消化道穿孔的CT检查应用分析

消化道穿孔的CT检查应用分析目的观察并分析23例消化道穿孔患者X线平片检查和CT扫描表现，评价CT检查在消化道穿孔诊断中的临床应用价值。方法分析2009年2月~2010年11月本院收治的23例经手术证实消化道穿孔患者术前腹部X线平片和CT扫描检查表现，并比较两种检查方法的诊断结果。结果本组病例中腹内游离气体检出率，X线平片为65.2%%，CT为86.9%，CT显示腹内游离气体呈新月状或小气泡状20例，消化道穿孔区周围蜂窝织炎或伴少量积液10例，肠梗阻3例，阑尾脓肿1例，消化道壁增厚14例，肿块2例，少量腹水5例。术前CT对消化道穿孔病因诊断符合率为75.0%。结论CT诊断消化道穿孔的准确性,包括穿孔部位和病因的诊断较X线平片有明显的优势。标签：消化道；穿孔；体层摄影术；X线计算机消化道穿孔是消化道溃疡、癌肿、炎症等疾病的严重并发症，在临床上尤以胃十二指溃疡穿孔最为常见。溃疡穿孔率占溃疡总数的15%左右［1］，早期诊断很重要，十二指肠穿孔在24h内手术，死亡率为5%，而延迟诊断和治疗，其死亡率增至65%［2］。遗憾的是早期临床症状轻微，难以明确诊断。CT普及前，消化道穿孔的传统诊断方法为腹部透视和摄取腹部立位X线平片，观察膈下有无游离气体，以此作为主要诊断依据，但是准确性有限。在引入CT检查消化道穿孔后诊断上有明显进步。本文回顾性分析本院23例经手术确诊的消化道穿孔患者的术前X线平片、CT检查表现，探讨CT扫描在消化道穿孔中的诊断作用和临床应用价值。1资料与方法1.1一般资料2009年2月~2010年11月本院共收治23例消化道穿孔患者，全部均经临床和手术病理证实为消化道穿孔，其中男16例，女7例，年龄16～69岁，平均42.5岁。1.2检查方法采用GEProspeedAICT扫描机进行腹部平扫加双期增强扫描，扫描前禁饮禁食，扫描范围从膈至耻骨联合上缘，均采用螺旋扫描，条件为电压120kV，200～250mAs，平扫及增强扫描层厚为10mm，层距为10mm，增强扫描应用高压注射器经肘前静脉注入碘海醇（含碘量300mg/ml）100ml，速率3ml/s，双期扫描时间分别为动脉期25～30s，静脉期60～90s。X线机为PhilipsDigitalDiagnost，摄片前均嘱患者站立3～5min，然后摄取腹部立位X线平片。同时对各种病因所致的消化道穿孔的X线平片表现和CT征象进行分析和总结。2结果多数患者以腹痛症状入院，13例以突发性剧烈腹痛为主，11例呈烧灼样剧痛，伴恶心、呕吐，无休克患者。腹部检查有腹肌紧张，6例呈板状腹。约半数以上病例自述有胃病史。所有病例均经手术及病理证实。原发病为消化性溃疡者16例，炎症2例，肿瘤2例，外伤3例。穿孔部位胃9例，十二指肠7例，小肠3例，结肠3例，阑尾1例。综合观察X线平片和CT扫描图像，23例病例中，腹部X线平片检出膈下游离气体15例，阳性率65.2%，原发病以胃十二指肠溃疡居首位共11例，外伤穿孔2例，炎症和肿瘤各1例。CT扫描发现腹壁下、腹腔内游离气体者20例，阳性率86.9%，3例阴性者为肿瘤、炎症和溃疡各1例。两种方法对腹腔内游离气体的检出率比较差异有统计学意义（P<0.05）。本组15例腹部立位X线平片见膈下新月形或细弧形游离气体影，8例阴性者当中有3例表现肠梗阻征。20例CT检查发现腹腔内新月形或小气泡状游离气体影，肝脾周和前腹壁下方区域内的游离气体影表现为新月状或细弧形，共16例，其中肝前间隙内游离气体13例，肝十二指肠韧带区3例，肝门区、阑尾周围、小网膜区多表现为间隙内的小气泡影，共4例。其他CT表现有消化道穿孔区周围蜂窝织炎或伴少量积液10例，肠梗阻3例，阑尾脓肿1例，消化道壁增厚14例，肿块2例，少量腹水5例。腹部X线平片对发现膈下游离气体只能间接提示消化道穿孔可能，并且对消化道穿孔的病因学诊断帮助不大。而CT检查对腹腔游离气体的发现率明显提高，还可发现腹腔积液、软组织肿块、脓肿、肠壁增厚等征象，可结合病史、体征做出对消化道穿孔的病因、穿孔部位做出正确判断。本组1例阑尾脓肿X线平片检查阴性，CT发现阑尾区囊性包块，内见液气平，囊壁增厚欠光整，增强后囊壁明显强化，周围脂肪间隙模糊、密度增高，其中可见极低密度小气泡影，后经手术证实为阑尾脓肿并穿孔。在20例CT检查发现腹内游离气体阳性，术前正确诊断病因15例（75.0％），5例（25.0%）术前未能正确判定者，术后分析其原因为穿孔径小，肠壁增厚和缺损不明显及周围炎症反应轻微所致。3讨论3.1腹部X线平片和CT扫描对腹腔内游离气体的检出本组腹部X线平片对消化道穿孔出现膈下游离气体阳性率为65.2%，而CT扫描出现阳性率为86.9%，阳性检出率明显提高，两者的检出率比较差异有统计学意义（P<0.05）。X线平片出现假阴性原因较多，如阑尾、小肠，因其含气少或穿孔径小，穿孔后气体溢出少或被吸收；又或者非膈下积气，如腹膜后、小网膜囊、阑尾周围各组织脏器间隙内的小气泡在X线平片上均不易显示。另外，当患者站立时间较短，分散在腹腔内的游离气体尚未聚集到膈下时就已摄片，亦可造成假阴性。CT扫描为断层图像，不存在前后重叠伪影干扰，而且具有高组织密度分辨率的特性，对气体显示特别敏感，可发现微量的游离气体。本组20例CT检查发现腹腔内游离气体影，其中4例为非膈下游离气体，进行腹部立位X线平片检查为阴性，16例膈下游离气体中有2例游离气体位于肝十二指肠韧带区，进行腹部立位X线平片检查亦为阴性。本组3例CT检查阴性病例为肿瘤、炎症和溃疡各1例，术后证实因炎性粘连和肿瘤侵犯，使管腔狭窄甚至闭塞而无气体溢出。观察CT图像腹腔游离气体影时要选择适当窗宽和窗位，常规利用窗宽170HU，窗位40HU观察，但是，为更好显示肠系膜形态，观察肠腔外游离气体以及鉴别气体与脂肪，可将窗宽调整到350～600HU，以同时清楚显示气体与脂肪为准。必要时可变换CT扫描体位，有助于提高检出率［3］。3.2CT扫描诊断消化道穿孔病因和发现穿孔部位中的作用由于CT图像的高分辨率及其图像断层解剖关系，对极微少的腹腔内游离气体影也能够检出，其检出率明显高于X线平片检查。还可以发现原发病，如脓肿、肿瘤、炎症等。也可根据原发病的CT征象、腹腔内游离气体的分布以及与周围脏器的关系对消化道穿孔的病因学诊断和穿孔部位作出正确提示，给临床提供可靠的手术方案依据。溃疡病是消化道穿孔最常见的病因，以十二指肠溃疡穿孔较多见，一般溃疡穿孔孔径较小，多为0.3～0.6cm之间［4］。CT扫描很难显示其孔径，但是，十二指肠溃疡可表现十二指肠壁的水肿、增厚，以及穿孔处周围蜂窝织炎、积液、脓肿等CT表现。本组16例溃疡病患者中，十二指肠溃疡穿孔7例，胃溃疡穿孔9例，有5例CT扫描显示溃疡穿孔缺损改变。十二指肠球部及胃小弯、胃窦前壁溃疡穿孔发生的气腹多呈新月形，游离气体主要聚集于肝前间隙内。而胃及十二指肠后壁部穿孔，游离气体多聚集于肝十二指肠韧带区，可伴有积液或脓肿。根据CT表现结合临床资料，本组13例溃疡病引发的穿孔术前得以诊断。3例未明确判定者，术后证实均为十二指肠穿孔，因穿孔径小，肠壁增厚和缺损不明显，周围蜂窝织炎性反应轻，因而其CT征象无确切穿孔表现，未能在术前明确其病因。腹部外伤所致消化道穿孔有明确外伤史，因外伤性腹膜腔积气量较多，一般对诊断多无困难。本组3例外伤性消化道穿孔术前CT征象可见腹腔内大量游离气体，2例受伤穿孔处位于乙状结肠，1例位于空肠，其他CT征象尚有肠系膜血肿、肠壁水肿增厚、肠袢间的积液致肠间距增宽等。从而不仅可以从病因学上诊断外伤性消化道穿孔，也可以提示为临床外科提供穿孔部位依据。有笔者认为，如口服对比剂可见对比剂外漏征象，是诊断外伤性消化道穿孔最有力佐证［5］。本组中检查前都禁饮、禁食，因此，征象未统计，并且认为，若检查前口服对比剂，有引发腹膜炎或加重病性可能。炎性穿孔以急性化脓性阑尾炎居多，唐肇普等［6］总结32例阑尾炎的CT表现，根据手术结果将其分为两组，穿孔性阑尾炎组(21例)和非穿孔性阑尾炎组(11例)，分析阑尾炎的各种CT征象,并比较穿孔性与非穿孔性阑尾炎之间的CT表现，认为蜂窝组织炎、腹膜腔脓肿、阑尾壁强化伴缺损和阑尾周围积气是阑尾炎的直接CT征象,间接CT征象中肠壁增厚、腹水、回肠壁强化、阑尾腔内积气以及积气合并阑尾附近大肠炎在穿孔性阑尾炎组中出现的频率也明显高于非穿孔性阑尾炎组，这也是鉴别阑尾炎穿孔的重要征象。本组消化道肿瘤穿孔病例中，结肠癌穿孔2例，肿瘤均为溃疡型肿块，术前腹部X线平片示腹腔游离气体均为阴性，但CT检查显示阳性，术后病理证实肠壁肿瘤破溃已穿孔，穿孔处肠壁缺损、邻近肠壁明显增厚僵直、周围组织受侵犯、局部淋巴结肿大、肠梗阻、腹膜腔积液等。一般肿瘤所致消化道穿孔均为晚期，在实际工作中应注意早期肿瘤伴穿孔，有时原发病变CT表现不明确，对病因学和穿孔部位的诊断有困难。本组23例消化道穿孔病例中，腹腔内游离气体检出率，腹部X线平片为65.2%，CT扫描为86.9%；术前CT检查对穿孔病因诊断的准确性为75.0％，此结果充分表明，CT在消化道穿孔及其病因诊断中较X线平片有明显的优势，结合临床综合分析其直接征象和间接征象，有助于提高CT诊断消化道穿孔的准确性,包括穿孔部位和病因的诊断。参考文献［1］孔祥泉,冯敢生,罗汉超,等.急症影像学诊断［M］.北京:人民卫生出版社,1998：151-152.［2］周康荣,唐敖荣.腹部CT［M］.上海:上海医科大学出版社,1993：297-298.［3］郭奕群.127例消化道穿孔膈下游离气体出现率的相关研究［J］.汕头大学医学院学报,1998,11（2）:70-71.［4］郑芝国.消化性溃疡［M］.北京:人民卫生出版社