肠外营养治疗指南

肠外营养治疗指南第一篇：肠外营养治疗指南肠外营养1.肠外营养输注途径指南［背景］用于肠外营养输注的静脉臵管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。中心静脉臵管又可分为经外周穿刺臵入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中心静脉臵管、隧道式中心静脉导管（CVTC）、输液港（Port）。选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉臵管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等1。中心静脉臵管（CVC）的应用越来越普遍，包括肠外营养液输注，血制品输注等。应用CVC可显著减少周围静脉穿刺次数。但不可避免地也会引起某些并发症。因此，必须由经培训的专门人员臵管和维护，操作时必须严格遵守无菌操作规则。［证据］１）输液途径选择周围静脉臵管定义为皮下浅静脉臵短导管或钢针。美国静脉输液护理学会（INS）组织编写并发表的《输注治疗护理实践标准》中提出超过10%葡萄糖和/或5%蛋白质的肠外营养液，pH值<5或>9的液体/药物，以及渗透压大于500mosm/L的液体/药物，不适合经周围静脉输注。但目前临床广泛使用的全合一营养液，含有脂肪乳剂，不仅能够有效降低溶液渗透压，还有一定的保护血管内皮作用。此外，长时间均匀慢速输注也能够减少对血管刺激。有作者报道，不超过900mosm/L渗透压的静脉营养液可经周围静脉输注。20世纪90年代期间，有关经周围静脉输注肠外营养液的前瞻性研究得到较为一致的结论为70%以上患者周围静脉能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但输注肠外营养超过10～14d后，周围静脉较难耐受。中心静脉臵管途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。需长期使用，还可采用有隧道式中心静脉导管（如BroviacCVC和HickmanCVC）。经周围中心静脉臵管（PICC）是自20世纪90年代发展起来的新的静脉穿刺技术，注册护士经培训合格，即可操作。迄今有关PICC的RCT研究较少。2000年发表的1项比较PICC与CVC的随机对照研究[5]结果显示PICC的血栓性静脉炎发生率较高，穿刺难度更高，穿刺未能达到预计部位的发生率更高，但感染、导管异位、导管堵塞的发生率两者间差异无显著性。其他几个非RCT研究同样报道PICC臵管难度较高，且局部并发症、导管断裂/渗漏的发生率较高，而感染性并发症发生率与CVC比较有减少趋势。至2003年，1项前瞻性多中心调查研究结果显示，PICC感染发生率较CVC更低。2005年发表的1篇队列研究结果提示，与颈内及锁骨下静脉穿刺相比（感染率2～5例/1000导管臵管日），PICC感染率无显著差异（2.1例/1000导管臵管日），但高于隧道式中心静脉导管（1例/1000导管臵管日）。近年来临床应用PICC越来越广泛，随着穿刺与护理经验的不断积累，以及PICC导管自身技术改进，并发症的发生率有下降趋势。迄今没有RCT研究比较PICC与CVC的感染率。综合上述报告结果，PICC的血栓性静脉炎发生率高于CVC；而感染发生率有不同的报道结果。因此，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎选择臵管方式。比较PICC与PVC的几个RCT研究多在儿科进行，结论均肯定PICC能够显著减少患儿静脉穿刺次数，而未带来更多的感染并发症。虽然PICC的费用较高，但减少穿刺次数使父母与患儿对PICC臵管技术有相当好的接受性，也因此使这项技术有良好的成本-效应比。输液港适用于长期间歇性静脉输注患者，对于肠外营养治疗患者，应用意义不大。２）穿刺部位选择成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。一般不选择下肢静脉穿刺，以避免静脉栓塞和血栓性静脉炎的危险。PICC穿刺常规首选肘窝区，应尽可能避免接受乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢。中心静脉穿刺部位选择需综合比较各部位发生血栓性静脉炎、机械性并发症、导管感染的可能性。与其他部位相比，成人患者股静脉臵管感染发生率和静脉栓塞发生率更高。因此，不推荐作为肠外营养治疗途径。颈内静脉臵管局部血肿、动脉损伤、导管相关性感染发生率比锁骨下静脉臵管更高，但锁骨下静脉臵管穿刺并发气胸的发生率较高。需要指出，比较2种臵管方式的研究均非随机对照研究。对已发表的前瞻性非随机对照研究作荟萃分析，结果提示颈内静脉穿刺的动脉损伤发生率高于锁骨下静脉，两者有显著性差异。此外，2组的感染、血胸、气胸、血栓发生率差异均无显著性。临床上锁骨下静脉穿刺更为普遍。３）超声引导臵管超声或血管造影引导下中心静脉穿刺与体表标志穿刺的对照研究较多，2003年发表于BMJ的1篇系统评价文章对二维超声引导臵管与体表标志臵管进行比较，共纳入15篇RCT研究，分析结果显示超声引导颈内静脉臵管成功率显著高于体表标志法，而行锁骨下静脉臵管体表标志法成功率高于超声引导臵管法。2005年的1篇RCT研究则肯定超声引导臵管的优势。４）并发症及其防治：中心静脉穿刺成功后，应常规接受胸片检查，排除气胸，但超声导引中心静脉穿刺后接受胸片检查意义不大。2005年发表的1项研究对843例患儿PICC穿刺后的影像学检查发现，其中723例（85.8%）PICC导管尖端没有达到预计的上腔静脉内，需要重新调整导管长度。美国FDA于1989年发布的有关中心静脉臵管的指南中明确指出：导管尖端进入右心房可能致猝死，任何中心静脉留臵导管的头部均不得位于心脏或存在可能进入心脏的风险。中心静脉臵管后应当常规接受影像学检查，确定导管尖端的位臵。感染是中心静脉臵管的主要并发症之一。近20年文献报告显示，臵管时严格无菌操作，具有资质的护理人员实行臵管与维护操作，是减少导管相关感染的重要手段。穿刺时按照中心静脉穿刺之前预充抗生素或输液间歇期定期抗生素+肝素冲管均被证实是有效减少导管相关感染的有效手段，而后者效果更佳。1项比较穿刺前皮肤消毒剂的RCT研究表明，2%洗必泰酊剂感染发生率比10%聚维酮碘更低。敷料的作用包括保护穿刺点、避免污染、固定导管等。目前常用的是聚亚胺酯透明敷料。有观点认为亚聚氨酯敷料可能增加局部皮肤湿度，从而增加局部微生物增殖的机会。但cochranelibrary发表的比较纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料作用的系统评价]结论认为，依据目前的临床研究，无法判断何种敷料具有更好的防感染作用，需要设计良好的进一步的RCT研究。不推荐穿刺部位常规使用抗生素药膏，这样做反而增加真菌感染和耐药的发生。导管栓塞是较为常见的CVC和PICC并发症。臵管前预充小剂量肝素或肝素涂层导管能够有效预防导管内血栓形成。但是，在全合一肠外营养液中添加肝素，未能被证实是预防导管相关血栓的有效手段；但纳入的研究数少，样本量小。此外，添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂稳定性，出现脂肪分层。有2个RCT报告显示，与头端剪口的中心静脉导管相比，侧向瓣膜导管在减少血栓并发症方面差异无统计学意义。需要特别强调的是，良好的护理具有重要作用。有研究显示经过半年的针对性护理培训，PICC堵塞率由原来的29%下降到8.5%。４）导管保留时间CVC和PICC体内最长保留时间尚无明确规定。较硬质材质导管（聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯）臵管成功率较高，但感染发生率和机械性并发症发生率也高，而较软质材质导管（硅胶、聚亚氨酯）发生栓塞、创伤的机率较低，长期使用有一定优势。［推荐意见］1）经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10～14d。（C）2）经周围静脉输入出现3次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采用CVC或PICC臵管。（D）3）PN支持时间预计超过10～14d，建议采用CVC或PICC臵管。（B）4）成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎决定臵管方式。（C）5）儿科患者长期输液推荐选用PICC臵管。（A）6）若单纯以肠外营养输注为目的，通常不采用输液港输注。（D）7）成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。（C）8）PICC穿刺常规首选肘窝区，对接受乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢，应尽可能避免。（C）9）CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。（B）10）超声引导颈内静脉臵管成功率显著高于体表标志法，而行锁骨下静脉臵管体表标志法成功率高于超声引导臵管法。（A）11）中心静脉臵管后（包括PICC）应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。超声导引穿刺例外。（A）12）PICC导管尖端必须位于腔静脉内。（A）13）中心静脉臵管须严格按无菌操作规范进行。（B）14）预充抗生素或输液间歇期定期抗生素加肝素冲管是减少导管相关感染的有效手段。（A）15）穿刺局部消毒2%洗必泰优于10%聚维酮碘。（A）16）纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）17）如穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料较亚聚氨酯敷料为佳。（C）18）敷料一旦发生潮湿、松脱，需要及时更换。（C）19）不推荐穿刺部位使用抗生素药膏，这样做反而增加真菌感染和耐药的发生，并可能破坏亚聚胺酯敷料。（B）20）剂量肝素可能有效预防导管堵塞。（A）21）头端剪口与侧向瓣膜中心静脉导管相比，对预防血栓发生无影响。(A)22）PICC臵管及臵管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行。（B）23）长期PN建议选用硅胶、聚亚氨酯材料。（C）24）CVC和PICC的体内最长保留时间尚无明确规定。但应当经常对穿刺部位进行监测，怀疑导管感染或其他相关并发症时，应立即拔除导管。（C）2、肠外营养成分的循证基础肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、糖类、维生素、电解质、微量元素和水。1）能量一般25～30kcal/kg.d-1，特殊情况下可根据病情增加。围手术期允许性低能量（15～20kcal/kg.d-1）利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。2）氨基酸成年人蛋白质应用的安全剂量为0.75gkg.d-1。肠外营养液中，氨基酸的供给量应为0.8～1.2g/kg.d-1，在疾病及恢复阶段，应每天摄入蛋白质1～2g/kg。肠外营养液中，非蛋白能量:氨基酸氮应达到150～200:1；高应激状况、高蛋白质需要时（肝肾功能正常），非蛋白能量:氨基酸氮应达到100:1。应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。3）脂肪乳剂根据每个患者对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白能量的30%～50%，某些情况下可达到60%以上。成人常用剂量为1.2～1.5g/kg.d-1。为保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/kg.d-1。如是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。脂肪乳剂输注液的输注时间应在16h以上，最好能够24h均匀输注。第1d应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT脂肪乳剂时应低于0.1g/kg.h-1，而输注含MCT/LCT脂肪乳剂时应低于0.15g/kg.h-1。危重症患者可选用中长链脂肪乳剂以改善氮平衡。4）葡萄糖成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/kg.min-1。根据肠外营养输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%。5）液体量因个体而异，需根据不同临床条件调整。包括生理需要量、累积需要量和继续损失量3部分。成人生理需要量2000～2500ml/d，推荐需要量见表2-2。6）电解质电解质应每天供给，推荐需要量见表2-3。表2-2人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案液量（ml）Na++K（mmol/L）（mmol/L）60kg成人生理需要量2100～240080～120复方糖电解质输液5%GNS10%GS200020002000308-表2-3常用补充输液的电解质含量及简便方案Na+K+Cl-Ca++HCO3-（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）血浆乳酸林格液林格液复方电解质输液7）维生素肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。需要量见表2-4。表2-4每天维生素推荐摄入量维生素名称单位RNI/AI800，700AI300020441552.251.52.2528-维生素A（视黄醇）μgRE维生素D（维生素D3）维生素E（α-生育酚）维生素K1mgmgμg14*800(美国标准)0.12维生素B1（硫胺素）维生素B2（核黄素）维生素B6（吡哆醇）尼克酸维生素B12叶酸生物素维生素C泛酸mg1.4，1.350mg1.4，1.2mg1.2*100mgμgμgμgmgmg14，132.4*40030*1005.0*10001000*为AI值；前后数值分别为男性、女性的需要量；1μgRE=3.33U维生素A=6μgβ-胡萝卜素；1μg=40U维生素D。8）微量元素微量元素推荐量见表2-5，临床一般应用微量元素混合制剂。表2-5每天微量元素推荐摄入量元素锌铜铁单位mg(μmol)mg(μmol)mg(μmol)RNI/AI15.5，11.52.0*15，20*UL45，378.050，50锰mg(μmol)3.5*(美国AI2.0～5.0)硒铬钼碘氟μg(μmol)μg(μmol)μg(μmol)μg(μmol)mg(μmol)50*60*1501.5*40050035010003.0*为AI值；前后数值分别为男性、女性的需要量第二篇：肠外营养的护理护理1.常见护理诊断（1）潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎。（2）不舒适。（3）有体液失衡的危险。2．护理措施（1）观察和预防并发症①静脉穿刺置管时的并发症1)气胸：当病人于静脉穿刺时或置管后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应疑及气胸的发生；应立即通知医师并协助处理。包括作胸部X线检查，视气胸的严重程度予以观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流及护理。对依靠机械通气的病人，须加强观察，因此类病人即使胸膜损伤很小，也可能引起张力性气胸。2)血管损伤：在同一部位反复穿刺易损伤血管，表现为局部出血或血肿形成等，应立即退针并压迫局部。3)胸导管损伤：多发生于左侧锁骨下静脉穿刺时。穿刺时若见清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔除导管；偶可发生乳糜瘘，多数病人可自愈，少数需作引流或手术处理。4)空气栓塞：可发生于静脉穿刺置管过程中或因导管塞脱落或连接处脱离所致。大量空气进入可立即致死。故锁骨下静脉穿刺时，应置病人于平卧位、屏气；置管成功后及时连接输液管道；牢固连接；输液结束应旋紧导管塞。一旦疑及空气进入，立即置病人于左侧卧位，以防空气栓塞。②静脉置管后输液期间的并发症1)导管移位：锁骨下或其他深静脉穿刺置管后可因导管固定不妥而移位。临床表现为输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适，X线透视可明确导管位置。导管移位所致液体渗漏可使局部组织肿胀；若位于颈部，可压迫气管，导致呼吸困难，甚至并发感染等。因此，静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管。一旦发生导管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。2)感染：长期深静脉置管和禁食、TPN，易引起导管性和肠源性感染，须加强观察和预防。a．导管护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料，加强局部护理。若用3M透明胶布贴封导管穿刺处者，胶布表面应标明更换日期并按时予以更换。观察穿刺部位有无红、肿、痛、热等感染征象。若病人发生不明原因的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安，应疑为导管性感染。一旦发生上述现象，应及时通知医师，协助拔除导管并作微生物培养和药物敏感试验。避免经导管抽血或输血；输液结束时，可用肝素稀释液封管，以防导管内血栓形成和保持导管通畅。b．营养液的配置和管理：营养液应在层流环境、按无菌操作技术配置；保证配置的营养液在24小时内输完；TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。C．尽早经口饮食或肠内营养：TPN病人可因长期禁食，胃肠道黏膜缺乏食物刺激和代谢的能量而致肠黏膜结构和屏障功能受损、通透性增加，导致肠内细菌和内毒素易位，并发肠源性的全身性感染。故当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励病人经口饮食。3)代谢紊乱：a．糖代谢紊乱：当单位时问内输入的葡萄糖量超过人体代谢能力和胰岛素相对不足时，病人可出现高血糖，甚至非酮性高渗性高血糖性昏迷；但亦可因突然停输高渗葡萄糖溶液而出现反应性低血糖。前者主要表现为血糖异常升高，严重者可出现渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变，甚至昏迷。对此，护士应立即报告医师并协助处理：停输葡萄糖溶液或含有大量糖的营养液；输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素，使血糖逐渐下降；但应注意避免因血浆渗透压下降过快所致的急性脑水肿。后者则主要表现为脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血糖性休克；应立即协助医师积极处理，推注或输注葡萄糖溶液。故肠外营养支持时，应加强临床观察和输液护理，葡萄糖的输入速度应小于5mg／(kg·min)，当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理。b．脂肪代谢紊乱：脂肪乳剂输入速度过快或总量过多并超过人体代谢能力时，病人可发生高脂血症或脂肪超载综合征；后者表现为发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨骼肌肉疼痛等。一旦发现类似症状，应立即停输脂肪乳剂。对长期应用脂肪乳剂的病人，应定期作脂肪廓清试验以了解病人对脂肪的代谢、利用能力。通常，20％的脂肪乳剂250ml约需输注4～5小时。4)血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。主要因：①输液的静脉管径细小，高渗营养液不能得到有效稀释，血管内皮受到化学性损伤；②置有导管的静脉跨越关节时导管与静脉壁的碰触致静脉受到机械性损伤。可见输注部位的静脉呈条索状变硬、红肿、触痛，少有发热现象。一般经局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退。(2)促进病人舒适感肠外营养液输注速度过快并超过机体代谢营养物质的速度时，病人可因发热和呕心等而不耐受，但若慢速输注时，病人又可因长时间卧床而感不适。须采取有效措施促进其舒适感。①体位：在妥善固定静脉穿刺针或深静脉导管的前提下，协助病人选择舒适体位。②控制输液速度：根据提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸量，合理控制输液速度，以免快速输注时导致病人因脸部潮红、出汗、高热和心率加快等而感觉不舒适。③高热病人的护理：营养液输注过程中出现的发热，多因输液过快引起；在输液结束牧小时、不经特殊处理可自行消退。对部分高热病人可根据医嘱予以物理降温或服用退热④注意TNA液的输注温度和保存时间1)TNA液配制后若暂时不输注，应以4℃保存于冰箱内；但为避免输注液体过冷而致病人不舒适，须在输注前0．5～1小时取出、置室温下复温后再输。2)由于TNA液中所含成分达几十种，在常温下、长时间搁置后可使其内某些成分降解、失稳定或产生颗粒沉淀，输入体内后可致病人不舒适。因此，TNA液应在配置后24小时内输完。（3）合理输液，维持病人体液平衡①合理安排输液种类和顺序：为适应人体代谢能力和使所输入的营养物质被充分利用，应慢速输注。但对已有缺水者，为避免慢速输注营养液导致的体液不足，应先补充部分平衡盐溶液后再输注TNA液；已有电解质紊乱者，先予以纠正，再输注TNA液。②加强观察和记录：观察病人有无发生水肿或皮肤弹性消失，尿量是否过多或过少，并予以记录。根据病人的出入水量，合理补液和控制输液速度。3.健康教育（1）长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营养不良的病人应及时到医院检查和治疗，以防严重营养不良和免疫防御能力下降。（2）病人出院时，若营养不良尚未完全纠正，应继续增加饮食摄入，并定期到医院复诊。第三篇：肠外营养能量计算营养代谢一、机体能量储备机体能量储备包括糖原、蛋白质和脂肪。糖原的含量有限，供能仅约3765.6KJ(900Kcal)，只占一天正常需要的1/2左右。体内无储备的蛋白质，均是各器官、组织的成份，若蛋白质作为能源而被消耗，必然会使器官功能受损。体脂则是体内最大的能源仓库，贮量15kg,饥饿是消耗脂肪以供能，对组织器官的影响不大。机体能量的需要，按Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）男性BEE(kal)=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEEkal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW：体重，H：身高，A：年龄1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d，一般情况下推荐的非蛋白热卡和氮之比为150∶1临床上常采用下列公式计算肿瘤患者的每日能量需要量：日能量需求＝25~30千卡/千克×体重（千克）×年龄系数×活动系数（AF）×体温系数（TF）（年龄系数为：18~60岁1.0，60~70岁0.9，70岁以上0.8。AF为：卧床1.2，卧床和室内活动1.25，轻体力活动1.3。TF为：38℃1.1，39℃1.2，≥40℃1.3~1.4。）85%~90%的能量来自非蛋白质，维持氮平衡所需的蛋白质及能量供应均应充足。3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白热/氮=150/1另外，简易的估计热量需要方法：机体每天所需热量为7531~8368KJ(1800~2000kcal)，以公斤体重计，每天基本需要量为104.6kJ(25kcal)机体热量来源：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。在营养支持时，非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100~150:1营养状态的评定：人体测量体重低于标准体重的15%，提示存在营养不良三甲基组氨酸测定：尿中其值越大，反应体内分解亢进，负氮平衡明显内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白淋巴细胞计数<1500常提示营养不良氮平衡试验创伤感染后的代谢变化创伤感染时视其严重程度，REE可增加20%~40%.大面积烧伤，REE才会增加50%~100%通常的择期手术，REE的增幅度不大，约10%左右.二、营养支持原则评估手术病员的营养状况：对于重度营养不良或营养预后指数大于40的病员，要给予营养支持。对于中度负氮平衡、免疫力相对缺乏者，应尽量给予营养支持，轻度营养不良者，一般暂不给营养支持。急症手术病员不可能做到营养状况改改善后手术总热量供应除用上述25~30kcal(105~125kj)/kg•d,还可以用HB公式计算。非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100~150:1。有建议总热量中三种营养素比例为蛋白15%~20%，糖50%~65%、脂肪20%~30%营养补充途径不外乎肠外及肠内。手术创伤一般经历应激、缺血、缺氧、感染等相互交叉的病变过程，释放一系列炎症介质，可以引起脏器功能损害。代谢营养支持应结合其他措施调理这些反应，不使之过低或过高，促进手术创伤的修复。三、肠外营养1.肠外营养制剂脂肪乳剂：10%、20%30%Intralipid10%20%Lipofundin下列情况应慎用或禁用：脂肪代谢异常、脂肪栓塞倾向、肝和（或）肾功能不全、胰腺炎伴高脂血症、肺部疾病、休克、脓毒血症、酸碱失衡、凝血障碍。脂肪乳剂的副作用：其一，输注过快时或偶有过敏反应，表现寒战、发热、胸痛、气急发绀、心悸。其二，长期应用，有类似脂肪过量的表现，高血脂、肝肿大、肝功能异常、淤积性黄疸、脂肪浸润、血小板及白细胞减少2.氨基酸制剂：凡命氨基酸注射液：平衡型氨基酸，含氮量高，营养支持效果较确实，渗透压适中。氨命复14S注射液18-AA复方氨基酸9R注射液：用于肾衰患者支链氨基酸-3H注射液：用于肝性脑病开同（肾灵片）：用于肾功不全的代偿期三升袋的配法1、能量：体重×25-30Kcal/kg.d2、脂肪：Energy×50%（1/3-1/2，常规不超过1/2）1g脂肪对应9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。3、糖：Energy×50%（总热量-脂肪能量）1g糖对应4Kcal热量4、蛋白质：临床上给的是AA（主要是复方氨基酸），肝病应该给支链AA，肾病有肾病AA蛋白需要量：0.8-1.2g/kg.d氨卡比：氨基酸（g）：总能量=1：150-200蛋白（g）=氨基酸（g）×6.255、Na：5-9g/d，高血压病人减量6、K：10%KCl一般10ml为一支，应见尿补钾，一般补的量为10%KCl30ml（3支）/d，低钾时酌情多补。7、Vitmin：水乐维他（itB和C）10ml1支/d维他利匹特（itA、D、E、K）10ml1支/d8、Mg：25%MgSO410ml/d9、Ca：20%CaCl210ml/d或10%糖钙10ml/d10、P：格列福斯10ml11、微量元素：安达美（不含Mg）10ml先将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸磷酸盐加入另一瓶氨基酸中脂溶性维生素另入脂肪乳高渗糖先加入3升袋，再加入上述两瓶氨基酸，最后加入脂肪乳，轻轻摇晃混匀。比如60KG女性患者，体温37，胰腺炎第3天，卧床。准备外周静脉给。按20kcal/kg/d算一天所需热量：20×60=1200KCAL1、糖的热量占60%：1200×60%=720KCAL也就是糖720/4=180g.2、脂肪所占热量占40%：1200×40%=480KCAL也就是脂肪480/9=54g.3、按热氮比150：1，即所需氮量1200：150=8g，折合蛋白8×6.25=49g.4、计算液量，总量3000ML左右，添加维生素和微量元素。如下：20%中长链脂肪乳（优点不多说了）250ML（50G脂肪）8.5%乐凡命500ML(多2gN无影响）10%葡萄糖1500ML50%葡萄糖60ML生理盐水（或林格）500ML胰岛素（或诺和灵）依患者情况维他利匹特（脂融性维生素）10ML水乐维他10ML格利福斯（常量元素）10ML安达美（微量元素）10ML25%硫酸镁10ML10%葡萄糖酸钙依患者情况10%氯化钾据病情力太（谷氨酰胺）50--100ML总液体量2900ML.（需要低液量用高糖和高盐，脂肪乳也有10%、20%、25%等不同浓度，也可用来调整液量）。文档内容仅供参考第四篇：肠外营养支持总结一、概述肠外营养(parenteralnutrition，PN)是指通过中心静脉或周围静脉插管的途径，输入包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、水溶性及脂溶性维生素等静脉营养液的一种方法。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。临床首次真正地应用肠外营养是1967年美国外科医师Dudrick和Wilmore,应用静脉高营养(intravenoushyperalimentation)于1例短肠综合征的婴儿,虽然仅存活22个月,但从此开创了临床营养的新时代。二、分类：中心静脉营养：对于胃肠无功能或者在7-10天以上不能使用胃肠道或者通过外周静脉不能满足患者的营养需求者，应行中心静脉营养。包括锁骨下静脉置管锁骨上静脉置管颈内静脉置管。周围静脉营养：胃肠外营养不超过10天及少量营养支持可以考虑。三、适应症常见应用肠外营养的病人有:(1)7天不能经胃肠进食的病人。(2)短肠综合征。(3)消化道瘘。(4)麻痹性肠梗阻。(5)急性胰腺炎。(6)多发性内脏损伤。(7)脓毒血症。(8)大面积烧伤。(9)炎性肠道疾病。四、肠外营养的常见并发症及其处理①导管并发症如气胸、血气胸、神经血管损伤、导管体内断裂、空气栓塞、导管堵塞、导管滑脱后皮下积液等。②感染并发症如导管感染、肠源性感染、营养液污染等。预防导管感染的关键是严格执行无菌技术原则。长期的传统PN可导致肠黏膜萎缩及肠道细菌移位，如果在营养液中加入谷氨酞胺，可增强肠黏膜的屏障功能，防止肠源性败血症的发生。③代谢并发症如高血糖、低血糖。应注意输注速度和胰岛素的使用，严密监测血糖、尿糖、电解质。④肝胆并发症成人中以脂肪变和脂肪性肝炎最常见，儿童以胆汁淤积为主。多数患者这些变化是暂时的，停用PN后可恢复正常。⑤电解质及微量元素的缺乏常见的有低钾、低镁、低磷。在PN过程中，应定期测血电解质、应用安达美。五、肠外营养制剂的分类及特点1碳水化合物制剂碳水化合物制剂是最简单、有效的PN制剂，可提供机体代谢所需能量的50%~60%，葡萄糖是PN最常选用的能量制剂，临床上常配制成5%、10%、25%、50%等规格的注射液。此外，70%葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。临床常用制剂还有果糖、麦芽糖及糖醇类(如山梨醇和木糖醇)。但这些制剂均不能长期大量应用，否则会引起高乳酸血症、高胆红素血症、高尿酸血症等代谢紊乱。目前已不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合用，以减少葡萄糖用量，避免糖代谢紊乱的发生。另外，在大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素以弥补内源性胰岛素的不足，每日葡萄糖用量不宜超过400g。目前，3种碳水化合物葡萄糖、果糖和木糖醇的混合制剂已在日本出现，这种新型制剂的葡萄糖浓度较低，使得血清葡萄糖水平也低，从而减轻了胰腺分泌胰岛素的负担，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用与蛋白质合成，从而达到最好的代谢效应。氨基酸制剂氨基酸构成肠外营养配方中的氮源，用于合成人体的蛋白质。人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成，其中8种人体不能合成（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、色氨酸），必须由外界提供，称必需氨基酸。现有的复方结晶氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，可归纳为二类：平衡型与非平衡型氨基酸溶液。临床选择须以应用目的、病情、年龄等因素为依据。每天提供的氨基酸量约1~1.5g/kg体重，约占总能量的15%~20%。平衡型氨基酸溶液中所含必需与非必需氨基酸的比例符合人体基本代谢所需，生物利用度高，适用于多数营养不良病人，如乐凡命（8.5%、11.4%）、格拉命、5%复方氨基酸等。其中8.5%和11.4%的乐凡命含18种必需和非必需氨基酸、包括酪氨酸和胱氨酸。格拉命含有17种氨基酸，其主要特点是含有L-甘氨酰－谷氨酰胺，能在血浆中迅速分解出谷氨酰胺。非平衡型氨基酸溶液的配方系针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗的作用，目前主要指肝病、肾病、创伤和婴幼儿用的氨基酸。肝病用氨基酸富含支链氨基酸，能够调节血浆支链氨基酸/芳香族氨基酸的比例，用于肝硬化、重症肝炎和肝昏迷的治疗，如安平、肝安注射液等。肾病用氨基酸由8种必需氨基酸和组氨酸构成，用于纠正因肾病引起的必需氨基酸不足，如复合氨基酸9R注射液（肾安，肾必氨5.53%）。创伤型氨基酸富含支链氨基酸，用于手术前后、严重创伤、烧伤和骨折等，如15-氨基酸HBC。婴幼儿用氨基酸能提供足量的必需氨基酸（约占氨基酸总量的40%），婴幼儿体内苯丙氨酸羟化酶、胱硫醚酶的活性低，故应降低苯丙、蛋、甘氨酸的用量，同时富含婴幼儿体内不能合成的酪氨酸、胱氨酸（或半胱氨酸），精氨酸和组氨酸，如爱咪特。近年来，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视，如谷氨酰胺（Gln）在PN中已有着重要的作用。Gln不仅是人体内含量最多的非必需氨基酸，经研究还发现，在PN液中加入Gln，可改善体内的氮平衡，促进肠道黏膜和胰腺的生长，对防止肠黏膜萎缩，维持肠黏膜的完整性及防止肠道细菌易位，防止肝脏脂肪化，骨骼肌蛋白合成均起着重要作用。目前的PN液中多不含Gln，主要是因其不稳定，遇热会分解产生氨和焦谷氨酸等物质。将Gln进行化学修饰形成二肽，即丙氨酰-L-Gln和甘氨酰-L-Gln，便可克服其缺点；经静脉注射，在二肽酶作用下还能迅速分解释放出Gln，提高生物利用率，且无积累作用，又能弱化肠黏膜通透性在PN后的升高，减少感染性并发症。目前临床静脉用谷氨酰胺制剂是丙氨酰谷氨酰胺（力太，莱美活力），由于渗透压高（921mOsm/L），不能单独输注，需加入全营养混合液或其他液体中使用，连续使用不得超过3周，严重肝肾功能不全者禁用。另外，根据平衡氨基酸液的理论，静脉营养液中的各个氨基酸比例应符合机体的需求，但在临床营养支持中，由于各个氨基酸在液体中的溶解度和稳定性的差异，某些氨基酸含量较少甚至缺乏，而有的氨基酸含量又过多。氨基酸过多或过少均会影响氨基酸的体内代谢，因为机体内氨基酸合成蛋白质是遵守“木桶理论”，即含量最少的氨基酸决定机体蛋白的合成质量与数量。肽类技术的发展解决了部分氨基酸的上述缺点，保证了氨基酸在水溶液中的稳定性，能够耐受高温消毒和较长时间的贮存，同时也提高了部分氨基酸的溶解度，使其达到完全平衡氨基酸的要求。目前，已有二肽和游离氨基酸的混合液作为氮源应用于人类，酪氨酸和谷氨酰胺分别由甘氨酰酪氨酸、甘氨酰谷氨酰胺和丙氨酰谷氨酰胺提供，代表产品复方氨基酸（15）双肽（2）注射液。3脂肪乳剂脂肪乳剂是一种重要的能源物质，所供能量可占总能量的25%~50%。目前脂肪乳剂有多种，其中以大豆油或红花油经磷脂乳化并加注射用甘油制成的脂肪乳剂最为常用，该溶液中脂肪微粒的粒径大小和生物特征与天然乳糜微粒相似，理化性质稳定。由于构成脂肪乳剂的原料不同，其甘油三酯的碳原子数也不尽相同。根据其长短，可分为长链甘油三酯（LCT，14~24个碳原子）、中链甘油三酯（MCT，6~12个碳原子）及短链甘油三酯（2~4个碳原子）。LCT脂肪乳剂能提供人体的必需脂肪酸和能量，但其氧化代谢速度较慢，代表产品英脱利匹特。与之相比，MCT具有更多优点，包括快速提供能量、基本不在组织内沉积、较少影响脂蛋白代谢和网状内皮系统功能、减轻因为肉毒碱缺乏导致的脂肪代谢异常、改善免疫功能等，因而特别适用于危重患者和肝功能不良者，用于新生儿的治疗也较安全。不过，MCT不能提供必需脂肪酸，大量输注还会产生毒性，因此临床一般应用LCT与MCT各占一半的物理混合制剂可扬长避短，对某些特殊患者（如严重创伤、感染、肝功能不全等）更为安全，其代表产品是力能、力保肪宁。短链脂肪酸尚处于动物实验和临床试验阶段，因其具有促进肠道血流，刺激胰酶分泌，促进结肠内水、钠吸收等特点，故在临床尤其适用于短肠综合征患者。另外，处于研发状态的新型脂肪乳剂层出不穷。如结构脂肪乳剂是继MCT/LCT物理混合制剂后以化学混合为特点的新制剂，即在1个甘油分子的3碳链上结合不同链长的脂肪酸，其耐受性好，氧化更快，不易发生酮症或高脂血症，能更明显地增强氮潴留效果，代表产品Struclolipid；80%橄榄油脂肪乳剂，富含不饱和脂肪酸，较常用的脂肪乳剂有更多的α-生育酚，可减少脂肪过氧化，亦有益于维护免疫功能；鱼油脂肪乳剂，富含ω-3多不饱和脂肪酸，有助于降低心血管疾病的发生率，减少血小板活化聚集，减轻炎症反应，提高免疫功能，防止肿瘤生长，代表产品尤文；在LCT或MCT脂肪乳剂中添加维生素E的产品也已问世，其利用了维生素E的抗氧化作用，可维护生物膜的稳定性，防止其受氧自由基或脂质过氧化产物的损害，代表产品力保肪宁。4、维生素制剂维生素可分为水溶性和脂溶性两大类，前者包括维生素B、C和生物素等，后者包括维生素A、D、E、K。水溶性维生素在体内无储备，长期PN时常规提供多种维生素可预防其缺乏。脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者不缺乏。水溶性维生素制剂的代表产品是水乐维他，含9种水溶性维生素。常用的脂溶性维生素制剂为维他利匹特，含4种脂溶性维生素，上述产品均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用。成人每日维生素建议用量及常用临床制剂5、微量元素微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能。对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等，这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。代表产品是安达美，含9种微量元素。由于溶液为高渗（1900mmol/L）和低pH值（2.2），需加入其他液体中输入。6、电解质电解质是维持人体水、电解质和酸、碱平衡，保持人体内环境的稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性以及营养代谢正常的一类重要物质。临床多应用单一性制剂，如0.9%NaCl溶液、10%NaCl溶液、KCl溶液、MgSO4溶液、NaHCO3溶液等，必要时也应用谷氨酸钾、谷氨酸钠或格列福斯（每支含磷10mmol，为成人每日基本需求量）。成人不同病生理状态下每日需要六、能量消耗评估基础能量消耗（BEE)BEE（男）：kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76ABEE(女）：kcal/d=65.51+9.56W+1.85H-4.68A或20—25kcal/kg.dA年龄H身高CMW体重kg总消耗TEE：kcal/d=BEE*应激指数*活动指数应激指数（%）大手术10-20感染20骨折20-40外伤40-60败血症60烧伤60-100活动指数卧床20下床30第五篇：丁香园肠外营养讲述为了进一步提高营养师地位，我们要掌握营养支持中的肠外营养以求全面发展，整理出以下文字与大家共同学。1、胃肠外营养前言对不能进食的病人给予胃肠外营养支持的想法和由来已久。但限于条件，一直未能实现。当人们对血液循环有了比较正确的认识以后，约在三个世纪以前，Wren首次尝试了静脉注射，但未能推广。一直到19世纪末，人们对细菌可导致感染和如何防止感染有了足够的认识后，真正的静脉输液才有可能成为现实。2、胃肠外营养的组织和护理胃肠外营养的价值不容置疑，但在实施过程中，有一定的并发症。为了保证治疗质量，防止可避免的并发症的发生，有必要严格掌握它的实施。因此，在有条件进行胃肠外营养的单位，应由专人负责，并成立专职小组。一个胃肠外营养小组的成员应包括下列人员：对营养专业有兴趣、并有广泛基础知识的临床医师，经过训练的护士，以及营养师和药剂师。当然，还需要有临床检验人员的密切配合。至于病人集中还是分散管理要视各单位的具体条件。没有重危病人监护室的地方，可考虑把胃肠外营养作为该室的治疗活动之一。集中和分散管理各有利弊，但似以集中较为有利。这样，护理人员对业务比较熟悉，外来干扰较少，可保证质量。只有由专职人员负责管理和实施胃肠外营养，才能及时掌握病情变化，并根据需要调整治疗方案，获取更好的效果。3、胃肠外营养的种类根据不同疾病的需要和所用制剂的不同，采用不同的方法。但就总体而言，胃肠外营养实际上是静脉营养，一般分为两大类。（1）周围静脉法每日间歇进行。营养素虽直接进入体循环，但不是24h持续不断，较符合正常生理状态，使各种营养素在体内能接近正常地进行代谢和贮存，减轻肝脏的负担。使用的制剂一般以等渗溶液为宜。由于制剂剂型的限制，难以长期单独使用以满足机体的各种需要。因此，这类静脉营养多作为口服不足时的营养补充。近年，Blackburn等提出的“节省蛋白质疗法”（PorteinSparingTherapy）也是周围静脉营养疗法的一种。最初，他们强调单独使用等渗氨基酸溶液，不使血液胰岛素水平升高，有利于体内脂肪分解供给能量，维持正氮平衡。这种疗法有其局限性，经济供价也比按常规输葡萄糖大，只宜在特定的情况下短期进行。但在以后深入的研究中，证实在使用氨基酸溶液的同时加用适量葡萄糖，节省氮的效果更好。所以，抑制胰岛素的分泌并不是节氮效应必不可少的前提。（2）中央静脉法：可持续或间歇进行。由于中央静脉血流量大，能稀释各种高渗溶液，制剂选择的回旋余地也大。长期应用可满足病人的需要，维持和改善营养状态。一般称为TPN。如所供营养素，尤其是非蛋白热量，（NPC）过剩时，则称为IntravenousHyperalimentation，IVH。若输液虽持续不断，但所供给的能原物质如葡萄糖模拟口服喂养模式，间歇进行，从而调节胰岛素的分泌，称为“循环高营养”。（CyclicHyperalimantation）。这一方式，营养素的代谢利用更接近生理状态，效果更好。4、胃肠外营养的指征营养素一般以经胃肠道摄入为宜，因自消化道吸收后，各种底物经门静脉进入肝脏进行初步代谢，继而转运至全身各部。在这一过程中，吸收的底物激发消化道激素的释放。后者对代谢底物的有效同化具有特殊的作用。但当胃肠道由于疾病或其他原因于较长时期内不能正常工作或不宜工作时，显然需要采用胃肠外途径给予营养支持。在这种情况下，通常经静脉提供所需要的营养素。这些物质绕过肝脏直接进入体循环，其同化率可能稍逊于经胃肠道摄食，但也能满足维持营养的需要。胃肠外营养的通常指证为：（1）不能口服者，如无法吞咽、食道梗塞、幽门梗阻、肠梗阻等。（2）不宜口服者，如胃肠瘘、节段性肠炎、溃疡性结肠炎、短肠综合征、急性胰腺炎、复杂的胃肠手术后（尤其当伴有并发症时）。（3）口服不能满足需要者，如慢性感染、短肠综合征、吸收不良综合征、严重灼伤、恶性肿瘤化疗或放疗期间、神经性厌食等。（4）特殊情况，如急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心力衰竭等。经胃肠外提供营养素可减少消化道的分泌和蠕动，使消化道处于休息状态，有利于疾病复原或愈合。有时虽不能达到完全自行愈合，但经积极营养支持后，全身情况有较大的改善，使进一步治疗获得成功的机会大大增加，死亡率锐减。在短肠综合征时可起到维持营养的作用，一直到肠道充分代偿适应为止。5、胃肠外营养的并发症胃肠外营养的并发症可根据其性质和发生的原因归纳为技术性、感染性和代谢性。现把一些较常见的并发症分别介绍如下：（1）技术性并发症这类并发症多与置管操作不当有关。细致和熟练的操作可防止发生。常发生的并发症为：血气胸、血肿形成、纵隔积液、动脉损伤、静脉损伤、继发血栓形成、导管栓塞、导管位置不当、胸导管损伤、颈交感神经链损伤、空气栓塞、胸腔积液、臂丛神经损伤、膈神经损伤等。此外，护理不当也可引起导管脱出、导管扭折或导管折断、导管漏液、衔接部脱开、导管堵塞等。（2）感染性并发症多与导管和输液护理不注意无菌技术有关。致病菌可经皮肤穿刺点、导管和输液系统的衔接处、或输用污染的溶液进入体内，可引起严重的败血症、感染性休克等危及生命的并发症。感染的发生率各家报道不一，自1～27%不等，对导管的护理不能掉以轻心。遇有接受胃肠外营养的病人突然发热，而一时找不到明确原因时，应慎重考虑是否由于导管引起的严重感染。应积极继续寻找发热原因，同时进行抗感染治疗，并密切观察病情的演变。若无好转趋势，而原因仍不明，虽置管的局部无炎症反应迹象，除送血培养外，还应及时拔导管，并将导管管端进行细菌培养。宁可将一未被细菌污染的导管拔除，也不宜把一已有感染的导管留在体内，使感染不断经备耕认播散。只要病情需要，可重新置管。必须注意：贻误感染灶的清除，后果则极为严重。（3）代谢性并发症这类并发症多与对病情的动态监测不够、治疗方案不当或未及时纠正有关。可通过加强监测并及时高速治疗方案予以预防和纠正。常见并发症可根据所涉及的营养素归纳如下：①高血糖常与求进心切，给予的葡萄糖过多或过快，超越机体能耐受的限度有关。可根据葡萄糖总量调节其摄入速率，开始阶段应控制在0.5g·kg-1·h-1以内，并测定血糖和尿糖进行监测。在机体产生适应后，逐步增加到1～1.2g·kg-1·h-1。若葡萄糖总量较大，超越能自然耐受的限度，则需加用外源胰岛素协助调节。适应的标志是血糖低于2g·L-1，尿糖不多于+。对糖尿病患者则应及时给予足量的外源胰岛素，防止高血糖和酮性昏迷的发生。②高渗性非酮性昏迷常因高血糖未及时发现和控制，以致大量利尿而脱水，最后昏迷。由于糖代谢无障碍，不存在酮血症。它的处理以纠正脱水为主，降低血糖为辅，有别于糖尿病酮性昏迷的处理。治疗可给予大量低渗盐水纠正高渗透压状态，同时加用适量的胰岛素。治疗要及时和积极，防止中枢神经系统发生不可逆的改变。但也应注意防止水分摄入过多过快，以致走向另一极端，出现脑水肿。对待高渗性昏迷的关键在于预防，即严格掌握葡萄糖的使用，密切注意出入水量，防止造成脱水。③低血糖经一阶段的胃肠外营养治疗，体内胰岛素分泌增加，以适应外源性高浓度葡萄糖诱发的血糖变化，一般不再需要加用外源胰岛素。机体对糖的耐受也可由0.5g·kg-1·h-1升到1.2g·kg-1·h-1。由于胰岛素的作用可维持数小时，若突然停用含糖溶液，有可能导致血糖急骤下降，发生低血糖性昏迷，甚至死亡。因此，在胃肠外营养的实施中，切忌突然换用无糖溶液。为安全起见，可在高浓度糖溶液输完后，以等渗糖溶液维持数小时作为过渡，再改用无糖溶液，以避免诱发低血糖。④代谢性酸中毒：一些较早期的氨基酸制剂含有赖氨酸和精氨酸的盐酸盐。如用量较大，在体内代谢后释放的盐酸将导致高氯性酸中毒，需密切监测，防止酸中毒的发生。一旦发生后，应及时进行处理纠正。较新的一些氨基酸制剂，通过一些改革（如采用醋酸盐等），在这方面已有很大的进步。⑤低磷血症：胃肠外营养制剂一般不含磷酸盐。长期进行胃肠外营养支持治疗易发生低磷的情况，表现为神经感觉异常、肌无力、氧离曲线左移等。因此，胃肠外营养应常规包括磷的供给。一般用量为20mEq/1000kcal作为维持量，治疗量则相应地增加1～2倍。制剂可用磷酸二氢钾、磷酸氢二钾或二者的混合液。⑥电解质紊乱：只要注意监测和及时地补充，一般不会出现钠、钾、钙、镁的紊乱。对钾的补充要给予额外的考虑，因它参与机体的合成代谢，需要量超出维持量。但也要注意防止过量，造成高钾血症，威胁生命。此外，它的动态变化也在一定程度上反映机体的代谢动态，具有参考价值。因此，对钾的密切监测尤为重要。⑦必需脂肪酸缺乏：脂肪酸的代谢在前列腺素的合成、血小板的功能、创面愈合、免疫力的发挥、皮肤毛发和神经细胞等的完整性等方面具有重要的作用。长期应用不含脂肪的胃肠外营养支持的病人，可能出现必需脂肪酸缺乏的表现。在婴幼儿可见到皮肤脱屑、毛发稀疏、免疫力下降、血小板减少等症状。成人则多表现为血液生化方面的改变，如血中出现甘碳三烯酸，以及三烯酸与花生四烯酸的比值升高（正常为0.4）等。每周给予脂肪乳剂500～1000ml有预防必需脂肪酸缺乏的作用。应用脂肪乳剂的一些不良反应，如发热、寒战、胸背痛、心悸、胸部紧迫感、气急、紫绀、恶心、头痛、肝肿大、郁胆、肝功能变化、过敏等，由于制剂的改进，目前已极少见。只要注意掌握输注速率和使用总量，一般还是比较安全的。⑧肝损害：一般表现为转氨酶和碱性磷酸酶升高，继而出现黄疸。病理改变为肝肿大、脂肪变性。它的诱因众多，如严重营养不忍受、过量葡萄糖输入、高剂量脂肪应用、长期大量地使用氨基酸制剂等，都可造成肝损害。在此应指出，机体对葡萄糖的耐量可经一个适应阶段逐步提高，如自0.5g·kg-1·h-1增加到1～1.2g·kg-1·h-1。糖耐量与胰岛素分泌密切相关，已众所周知。但近年发现糖耐量不能与机体氧化代谢葡萄糖到水和二氧化碳的能力相等同。后者受代谢酶的控制，极限为5mg·kg-1·min-1，超额部分将通过消耗能量转化为糖原或脂肪贮存。在这一过程中生成大量二氧化碳。因此，机体并未从补充的葡萄糖获得全部应有的能量而用于蛋白质合成。目前，一致认为葡萄糖的供热量不宜大于167kJ·kg-1·d-1，否则将增加肝脏和肺的负担。如脂肪变性具有脱脂与改善肝功能的作用。因此，在胃肠外营养的实施中，除要注意营养素供给不足的情况外，还应防止供给过度，而过度喂养的危害不亚于喂养不足，有时甚至更为严重。因此，营养素不是越多越好，而是要求比例恰当、用量适中。近年，一些作者建议将静脉高营养（IVH）改为静脉营养（IntravenousNutrition，IVN），以免Hyperalimentation一词可能引起的错觉。严格掌握非蛋白热量与氮的比值很重要。如能排除高热量作为诱因，则应控制氨基酸的用量，以减少制剂中对肝细胞有潜在毒性作用的物质的摄入。若条件许可，应尽早改经肠道提供营养。否则，高速胃肠外营养液中营养素，如葡萄糖、脂肪和氨基酸的比例和用量，降到最低维持水平，以减轻对肝脏的负担。待肝脏复原后，再逐步增加用量，争取合成代谢超越分解代谢。除慢性肝病外，早期肝损害一般多为可逆性，减少糖或调整氨基酸的摄入量，使非蛋白热量与氮的比值保持在836kJ:1g以下，肝脏即能迅速恢复。近年，由于富含支链氨基酸（BCAA）的氨基酸溶液配制成功，一些有肝损害的病人可不再需停止或减少氨基酸的摄入。这种富含BCAA的氨基酸溶液除不进一步加重肝损害外，还可使肝功能恢复，改变了以往肝病患者不能摄含氮营养素的不利局面6、胃肠外营养的实施首先根据病情决定病人是否需要给予胃肠上营养支持，继而初步计算营养素的需要量及估计可能需要营养支持的天数。在此基础上考虑投予的方式。经周围静脉途径较为简单，也更安全，应作为首选。但由于前所述及的局限性，往往不能完全持久地解决问题，而需改用中央静脉途径。以下的讨论仅着重于中央静脉营养的实施。（1）置管目前，绝大数学者主要张采用经锁骨下静脉或颈内静脉插管至上腔静脉作为入径。这是因为上腔静脉管径粗，血流量和流速都大，能更好地耐受高渗溶液，防止局部发并症的发生。插管一般可根据解剖定位进行穿刺。具体方法如下：无论采用锁骨下静脉或颈内静脉作为入径，都必须严重遵循无菌技术的要求。任何不够严密之处都可导致严重的感染，影响继续治疗，甚至对生命有直接的威胁。病人一般取平仰卧位，肩胛间可垫一薄枕使双肩垂向背部，头后仰，并将面部转向穿刺点的对侧。按正规手术要求对局部皮肤进行脱脂和消毒铺巾。以后的操作根据不同的静脉和不同的穿刺入径略不同。①锁骨下静脉锁骨上入径：在锁骨上，1cm，距胸锁乳突肌外缘1cm的锁骨上窝进行局部麻醉，并用注射麻醉剂的细穿刺针，以与纵切面和水平面呈45°、冠状切面约30°的角度，经锁骨后向内下方向进针，进行试探性穿刺。一般进针3cm左右即进入锁骨下静脉或锁骨下静脉和颈内静脉的交界处。控明穿刺方向后，拔出细针，再用套针或密闭系统装置按同一方向穿刺置管。进入静脉时有明显的空虚感，并立即有血液反流入穿刺用的针筒。②锁骨下静脉锁骨下入径：在锁骨中点的下缘或锁骨的内1/3与中1/3交界处进行麻醉，继而沿锁骨后经第一肋的前方，向内和稍向上进针。一般需进针6cm左右。其余操作与锁骨上入径置管相同。③颈内静脉颈前下方入径进针点选在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨构成的三角的顶角，相当于锁骨上3cm，距中线3cm的交界处。局部麻醉后，沿锁骨头边缘向下稍向后进针，即可进入颈内静脉。④颈内静脉颈侧后方入径：进针点选在胸锁乳突肌外缘的上1/3与中1/3交界处。局部麻醉后，沿胸锁乳突肌的深面向胸骨切迹中点进针。一般进针约7cm左右可进入颈内静脉。不同的入径具有不同的优缺点。婴幼儿一般以颈内静脉为首选，因锁骨下静脉较细小，穿刺不易成功。成人多采用锁骨下静脉，因导管固定比较方便。目前，无论采用那种入径，都主张在皮下制造一隧道，使进皮点远离静脉穿刺点，以减少继发感染的机会，并将导管妥善固定，以免脱出。有些导管甚至在进皮点的深面装有一圈盘状尼龙丝，以便与周围的皮下组织融合，阻止外界的细菌沿导管壁向体内蔓延。导管妥善固定后，在正式输入液体前，应明确导管确系在静脉内，即有畅通的回血。另外，若有条件，还应摄胸片以了解导管的位置是否正确和胸部有无异常。进皮点应再次消毒，并以无菌敷料覆盖。每1～2日可局部重新脱脂进行消毒和更换敷料。输液系统则应每日予以更换。（2）液体配制根据需要先拟订各种营养素的需要量，再根据准备采用的方案加以配制，由制剂室或在病区用密闭的方法将葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素等进行混合。含氮物质必须配有足够的非蛋白热量同时进入体内，否则在缺乏能量的情况下，氨基酸进行分解以提供能量，而不参与蛋白质的合成。由于机体对葡萄糖的耐受需要经历一个适当的过程，才能自0.5·kg-1·h-1的剂量提高。所以开始胃肠外营养时，供给的葡萄糖不宜太多，可在1～2天中逐步增加，一直到能满足所需要的量。在此期间，应监测血糖和尿糖，并根据需要加用胰岛素。血糖一般应控制在2g·L-1以内，尿糖以不多于+为宜，超出上述范围则应外加胰岛素。当机体适应后，内源胰岛素分泌已增加的情况下，不需再给以外源胰岛素，否则反而可能出现低血糖。目前，认为单用葡萄糖作为非蛋白热量具有不少的缺点，如易发生代谢紊乱，热量的浪费可高达30%，还可出现必需脂肪酸的缺乏。为此，当前的趋势是用糖和脂肪混合供能。一般认为脂肪乳剂不宜与其他溶液混合，以免破坏它的稳定性，造成脂肪栓塞。脂肪乳剂需缓慢地输注，往往长达数小时。因此，它不宜占用主要的输液“生命线”，否则难以完成当日的输液计划。为此，可另经外周静脉单独同时输注，或在静脉穿刺有困难的情况下，用Y形管接在靠近主要输液的“生命线”进入静脉处，使含葡萄糖的氨基酸溶液不返流入脂肪乳剂，而后者稍与前者接触即可进入体内。然而，也有一些学者常规把脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素等在体外事先混合好再进行输注。这样可节省输注的时间，并对静脉壁有一定的保护作用。根据多年的实践，未发现脂肪乳剂的稳定性受到影响，也无不良反应。如仅为提供必需脂肪酸，则不必每日使用脂肪乳剂。脂肪乳剂的剂量一般以不超过出2g·kg-1为宜，必需脂肪酸亚油酸的热量应占总热量的2～4%。在婴儿中或加用0.22μm微孔滤器时，难以单靠重力滴注完成每日的输液量和保持稳定与恒定的输液速率，必须使用微量输液泵进行有控制的输液。应注意由于脂肪乳剂的微粒大于微孔滤器的网孔，在输注脂肪乳剂的线路中不宜有微孔滤器。7、胃肠外营养的监测从上面所介绍的各种常见并发症，可以看到它们基本上的属于医原性并发症，即与对病情处理不当或不够及时有关。它们应属完全可避免发生的并发症。因此，正确的处理和必要的监测是防止并发症发生和提高疗效的关键。只要目的明确，监测项目可根据病情需要选择。为了随时掌握病情的动态变化，一般在胃肠外营养开始后即记录24h出入水量，并每日测定血清电解质、血尿素氮和血糖。如已趋向稳定，可改为间日一次或每周1～2次。另外，全血象、肝功能试验、血浆蛋白、血钙、血磷、血镁等，除明显异常需及时纠正外，一般可每周测一次。尿糖则应每日定时测定，一般不应少于4次。为了减少感染的机会，主要输液的“生命线”只用于输注胃肠外营养的各种液体，不宜用于采血。当然，也不应用于输血、给药、测中心静脉压等。1、葡萄糖糖类中葡萄糖最符合人体生理需求，能被所有器官利用，有些器官组织，如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞只能以其为能量物质。大脑每天需要120-140ｇ葡萄糖作为能量来源，如不能从外源获得，则体内300-400ｇ糖原很快被分解、耗尽。此后大脑所必需的葡萄糖都通过糖异生提供，这样会导致氨基酸利用率下降，加重集体负担。葡萄糖输入后在酶和胰岛素的作用下很快被代谢成CO2和H2O，并释放能量。人体对葡萄糖的利用率每千克体重约为6mg/min，每天最大利用量虽可达750g，但实际用量以300-400g/d为宜，因为超量后易致高血糖和糖尿，长期过量输入会转化成脂肪沉积在肝内等内脏组织。葡萄糖在体内充分利用必须依赖适量胰岛素。正常人分泌胰岛素功能良好，对于糖代谢有自身调节作用，输注不超过10%浓度葡萄糖液时，通常无需补充外源性胰岛素。但在严重创伤、感染等应急状态时。集体出现系列内分泌变化和代谢紊乱，主要以胰岛素分泌受抑制，同事胰岛素在周围肌肉组织出现“阻抗现象”，作用减弱。儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺）、皮质激素、生长激素、胰高血糖素及甲状腺素分泌或活性均增加，结果机体对输入葡萄糖的耐受性和利用率下降，故对处于应激状态和糖尿病患者，输注葡萄糖液时必须加用外源性胰岛素（请教内分泌和ＩＣＵ主任得出：常用１个单位胰岛素对应４ｇ葡萄糖，具体情况具体加量）。葡萄糖来源方便而丰富、价廉、无配伍禁忌，与氨基酸同时输注有保留氮的效应（碳水化合物的节氮作用）。可提供蛋白质在合成所需要能量，并抑制糖异生，有利于输入氨基酸的利用。补充100g/d就有显著地节省蛋白质作用。葡萄糖制剂浓度为5%-50%（一般也就5%、10%、50%）；70%制剂专供肾功能衰竭患者使用。2、果糖由静脉输入后，经肝磷酸酯化后进入糖代谢途径而被机体利用，在体能利用率与葡萄糖相似，代谢时依赖胰岛素少。对糖尿病和慢性肝炎、肝硬化等肝病患者。，与葡萄糖联合输注效果比单用葡萄糖为好。静脉输注后致血栓性静脉炎机会较少，并能加速乙醇代谢。但大量输注果糖后可产生乳酸血症、血浆尿酸浓度迅速增高、肝内ATP明显减少，从而导致恶心、上腹部疼痛及血管扩张等不良反应。对存有酸中毒、严重肝功能不全，以及痛风患者不宜使用，也不宜作为能量代谢葡萄糖单独使用。少数人因体内缺乏果糖激酶或果糖-1-磷酸醛缩酶B对果糖不耐受，使用前应询问有无果糖不耐史。3、转化糖由蔗糖经水解而成，为葡萄糖和果糖混合物。输注转化糖以后出现高血糖和糖尿的次数较单输葡萄糖液少且轻，故适用于糖尿病、肝病患者。转化糖制剂常有5%、10%、20%，另有与氯化钠配伍的各类制剂。4、麦芽糖由两分子葡萄糖组成，输入体内麦芽糖即可进入细胞内，经水解酶水解成葡萄糖，无需胰岛素。麦芽糖对分子质量大，其等渗浓度为10%，渗透压为278mmol/L，输注时血管刺激轻，所供能量是同浓度葡萄糖注射液1倍，也不影响肝功能，无不良反应，制剂稳定性好，可长期储存。静脉输入后从尿排出较多，约为20%。体内利用率个体差异较大，而限制其广泛应用。其浓度有10%、25%，有与氯化钠、氯化钾等配伍的混合制剂。5、山梨醇输入人体内能被山梨酸春脱氢代谢为果糖，之后代谢途径与果糖相同。山梨醇脱氢酶在肝内活性很强，及时肝功能有损害时也有活性。山梨醇能降低脂肪动员和生酮作用，能与氨基酸混合后同时灭菌，比果糖更常用于PN。但山梨醇较葡萄糖更易从尿中丢失，丢失量与输注速度和量有关。现在用于临床的是5%的山梨醇与复方氨基酸液配伍混合的瓶装制剂。6、木糖醇为五碳糖，在体内部分化为肝糖原。代谢不依赖胰岛素，利用葡萄糖不佳时可用木糖醇。健康人木糖醇利用率为每千克体总0.25g/h，静脉输入后从尿中排出较多，约22%，并使血尿酸、胆红素升高，与葡萄糖合并应用时，可提高后者利用率。目前临床使用的而有与氨基酸液配伍的混合制剂。7、乙醇代谢后产能为7kcal/g，不增加渗透压负荷，静脉输注后经尿和肺损失很低，可节省蛋白质，不增高基础代谢率，有些患者用后尚有舒适感，在PN曾最早用过。常用浓度2.5%-5%，应使血浓度不超过0.05%，成人每天50-100g.。但大量或长期使用抑制骨髓造血和肝内功能损害，对神经系统也有毒性。现已有乙醇葡萄糖混合制剂用于临床，作为提供术后患者能量。8、甘油为丙三醇，每克甘油在体内代谢后产生能量为4.32kcal，有糖异生作用，可减少氨基酸糖异生和脂肪过氧化致酮体产生。甘油体内代谢不依赖胰岛素，可作为非蛋白质热源，用于葡萄糖耐受性和利用率降低患者。但大量或快速输注甘油可致溶血、肾损害、利尿等不良反应，故限制其广泛应用，现临床有与复方氨基酸配伍制剂。2、一、蛋白质的生理功能1、构成人体结构组织如细胞、组织、器官等2、组成抗体和免疫球蛋白、维护免疫功能3、为人体新陈代谢各种酶的组分4、为某些激素的成分，如胰岛素等5、构成血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等，具有运输功能6、对核酸代谢有调控作用7、在饥饿、应激时，蛋白质也是供能物质二、氨基酸制剂种类（一）、平衡型（营养型）氨基酸输液制剂平衡型氨基酸输液制剂是根据人体生理需要由8种必需氨基酸和非必需氨基酸按一定比例配制而成。它可供机体有效地利用于合成蛋白质，纠正因蛋白质供给不足引起的恶性循环，为了避免输入的氨基酸被当成能源耗用而不能达到合成蛋白质的作用，有的组方中加入一定量的非蛋白能量物质，因为糖与氨基酸在一起灭菌时会使液体变色，故常选用还原性甚微的山梨醇、木糖醇作为非蛋白能源直接参与配方。有的配方中含有一定量的电解质，主要维持渗透和水电解质平衡。1、成人平衡型氨基酸制剂常用的有11—氨基酸注射液—912（氨复命113）、11—氨基酸注射液—833（哈明注射液）、14—氨基酸注射液—300（福明G）、复方氨基酸注射液—11S（氨复命）、复方氨基酸注射液（17）（凡命）、复方氨基酸注射液（18）（沙维雅）、复方氨基酸注射液18（乐凡命）……等，例如“11氨基酸注射液—833”就是由8种必需氨基酸和精氨基酸及甘氨基酸等共11种氨基酸组成，每100ml中含氨基酸总量的8.33克，有效氮量为1.313克，其电解质浓度为Na+约17.3毫当量/升，Cl－约为162毫当量/升。主要用于因消化、吸收功能障碍造成的蛋白质缺乏；改善大型外科手术前、后患者的营养状态；烧伤、严重创伤、感染所致的蛋白质损失；由于各种疾病引起的低蛋白血症等。2、小儿平衡型氨基酸制剂氨基酸在婴幼儿与成人体内有不同的代谢作用，如果使用普通的氨基酸输液，婴幼儿体内苯丙酸羟化酶的活性低，难以有效地代谢成为酪氨酸，易产生高苯丙酸氨酸血症；又因脱硫醚酶的活性低，蛋氨酸代谢不全，易产生高蛋氨酸血症、半胱氨酸和牛磺酸不足；组氨酸合成速度较慢，易产生低组氨酸血症；甘氨酸含量高会出现血氨过高。因此，小儿使用氨基酸输液应降低苯丙、蛋、甘氨酸的用量，增加半胱、酪、组氨酸的用量，这样才能使血浆氨基酸谱保持正常，如“小儿复方氨基酸注射液（18AA—Ⅰ）”。牛磺酸有保护细胞膜、促进脑细胞发育、维护视网膜正常功能和防止胆汁淤积及增强心肌细胞功能等作用，但婴幼儿肝酶系统不健全、胱硫醚活性低、蛋氨酸代谢不全，易牛磺酸不足。为适应婴幼儿的特点，含有适量的牛磺酸如“小儿复方氨基酸注射液（18AA—Ⅱ）”。适用于小儿患消化系统疾病不能经胃肠摄食者；各种疾病引起的低蛋白血症；严重创伤、烧伤及败血症等体内氮平衡失调者及早产儿、低体重儿。（二）、治疗型氨基酸输液制剂1、肝病用氨基酸输液制剂肝脏是机体分解转变各种氨基酸最重要的器官，除支链氨基酸外，几乎所有的其它氨基酸均主要在肝内进行氧化分解。肝功不良患者的营养支持较特殊，氨基酸制剂选择不当会导致昏迷。因为肝功能不全或肝昏迷患者的血浆中芳香氨酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）的浓度明显升高，而支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）的浓度普遍降低导致脑内儿茶酚胺合成障碍和假性神经递质的形成，因而干扰了神经细胞的正常功能引起肝昏迷。根据此原理设计了以支链氨基酸为主的肝病用氨基酸输液，如“支链氨基酸3H注射液”就是由单一的3种支链氨基酸异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸组成。“六合氨基酸注射液”由亮氨酸、异亮氨酸、天门冬氨酸、缬氨酸、谷氨酸、精氨酸6种氨基酸组成。“14氨基酸注射液—800”由14种氨基酸组成，每100ml中含氨基酸总量8.00克，总氮量为1.03克，其中支链氨基酸的含量比例较高，芳香氨基酸的含量比例较少，占5.2%。而营养型氨基酸输液中芳香氨基酸有含量比例占15.4%、19.3%以上。肝病用氨基酸输液具调节肝脏疾病患者氨基酸代谢紊乱的作用，可改变支链氨基酸/芳香氨基酸比例失调引起的假性神经递质出现的肝性脑病的症状以及供给肝脏病人的营养。适用于急性、亚急性、慢性重症肝炎以及肝硬化、慢性活动性肝炎；各种原因引起的肝性脑病；肝功不全所致的低蛋白血症等。2、肾病用氨基酸输液制剂慢性肾功能衰竭随着病情发展，出现体内蛋白质氨基酸代谢失调，血浆必需氨基酸总量、组氨酸、酪氨酸水平下降，而氮代谢产物大量蓄积在体内，