口腔颌面外科学

口腔颌面外科学1101

第一节口腔颌面X线投照技术

X线片为目前口腔医学临床应用最为普遍的检查方法，包括口内片和

口外片两大类。口腔颌面部常用普通造影检查包括唾液腺造影、颗下

颌关节造影以及血管瘤瘤腔造影等。

（一）口内片

临床常用的口内片有根尖片（牙片）、翼片、片三种。

1.根尖片为口腔科临床最常用的X线检查方法，用于检查牙、牙周

及根尖周病变。根尖片胶片尺寸为3cmX4cm；投照技术有两种：分

角线技术及平行技术。分角线技术应用较早，操作方便，不需要特

殊持片器和定位投照装置。但由于投照时X线中心线与牙长轴和胶片

部垂直以及距胶片距离不同的组织放大率不同，故所拍摄的牙齿往往

失真、变形，特别是拍摄多根牙时一。根尖片平行投照技术减少X线图

像变形，因而拍摄出的图像可以较准确、真实地显示牙及牙周组织结

构的形态和位置关系；但这种技术需使用专用持片器和定位投照装

置，操作较复杂。目前，分角线技术在国内应用最为普遍。

使用根尖片分角线技术投照时,X线中心线需要倾斜一定角度。X线

中心线与被检查牙长轴和胶片之间的假想分角线之间的角度为垂直

角度，应尽量呈直角投照。X线中心线向牙近、远中方向所倾斜的角

度称为水平角度，应与被检查牙的邻面平行，以避免牙影像重叠。根

尖片平行投照技术原理是使X线胶片与牙长轴平行放置，投照时X线

中心线与牙长轴和胶片均垂直。这种投照方法所产生的牙变形最小。

2.翼片所用胶片是由根尖片改制而成。根尖片的长轴中线处（投

照后牙时用）或短轴中线处（投照前牙时用）有与胶片垂直的翼片，

以利胶片固位。投照前牙时、胶片直放于被检查牙的舌侧，嘱患者切

缘对切缘咬住翼片固位。投照后牙时，胶片横放于被照牙的舌侧于

正中位咬住翼片固位。X线垂直角为+8°角，X线水平角度与被照牙

邻面平行。

此片主要显示上、下颌多个牙的牙冠部影像，常用于邻面龈、髓石、

牙髓腔的大小、邻面齿离与髓室是否穿通和穿通程度，以及充填体边缘

密合情况等，发生于充填体下方的继发龈、髓石、龈洞与髓室是否穿

通。此片还可较清晰地显示牙槽崎顶，用于观察牙槽崎顶有无骨质破

坏。在儿童尚可观察滞留乳牙牙根的部位及位置。3.片片投照技

术原则与根尖片基本相同，X线与被检查牙齿的长轴与胶片之间的分

角线垂直，适用于检查根尖片不能包括的范围较大的病变。横断片

投照原则是X线与被检查牙齿的长轴平行。片使用6cmX8cm胶片。

(1)上颌前部片可显示上颌前部的全貌.包括前牙及牙槽突、切牙

孔、鼻腔底、腭中缝、上颌窦、鼻泪管等。用于观察。上颌前部牙齿

及炎症、外伤、肿瘤等病变引起的骨质改变。

(2)上颌后部片：可显示被检查侧上颌骨后部的影像，包括第一前

磨牙至第二磨牙及其牙槽突和该侧上颌窦底部。用于观察一侧上颌后

部骨质改变。

(3)下颌前部片：显示下颌频部影像，用于观察下颌须部有无骨折

及炎症、肿瘤等病变引起的骨质变化。

(4)下颌横断片：可显示下颌骨体及下牙弓的横断面影像，用于

检查：①下颌骨体部颊、舌侧密质骨有无膨胀、增生及破坏；②异物

及阻生牙定位；③下颌骨骨折时颊舌向移位情况；④下颌下腺导管阳

性涎石。

(二)口外片

1.华特位片又称为鼻须位片。用于观察上颌窦、额窦、筛窦、上颌

骨、额骨、眼眶、鼻腔的病变，也可显示下颌骨喙突在上颌与额弓之

间的位置以及颌间间隙的情况。在上颌骨肿瘤、炎症及颌面部外伤时,

常用此片检查。怀疑牙源性上颌窦炎时，可用此片协助诊断。

2.歉弓位片可清楚地显示投照侧戳骨、凝弓的影像，位于颍骨及下

颌骨的外方，主要用于检查戳骨及戳弓骨折。

3.下颌骨侧斜位片又称为下颌骨侧位片。为临床最常用的检查方法

之一，用于检查下颌骨体部、升支及镰突的病变。由于下颌骨解剖形

态呈弓形，在此位置上牌突易与关节窝、颈椎重叠，尖牙区易与对侧

下颌骨体部重叠。如需观察牌突时，X线中心线通过下颌升支中部，

此时称为下颌骨升支侧斜位。如需观察尖牙区时，则可使尖牙区紧贴

暗盒，X线中心线通过尖牙区，此时称为下颌骨尖牙位。

4.下颌骨后前位片此片可显示双侧上下颌骨的后前位影像，常用于

双侧对比观察升支骨质改变。观察此片时应注意寰枢关节与上颌骨下

部影像重叠，勿误认为骨折线。

5.下颌骨开口后前位主要用于对比观察两侧歌突内外径向的影像。

对牌突骨折的移位方向、黑突两侧发育不对称、眯突骨瘤有诊断价值。

6.下颌骨升支切线位片用于检查下颌升支外侧骨密质骨膨出、增生

及破坏情况。下颌骨边缘性骨髓炎时常需拍此片。

7.颍下颌关节侧斜位片颗下颌关节侧斜位片亦称许勒位片或颠下颌

关节经颅侧斜位片，此片显示颗下颌关节外侧1/3侧斜位影像，颗骨

岩部投影于牒突的下方，用于检查关节间隙及踝突、关节结节、关节

窝的骨质改变。临床上用于颍下颌关节紊乱病、颍下颌关节脱位、肿

瘤、先天畸形等病变的诊断。

8.牌突经咽侧位片此片可显示牌突前后斜侧位影像，骨质的微细结

构显示好。此片优点是可以避免镰突与颅骨影像重叠。对颍下颌关节

紊乱病牒突器质性改变、踝突高位骨折及踝突肿瘤的诊断有较大价

值，但不能用于检查关节间隙。

9.曲面体层摄影片曲面体层摄影分为上颌、下颌、全口牙位三种位

置，以全口牙齿位最为常用。全口牙位曲面体层片可以在一张胶片上

显示双侧鼻腔、上颌骨、颈骨、翼腭窝、下颌骨、颗下颌关节、茎突

及全口牙齿等，常用于观察上下颌骨肿瘤、外伤、炎症、畸形等病变

及其与周围组织的关系。

(三)唾液腺造影

目前唾液腺造影术只限于腮腺及下颌下腺。造影剂有两种：油溶性及

水溶性。国内常用的油溶剂为40%碘化油，水溶剂为60%泛影葡胺。

1.唾液腺造影术适应证①唾液腺慢性炎症；②舍格伦综合征；③唾

液腺良性肥大；④唾液腺肿瘤；⑤涎疹；⑥导管阴性结石；⑦确定唾

液腺周围组织病变是否累及腺体与导管等。

2.唾液腺造影术禁忌证①对碘化合物过敏；②唾液腺急性炎症期

间；③唾液腺导管阳性结石，以避免注射造影剂时将结石向后推移。

第二节正常X线影像

(-)牙

牙由钙化的硬组织牙釉质、牙本质、牙骨质及软组织牙髓构成。牙周

组织包括牙周膜、牙槽骨和牙龈。牙釉质是机体中钙化最高和最坚硬

的组织，X线片显示的影像密度最高，似帽状覆盖于牙冠部牙本质的

表面。牙本质围绕牙髓构成牙齿的主体，X线影像密度较釉质稍低。

牙骨质被覆于牙根表面是一层很薄的组织，在X线片上所显示的密度

与牙本质不易区别。牙髓腔内含牙髓软组织，X线片上显示为密度低

的影像，髓腔可分为冠部的髓室及根部的根管。随着年龄的增长牙本

质沉积，髓腔逐渐狭窄，所以在X线片上老年人的根管和髓室较年轻

人小而细。（二）牙周组织

牙槽骨是上下颌骨包绕牙根的突起部分，在X线片上显示的密度较牙

低。上牙槽骨的密质骨薄，松质骨多，骨小梁数目多，因而在X线

片呈颗粒状影像；下牙槽骨密质骨厚而松质骨少，骨小梁数目少，故

在X线片骨小梁结构呈网状，骨硬板在X线片上显示为包绕牙根之连

续的致密的线条状影像。牙周膜显示为包绕牙根连续不断的低密度

线条状影像，其宽度均匀一致。牙周膜及骨硬板的连续性及其均匀宽

度在诊断牙疾病时有重要意义。

上颌根尖片所见颌骨正常解剖结构有切牙孔、腭中缝、鼻腔、鼻中隔、

上颌窦底、颊骨、喙突、上颌结节及翼钩等。下颌根尖片所见颌骨正

常解剖结构有须棘、颁崎、营养管、颁孔、下颌骨外斜线、下颌管及

下颌骨下缘等结构。

（三）牙的发育及萌出

牙胚在颌骨内，在其发育的不同时期有不同的X线影像。牙胚早期显

示在颌骨内为一边缘清晰的圆形密度低的影像，外围有一致密线条

影，为其周围的骨密质边缘。随着牙胚的发育，可见圆形的透影区内

有小三角形密度高的影像出现，为开始钙化的牙尖，以后逐渐形成牙

冠和牙根。未发育完全的牙齿，根管粗大，根尖孔呈喇叭口形。牙齿

萌出时，牙胚的牙槽突顶侧骨质逐渐吸收。牙齿萌出至牙槽突表面时,

包绕牙胚的致密白线由面或切缘至整个冠部逐渐消失，包绕牙根部

分仍连续不断并形成牙周膜、骨硬板。正常牙胚完全位于颌骨内时，

周围的致密白线应连续不断。如有缺损中断，即表示牙胚有破坏。在

混合牙列的X线片上，应注意识别乳牙和恒牙及其相互关系。（四）

颌面骨解剖结构

1.根尖片所见颌骨正常解剖结构上颌根尖片有切牙孔、腭中缝、鼻

腔、鼻中隔、上颌窦底、额骨、喙突、上颌结节及翼钩等。下颌根尖

片所见颌骨正常解剖结构有颁棘、须崎、营养管、颈孔、下颌骨外斜

线、下颌管及下颌骨下缘等结构。

2.下颌骨区下颌骨的解剖形态呈弓形。在侧位片上，下颌骨尖牙区

与对侧下颌骨重叠，削突则和关节窝及颈椎重叠。牌突前面为致密关

节结节及延向前方的额弓影像，喙突与歌突之间形成的乙状切迹边缘

整齐。乙状切迹正中向下方可见一小的密度高的影像，为下颌小舌，

下颌小舌后方密度低的影像是下颌孔。由下颌孔向下前方延伸至须孔

的带状密度低的阴影是下颌管，其两侧密度高的线状影像为下颌管壁

的骨密质。有时下颌管壁前部的骨质可以不太清晰。自下颌升支前缘

的下端，向前下方斜行的一条密度高的影像为外斜线，其影像常因投

照角度影响而与磨牙牙根重叠。下颌骨的骨小梁结构，在下颌管以上

致密，影像显示密度较高；下颌管以下疏松，骨小粱数目较少，影像

密度相对较低。亥页孔周围和下颌角区域为正常的骨质疏松区。颌骨体

内有时可见边缘清楚的圆形或卵圆形致密影，直径多为2〜4mm,与

牙根无关，此为内生骨疣，也称致密骨岛，是一种骨质生长变异，无

病理意义。咽腔影像重叠与下颌升支的后半部，显示为宽而整齐的密

度减低区。弓形密度高的舌骨体及舌骨大角影像可因投照角度关系重

叠于下颌角区域。在下颌升支切线位上，升支外侧骨密质致密而整齐,

呈直线状。曲面体层片则可将双侧下颌骨及颗下颌关节同时显示。

3.上颌骨区上颌骨主要被上颌窦占据。在华特位片上上颌窦显示为

尖端向下大致三角形密度低的影像，内侧密度较低，逐渐移行外侧密

度较高。两侧上颌窦密度大致相同并稍高于眼眶密度。窦腔骨壁呈清

晰锐利致密影，内侧壁薄，与鼻腔相隔；顶壁即眶底，略显不平；外

侧壁上部邻接额骨，显示为致密凹面向外的弧形影；底壁因重叠于牙

槽突而影像不清。两侧上颌窦的大小一般对称，上颌窦发育不全时，

窦腔密度较高，易误为慢性上颌窦炎。在上颌窦内有时可见由内下向

外上的密度更低的裂隙影，为眶上裂。其下端外侧有时可见一小圆形

透影区，周围有致密线条包绕，为圆孔影像。筛窦位于两侧眼眶之间

的筛骨内，常不对称，华特位片上前组筛窦位置较高，投影于眼眶内

侧下部；后组筛窦位置较低，重叠于鼻腔和上颌窦内上部。在侧位体

层片上，上颌窦略呈矩形。上颌窦的后壁、下壁常能显示出致密的线

条影，而上壁、前壁常不规则；上颌窦后壁与翼板前缘之间的低密度

影像为翼腭窝。在后前位体层片上，两侧上颌窦呈大致三角形密度低

的影像，两侧多对称。下壁与牙槽突邻近，窦底常较模糊。上颌窦上

部外侧密度高的影像为颔骨，其向后延伸为戳弓。

（五）颍下颌关节

许勒位片可显示关节外1/3的影像，歌突上部影像清晰且受投照角度

影响较小，下部因有颍骨岩部重叠显示欠佳。顶部致密线条影代表牌

突横崎。在许勒位片上，关节间隙为位于关节窝与牌突之间的低密度

影像，主要为关节盘所占据。关节间隙2mm以上，上间隙最宽，后间

隙次之，前间隙最窄，两侧对称。牌突多为椭圆形密度高的影像，表

面有连续不断、整齐、致密的线条包绕，其下方骨纹理结构均匀。儿

童牌突骨质较疏松，且表面缺乏骨密质，因而X线片常显示骨密质不

连续。关节结节、关节窝表面可见致密线条影，有少数乳突蜂房可发

育到关节结节处。

经咽侧位片上正常牌突表面圆滑，有一薄层均匀、连续、致密的密质

骨边缘。

（六）唾液腺造影

1.腮腺造影侧位片可显示腮腺导管系统及腺实质的侧位影像。一张

充盈良好的造影片，应能显示导管系统及并有少量腺泡充盈呈云雾

状。主导管在下颌升支上斜向后下走行。在主导管上方约有半数人有

一个副腺体。导管系统在腺体内逐渐由粗至细，犹如叶脉，最后进入

腺实质内。儿童的唾液腺及其导管比较细小，造影时主导管可很好地

显示，细分支则显示不明显。而老年人因管壁张力不够，有的人管径

可变宽，并可呈蜿蜒状。

2.腮腺造影后前位片可显示腮腺后前位影像。腺体紧贴下颌升支外

侧，其上、下两端较薄，中间较厚，外缘呈整齐的弧形，腺泡影像分

布均匀。主导管自导管口向外侧伸延，分布均匀；在距下颌升支外缘

约1cm处，转向后方并向上、下分支。

3.下颌下腺造影侧位片可显示下颌下腺的侧位影像。下颌下腺导管

口位于舌下区前部，主导管长5〜7cm,管径2〜4nim,由前上向后下

方向走行。主导管走行至下颌角前约呈直角向下弯曲。副腺体大多数

位于主导管下部。腺体外形略呈梨形，显像于颌下部软组织中。有时

因舌下腺有一条或数条导管与下颌下腺导管交通，下颌下腺造影可进

入舌下腺内。

4.唾液腺分泌功能片在拍摄唾液腺造影片后5分钟，拍摄唾液腺分

泌功能片。在唾液腺分泌功能正常时，水溶性造影剂应完全排空。

第三节典型病变X线影像

(一)牙体病

1.制病X线检查方法为根尖片或翼片。浅斜表现为圆弧形的凹陷缺

损区，边缘部光滑。牙颈部浅制需与牙颈部釉牙骨质交界处的三角形

密度减低区鉴别。正常牙颈部的透射区边缘清楚，相邻多数牙可呈相

同的影像。中龈表现为圆弧凹陷状硬组织缺损，洞底边界清楚。深龈

X线检查的目的是了解幽坏程度及是否伴有根尖周炎症。

2.牙髓病牙髓病包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性、牙内吸收和牙

髓坏死。X线检查仪对牙内吸收和牙髓变性中的牙髓钙化有诊断价值。

(1)牙髓钙化：有两种X线征象，局限性者表现为髓石，弥散性者

表现为髓腔及根管钙化。髓石可为圆形或针状；弥散性钙化X线表

现为正常髓腔及根管影像完全消失。

(2)牙内吸收：患牙的髓腔扩大，呈圆形或卵圆形密度低的透射影。

发生于根管者，可见长短不一、粗细不均沿根管的扩大影，髓室壁或

根管壁变薄。3.畸形中央尖在前磨牙面中央窝处，可见圆锥形突

起的小牙尖。若中央尖磨损或折断，则中央尖变低平而显示不清，

但可见髓腔直达牙冠部甚至高出面。常因髓腔暴露引起牙髓感染和

根尖周感染，以致牙根发育不完全。因而与邻牙相比，其牙根较短，

髓室根管粗大，根未形成，根尖孔呈喇叭形。

4.畸形舌侧窝、畸形舌侧尖、牙中牙统称为牙内陷。上颌切牙或侧

切牙如舌隆突特别突起，在舌面可见致密的高起的小牙尖，即为畸形

舌侧尖；如在舌侧窝处显示有一透射的纵行裂沟，则为畸形舌侧沟；

当舌侧窝向髓腔深入过深，同时有高起的趾状舌尖，位于牙齿中央低

密度的腔隙中，形似有一小牙被包于牙髓中，称为“牙中牙”°

5.遗传性乳光牙本质牙冠严重磨损，变短小，邻牙间隙增大。牙本

质在髓腔侧的异常形成，致使髓室和根管部分或全部闭塞，牙根短而

尖细。6.釉质发育不全患牙比正常牙的釉质薄，X线片上显示牙

冠部密度减低，牙冠磨耗变短小，与邻牙接触点消失；严重者可显示

牙釉质大部分缺损，失去正常牙冠形态。而牙根、牙周膜间隙、骨硬

板、髓室等无异常改变。

7.额外牙拍摄X线片可确定额外牙的数目、位置、形态及与邻牙的

关系。必要时可用埋伏牙定位投照或锥形束CT额外牙位于牙列唇颊

侧或舌腭侧。

8.先天缺牙多发生于恒牙列，可以是任何一个牙的缺失。全口多数

牙缺失或无牙畸形多为外胚叶发育不全的患者。

9.阻生牙以下颌第三磨牙阻生最为常见。X线片可确定阻生牙的位

置、阻生方向、牙根数目和形态及其与邻牙的关系。10.牙外伤

(1)牙脱位：完全脱位造成牙缺失。不完全脱位如为向脱位，显示

牙周膜间隙增宽，患牙向面伸长；如为嵌人性脱位，则牙周膜间隙

变窄或消失，牙冠低于正常邻牙的咬合面。

(2)牙折：牙折线表现为不整齐如锯齿状的很细的线状透射影，折

断牙表面的连续性中断。如牙折是在受伤后较长时间才进行X线片检

查，折断线则表现为一条整齐较宽的裂隙，两断面吸收变平滑。

11.牙根折裂是指既无外伤史又无龈病、只发生于后牙牙根的一种特

殊类型的折断。影像学可表现为纵形、横形和斜形，以纵形多见。早

期表现为根管影像局部或全部增宽；晚期可见沿牙根中轴从牙颈部折

断并常发生移位。常伴有弧形或楔形的牙槽骨吸收。

(二)根尖周病

根尖周病指根尖及其周围组织所发生的病变，包括根尖周炎、致密性

骨炎、牙骨质增生、牙骨质结构不良等。

1.根尖周炎

(1)根尖周脓肿：分为急性和慢性两种。急性期早期无骨质破坏，

有时可见牙周膜间隙增宽；病变进展可表现为以病原牙为中心骨质

弥散性破坏，边界不清。慢性期在根尖区出现低密度的骨质破坏区,

范围较小，骨硬板消失；边界清楚但边缘不光滑；外周可有骨质增生

反应。

(2)根尖周肉芽肿：在病原牙的根尖、根侧方或根分又有圆形或卵

圆形的密度降低区，病变范围较小，直径一般不超过1cm,周界清楚,

无致密的骨硬板，病变周围的骨质正常或稍致密。

(3)根尖周囊肿：以病原牙为中心形成形状较规则、大小不等的圆

形或卵圆形低密度透射区，边缘清晰锐利。囊肿边缘有一薄层致密

线条影。当囊肿继发感染时，致密线条影可消失。

2.致密件骨炎患牙的根尖区骨小梁增粗、增多，骨质密度增高，骨

髓腔变窄甚至消失。与正常组织无明显分界。根尖无增粗、膨大。

3.牙骨质增生增生的牙骨质沿牙根不断沉积，使患牙的牙根变粗大,

也可见根尖呈球形增生。有时可见牙周膜间隙消失。

4.牙骨质结构不良又称假性牙骨质瘤。影像学表现分为三期病变：

早期病变X线片表现为低密度透射区，多数为小圆形或类圆形，边缘

不整齐，骨硬板及牙周膜间隙消失。单个牙病变与慢性根尖周炎相似,

但患牙活力存在。第二期病变X线表现为病变区有高密度的点状或小

片状钙化影。第三期病变X线表现为根尖区呈团状、体积增大的钙化

影像。

(三)牙周炎

1.常用影像学检查方法包括根尖片、曲面体层片和翼片。根尖片分

角线技术拍摄的根尖片所显示的牙槽骨吸收会有不同程度的失真，造

成测量骨缺失量不够准确，尤其是不易辨别颊、舌侧牙槽骨高度，不

利于做治疗前与治疗后的对比观察。根尖片平行投照技术显示牙槽骨

吸收的情况明显优于分角线投照，但这种技术要求使用持片器和定位

投照装置。曲面体层片细微结构显示较根尖片差，有时体层域与牙槽

骨厚度不完全吻合，显示牙槽骨吸收情况与临床不符。翼片能较真

实反映牙槽骨吸收程度和类型，适用于牙周炎的早期，不能显示整个

牙根及根尖周骨质情况。

2.X线表现牙周炎主要表现为牙槽骨吸收，牙槽崎顶及骨硬板模糊、

消失，牙槽崎高度降低。由于慢性刺激和咬合创伤，也可表现为牙周

膜间隙增宽或缩窄、牙根吸收或牙骨质增生等。牙周炎所引起的牙槽

骨吸收有三种类型：①牙槽突水平吸收：表现为牙槽突从崎顶呈水平

方向向根尖方向高度的减低。②牙槽突垂直吸收：牙槽骨沿牙长轴方

向破坏，牙槽壁吸收，骨硬板消失。③牙槽突混合吸收：牙槽突广泛

水平吸收，同时伴有个别或多数牙槽突的垂直吸收。

3.牙槽骨吸收程度分为轻度、中度和重度，常以牙槽骨高度以牙根

长度的比例来表示。测定牙槽崎高度以被测牙邻面的釉牙骨质界为参

考标准，X线片上以牙颈下1mm为标记。

（四）颌骨骨髓炎

颌面骨炎症是指由微生物、物理或化学因素所引起的颌面骨炎症过程

的总称，临床上称为骨髓炎。根据病原和临床特点不同，颌骨骨髓炎

可分为急性、慢性骨髓炎或化脓性、非化脓性骨髓炎。化脓性骨髓炎

包括急性化脓性骨髓炎、慢性化脓性骨髓炎及婴幼儿颌骨骨髓炎。非

化脓性骨髓炎包括慢性弥漫性硬化性骨髓炎、放射性骨坏死、特异性

骨髓炎等。化脓性颌骨骨髓炎主要有金黄色葡萄球菌引起，其感染途

径有牙源性、损伤性和血源性。上颌骨和下颌骨均可发生急性或亚急

性骨髓炎，发生于上颌骨者病变通常较局限，累及下颌骨者病变多弥

散且范围较大。

1.牙源性中央性颌骨骨髓炎急性骨髓炎早期无影像学改变。骨骼脱

钙量达到30%以上时X线片才能显示其病理变化，因而骨髓炎发病约

10天后才能出现X线片异常改变。骨质破坏期：颌骨骨髓炎早期

X线表现为因骨小梁破坏而导致的轻微骨密度减低。随病变进展，X

线表现为以病原牙为中心的单发或多发密度减低区，大小不等，边界

模糊不清。

病变局限期：急性期后病变逐渐局限，骨质破坏区和硬化区同时存

在。骨破坏区中可有死骨形成为骨髓炎的特征性影像学改变。可

有骨膜反应，X线表现为密质骨外的高密度线条状影像。

修复期：骨质破坏结束后病变区开始修复，表现为骨小梁变粗、数

目增多，排列与正常骨纹理不同，呈较致密影像。死骨脱落导致骨

缺损，病理性骨折错位愈合导致颌骨畸形。

2.牙源性边缘性颌骨骨髓炎X线检查可选用下颌升支侧位片或曲面

体层片及升支切线位片或下颌横断咬合片。下颌升支侧位片或曲面体

层片主要表现为骨密度增高，其中可见局限性骨质破坏。升支侧位片

示弥漫性的骨密度增高，其中可见局限性的骨质破坏灶。升支切线

位片可见密质骨外有骨质增生，增生的骨质边缘较整齐，升支外侧密

质骨无明显破坏。一般无死骨形成。3.婴幼儿颌骨骨髓炎是一种

非牙源性化脓性炎症，病原菌主要为金黄色葡萄球菌。多为血源性感

染，因而多见于血运丰富的上颌骨。病变早期X线表现无异常，晚期

病变颌骨广泛破坏，表现为不规则骨质破坏、死骨形成，并有牙齿移

位、缺失。

4.牙源性上颌窦炎X线检查方法包括患牙根尖片和华特位片。根尖

片上可见病原牙根尖周围骨质破坏，牙槽窝与上颌窦底相通或窦内有

断根遗留。华特位片显示患侧上颌窦密度弥漫性增高或气腔明显缩

小，周围可见肥厚的黏膜影像。窦壁骨质无破坏。5.颌骨放射性

骨坏死是由放射线照射导致的、不能愈合的细胞缺氧性损伤，而非

受照射骨的真性骨髓炎。颌骨放射性骨坏死的发生部位与照射部位有

关，发生放射性骨坏死的临界性剂量指标为50〜60Gy。X线表现为：

①颌骨：颌骨病变早期骨质呈弥漫性疏松，进而有不规则破坏，呈斑

点状、虫蚀状、网格状改变，病变边界多不清楚。有时病变区中间有

散在小团块状病理性骨沉积；病变严重者，骨质疏松和致密程度均加

重，且范围扩大。可见大小不等、形态不一的死骨，且不易分离。较

大的死骨形成，可致病理性骨折。放射线照射后的骨膜活力明显降低,

因而很少发生骨膜成骨。②牙及牙周：放射性晶较多见，好发于牙颈

部，常进展较快而形成猛性龈。可有牙周膜间隙增宽、骨硬板密度减

低或消失及牙槽突吸收。

(五)颌骨骨折

1.骨折的基本X线表现

(1)骨折线为线状或锯齿状透光影，贯穿密质骨和松质骨；

(2)异常致密线：骨折两断端相重叠时可见，多见于嵌入性骨折；

(3)游离碎骨片：多见于粉碎性骨折；

(4)压缩变形：上颌骨和颈骨骨折可引起上颌窦变形及积液；

(5)骨缝分离：常见为骨缝裂开，如颔腭缝。

2.牙槽突骨折多发生于下颌骨前部，以根尖片和咬合片最为常用。

在X线片上骨折线为不规则、不整齐的低密度线条状影像，呈横行、

斜行或纵行，常伴有牙损伤。

3.下颌骨骨折X线检查可选择曲面体层片、下颌骨侧斜位片、下颌

开口后前位片等，亦可选择CT检查。下颌骨骨折好发部位是领部、

须孔区、下颌角及踝突。须部骨折可伴一侧或双侧黑突的间接骨折。

须孔区骨折长骨折段受双侧降颌肌群牵引向下内移位，短骨折段受升

颌肌群牵引向上前方并稍偏内侧移位，前牙可显示开。下颌角骨折

多发生在第三磨牙的远中侧，骨折线位于一侧下颌角时，骨折段可不

发生移位。踝突骨折多发生在牌颈部，下颌开口后前位有助于踝突骨

折的诊断。

4.上颌骨骨折上颌骨骨折X线检查首选华特位。上颌骨骨折按其部

位，X线分为以下三型：

(1)LeFortl型：骨折线从梨状孔下部，经牙槽突基底部，向后

至上颌结节呈水平状延伸至翼板。

(2)LeFortII型：骨折线从鼻骨通过眶内下、眶底、经眶下缘、

额骨下向后达翼板。

(3)LeFortlH型：骨折线横过鼻背、眶部，经歉骨上方达翼板。

当骨折波及上颌窦时，窦腔密度增高。此外，骨折移位可致上颌窦窦

腔变形，双侧眼眶形态不对称，眶下缘不在同一水平面。

5.额骨、额弓骨折华特位是额骨骨折首选X线检查方法，额弓骨折

可用额弓位片显示。额骨骨折常在骨缝处裂开，可呈嵌入性或粉碎性

骨折，多伴有上颌窦外侧壁骨折。额弓骨折以额弓中段多见，如为三

线骨折，则在骨折线处呈“M”型。

(六)颍下颌关节强直

颍下颌关节强直可分为纤维性强直及骨性强直两种；纤维性强直时

可见关节间隙模糊不清且密度增高，关节骨性结构可有不同程度破

坏。骨性强直则表现为关节正常骨结构形态完全消失，而由一个致密

的团块所代替。病变广泛者可累及乙状切迹、喙突和额弓，而于升支

侧位片或曲面体层片上显示为一“T”形骨性融合。关节正侧位体

层片及CT检查可以清楚地显示强直骨病变的范围及其与周围结构的

关系。儿童期发病可影响颌骨发育而形成颌骨畸形，X线片可见小颌

畸形，角前切迹加深，喙突伸长。关节外强直也称颌间瘢痕挛缩，X

线检查关节骨性结构和关节间隙无异常。颌间瘢痕有骨化者，在额骨

后前位或CT片上可见颌间间隙变狭窄，其中有密度增高的骨化影像。

（七）颌骨囊肿

1.残余囊肿在拔牙后的牙槽窝下方颌骨内出现圆形囊性密度减低影

像。

2.含牙囊肿颌骨中边缘光滑的类圆形透射影，囊腔内可含有发育不

同阶段的牙，牙冠朝向囊腔，囊壁通常连于牙冠与牙根交界处。单房

多见。

3.牙源性角化囊肿是一种良性、单囊或多囊，发生于骨内的牙源性

病变，现被称为牙源性角化囊性瘤。其重要的临床特征是潜在的侵袭

性复发率高及具有多发性，易继发感染。病变多累及下颌骨，尤其是

磨牙区及升支部。牙源性角化囊性痫的X线表现为：①有单囊和多

囊之分，单囊多见，也可为多房；多房者分房大小相近。②常沿颌骨

长轴生长，膨胀不明显；如有膨胀，常向舌侧。③牙根吸收少见，多

呈斜面状。④病变内可含牙或不含牙。

颌骨多发角化性囊性瘤如同时伴有皮肤基底细胞痣或癌及其他异常

者，称为“多发性基底细胞痣综合征”或“痣样基底细胞癌综合

征”。X线表现中除颌骨多发牙源性角化囊性瘤外尚有分叉肋畸形或

颈肋、脑镰钙化、蝶鞍韧带钙化和脊柱弯曲等骨骼异常。本综合征常

有家族遗传史，具有常染色体显性遗传特征。

4.面裂囊肿属发育性囊肿，系由胚胎期面突融合线内残余上皮发展

而来。有特定的发生部位部位，与牙无关。①鼻腭管囊肿位于颌骨中

线，左、右中切牙牙根之间，多呈心形或圆形低密度透射影；②球上

颌囊肿发生上颌侧切牙与切牙之间；③正中囊肿X线表现为上颌或下

颌中线区有囊状低密度影，与牙无关。

（八）成釉细胞瘤

（1）X线表现：下颌多于上颌，下颌者多见于磨牙和升支区。X线表

现可分为四型：①多房型：分房大小相差悬殊，房呈圆形或椭圆形密

度减低影，分隔清晰锐利；骨质膨胀，以向颊舌侧为甚。肿瘤可含牙

或不含牙，邻牙可被肿瘤推压而移位，也可被侵蚀呈锯齿状或截断状;

肿瘤部分边缘增生硬化；肿瘤可向牙根之间的牙槽骨生长或突入其

间。②蜂窝型：呈基本相同的小分隔，间隔粗糙。③单房型：呈单房

状密度减低影像。④局部恶性征型：颌骨膨胀不明显，牙槽侧密质骨

消失。

颌骨成釉细胞瘤的X线表现除上述四型外，还有一些共同特征：①颌

骨膨隆，以向唇颊侧为主；②牙根吸收呈锯齿状；③肿瘤侵入牙槽侧,

造成牙根之间的牙槽骨浸润及骨硬板消失；④肿瘤边缘可有增生硬

化；⑤瘤内罕见钙化；⑥瘤内可含牙。

（2）鉴别诊断：有时需与牙源性腺样瘤、牙源性钙化囊性瘤、牙源

性黏液瘤等鉴别。牙源性腺样瘤X线表现为单囊低密度影,边缘光滑。

病变内有未萌出牙，以尖牙多见，瘤内可见数量不等的粟粒状钙化。

牙源性钙化囊性瘤表现为边界清楚的单房透射影，肿瘤内可见大小不

等的钙化点或钙化团块。牙源性黏液瘤表现为多房密度减低区，分房

形态各异，以网格状多见，房隔细而不规则。

（九）原发性骨内癌

原发性骨内癌是来源于牙源性上皮剩余的颌骨中央性癌。颌骨为全身

骨骼系统内唯一能发生原发性上皮癌的骨骼。X线表现为颌骨内虫

蚀状骨质破坏区，病变向牙槽侧扩展时可使牙周骨质破坏，牙齿浮

立于软组织中。病变继续进展则可侵犯密质骨，晚期可伴病理性骨折。

3.骨肉瘤颌骨原发性恶性肿瘤最常见者为骨肉瘤，也是恶性度较高

的原发性骨肿瘤。骨肉X线表现为：①骨质结构改变：成骨区骨小梁

增生变粗，骨髓腔变窄；溶骨区骨小梁破坏吸收，排列紊乱，骨髓腔

扩大。病变与正常组织分界不清，严重者可伴有病理性骨折。如侵犯

牙槽突，可在根尖片显示相应牙区的牙周膜呈对称性增宽。②瘤骨形

成：成骨骨肉瘤的重要标志之一。瘤骨表现为斑片状和日光放射状，

前者可见于肿瘤中心区或颌骨周围的软组织区，后者一般由肿瘤中心

向外伸展，长短粗细不齐。③骨膜反应：可为层状和袖口状，其出现

与病变的活动性密切相关，并非恶性肿瘤所特有。④软组织肿块形成。

（十）涎石病

涎石病下颌下腺最多见，阳性涎石用X线片即可查出。怀疑下颌下腺

导管前段涎石者，用下颌横断咬合片检查；疑涎石在导管后段或腺体

内者，用下颌下腺侧位片检查。腮腺导管前段涎石用口内三角片检查,

腮腺导管后段涎石用鼓颊后前位片检查。

阳性涎石显示为单个或多个密度高、卵圆形或柱状影像，大小可为数

毫米至2cm不等，沿导管解剖走行及方向排列，有的可见清晰的层状。

阴性涎石需用水溶性造影剂进行造影检查，以避免油性造影剂产生的

过高压力将涎石推向导管圆