶性淋巴瘤诊治九、治疗：根据组织学类型和临床分期选用不同的治疗方法：1．放射治疗：（有明显压迫症状者不首选）．适应症：HLⅠ、Ⅱ；NHLⅠA、ⅡA．方法：＊扩大淋巴结照射：照射被累及的淋巴结及附近可能被累及的淋巴结；＊全身淋巴结照射：照射全身所有的淋巴结。恶性淋巴瘤诊治淋巴瘤照射野示意图A斗篷野B锄形野C盆腔野B+C倒“Y”字野恶性淋巴瘤诊治2．化学治疗：．适应症：＊不适于放疗或者Ⅲ、Ⅳ淋巴瘤患者＊在紧急情况下需要解除压迫症状者＊放疗的辅助治疗．方案：＊HL：MOPP：M－氮芥；O－长春新碱；P－甲基苄肼；P－强的松。COPP、ABVD等＊NHL：CHOP：C－环磷酰胺；H－阿霉素；O－长春新碱；；P－强的松恶性淋巴瘤诊治3．造血干细胞移植是治疗恶性淋巴瘤特别是难治性、复发性淋巴瘤最理想的治疗方法，通常选择自体骨髓移植或自体外周血干细胞移植。必要时可行异基因造血干细胞移植或脐带血移植。初治患者治愈率可达80％，难治性患者＞20％4．免疫治疗抗CD20单抗（商品名美罗华）是第一个成功用于临床治疗的单抗商品恶性淋巴瘤诊治

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