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文档简介

上海医院三方协议书范文范本

甲方（医院方）：____________________

地址：_____________________________

乙方（患者方）：____________________

地址：_____________________________

丙方（担保方）：____________________

地址：_____________________________

鉴于甲方为依法设立的医疗机构，乙方因健康需要接受医疗服务，丙方愿意为乙方提供担保，三方本着平等自愿、诚实信用的原则，就医疗服务及担保事宜达成如下协议：

第一条医疗服务内容

1.1甲方同意为乙方提供医疗服务，具体服务内容详见附件一《医疗服务项目清单》。

1.2甲方应保证其提供的医疗服务符合国家相关法律法规及行业标准。

第二条医疗服务费用

2.1乙方应按照甲方公布的收费标准支付医疗服务费用。

2.2乙方支付医疗服务费用的方式为：___________________。

2.3乙方逾期支付医疗服务费用的，应按照每日千分之___的比例支付逾期利息。

第三条医疗服务质量保证

3.1甲方承诺其提供的医疗服务质量不低于国家及行业标准。

3.2如乙方对甲方提供的医疗服务质量有异议，应在服务完成后___天内提出，双方应协商解决。

第四条丙方担保责任

4.1丙方同意为乙方履行本协议项下的所有义务提供连带责任担保。

4.2丙方的担保范围为乙方应支付的医疗服务费用及可能产生的违约金、损害赔偿金等。

4.3丙方的担保期限自本协议生效之日起至乙方履行完毕所有义务之日止。

第五条违约责任

5.1如甲方未按约定提供医疗服务，应赔偿乙方因此造成的直接损失。

5.2如乙方未按约定支付医疗服务费用，应赔偿甲方因此造成的损失，并支付违约金。

5.3如丙方未按约定履行担保责任，应赔偿甲方因此造成的损失。

第六条争议解决

6.1本协议在履行过程中发生的任何争议，三方应首先通过友好协商解决。

6.2协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他

7.1本协议自三方签字盖章之日起生效。

7.2本协议一式三份，三方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____________________

法定代表人（签字）：____________________

日期：____________________

乙方（签字）：____________________

日期：____________________

丙方（盖章）：____________________

法定代表人（签字）：____________________

日期：___________________

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