眼科护理病历 刘春凤

云南省第二人民医院入院记录姓名倪劲松性别男床号1住院号0095312科别眼科住院五出生地:云南省昆明市量贵区职业:农民年龄:50岁入院日期:2021-01-1810:03民族:汉族记录时间:2021-01-1812:49婚姻:已婚病史陈述者:患者本人[主诉]:右眼视力渐降4月余。[现病史]:患者自诉4月前无明显诱因出现右眼视力下降，无明显眼胀、眼痛，无虹视、复视，不伴头晕头痛、恶心呕吐等不适，当时未予以特殊处理。遂于我院门诊就诊，门诊诊断为“右眼并发性白内障”，遂收住入院治疗。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食可，大小便正常，近期体重无明显变化。[既往史]:2014年因楼梯上摔倒致右小腿骨折，于市三医院行“钢板骨折固定术”(具体不详)。否认“高血压、糖尿病、肾病、肺心病”等病史:否认“肝炎、结核、伤寒、艾滋病"等传染病史:否认其他手术、外伤史:否认药物及食物过敏史:否认输血史:预防接种史不详。[个人史]:出生并久居原籍:否认血吸虫病疫水接触史:否认地方病或传染病流行地区行走史:否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史:否认冶游史:预防接种史不详:吸烟30余年，每日10支，饮酒20余年，每日2两。[婚育史]:已结婚，20岁结婚，育有1女1子，配偶及女儿体健。[月经史]:男性患者，无月经史。[家族史]:父亲健在，母亲已故，具体不详:否认家族进传倾向疾病史。以上情况记录属实。[体格检查]体温36.2C，脉搏79次/分，呼吸20次/分，血压129/78mHg体重71Kg.[-般情况]:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，正常步态。表情自然。[皮肤、黏膜]:皮肤粘膜色泽无苍白，无发甜，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀班，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。温度及湿度正常。[全身浅表淋巴结]:全身浅表淋巴结未打及肿大。[头部五宫]，头颅五官无畸形，双耳听力正常，外耳道无瞒形，无异常分泌物。乳突无压痛。无鼻翼编动，养无阻塞，无出血，副鼻美无压痛，口唇无发甜，口腔粘膜无溃病，牙龈无出血。明无充血，肩桃体无肿大。舌居中，声音无嘶哑。[颈部]:颈软，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。气管居中，肝颈静脉回流征阴性。[胸部]:胸席无商形，无压痛，胸式呼吸存在，胸壁静脉无曲张，乳房对称。肺脏:视诊:双侧呼吸动度致，胎间隙无增宽或变窄。触诊:双侧语颤致，无胸膜摩擦感，无皮下稳发感。移动度6cm.叩诊:双防叩诊清音，肺下界分别位于锁骨中线，服中线，肩胛下线第6、B.10间，肺下界听诊:双肺呼吸音清，无双侧增强及减弱，未闻及干湿罗音，无胸展摩擦音，语音传导正常。心脏:视诊:心前区无隆起。心尖搏动位于第五助间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围2.0em,剑下未见心脏搏动。触诊:心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,无拍举感，无震颤，无心包摩擦感。叩诊:心浊音界无扩大。听诊:心率79次/分，节律整齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征:无水冲脉，无毛细血管搏动征，无枪击音，无杜氏双重杂音。无脉搏短细，无交普脉。[腹部]:视诊:腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蝙动波，腹式呼吸存在。触诊:腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脏:肋下未触及，胆囊未触及，莫菲氏征(-)，脾脏肋下未触及，双肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。叩诊:肝浊音界正常，肝上界在右锁骨中线第五肋问，肝区无叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊:肠鸣音3-4次/分，无血管杂音。[直肠肛门、外生殖器]:未检。[脊柱、四肢]:脊柱四肢无畸形，无侧弯，无压痛，无叩痛，活动度自如。无杵状指(趾)，无下肢静脉曲张，无水肿，四肢关节无红肿、热、痛。四肢肌力、肌张力正常、右下肢见手术搬痕。[神经系统]:生理反射:存在。病理反射:未引出。脑膜刺激征:阴性。[专科情况]:专科情况:VOD:0.02，Vos:0.8，NCT:011.1.3am0S12mlg右眼睑无红肿，无上脸下垂，泪囊区挤压无陆，结膜无充血，角眼透明，前房深度可，瞳孔直径约3m.对光反射存，晶体说++.余限内结构看不进。左眼险无红肿，无上脸下看，泪囊区桥压无陆，结膜无充血，角膜透明，前房深度可，瞳孔直径约3m，对光反射存，晶体轻度混浊，玻璃体轻度混浊，小睡下见后极部阿度平伏。跟位正位，展球运动大致正常，专科辅助检查:201-13138无右果玻璃体混浊:2021-0118我院展前段CT示:右眼前房深度:3.67m期助检查结果]:20210-3我院门诊向片示:肺内未见牧性病处，主动孙用迁曲，心届未见异常，2021-01-13我院门诊心电图示:窦性心律:血常规未见明显异常。入院诊断:1.右限并发性白内体2.双最玻璃体混浊临床表现1.对灯光或阳光出现眩光、复视2.视力模糊、重影、雾感或朦胧3.经常需要更换眼镜4.近视力短期内改善，然后变得更差5.严重的白内障可以使中老年人视力下降，影响驾驶、工作、阅读等病因当眼内晶状体变混浊时，就会发生白内障。与晶状体混浊有关的因素包括：1.衰老（年龄相关性白内障）2.过度暴露于紫外线照射：例如阳光照射、晒黑机或太阳灯3.糖尿病：糖尿病能够引起眼内改变（特别是血糖水平高于安全范围时），进而导致白内障4.眼内疾病：如青光眼、视网膜色素变性、视网膜脱离或长期葡萄膜炎等5.长期使用类固醇药物6.频繁进行头部X线检查或放射治疗7.家族病史（遗传性）：白内障易感性可以遗传8.玻璃体切除术：眼球内玻璃体切除的患者发生白内障的风险更高9.眼外伤治疗1.药物目前没有药物能治愈白内障。但对于少数成人和儿童白内障患者，使用散瞳眼药水短期内可能有效。这些眼药水能增加进入眼内的光线，有时可用于等待手术的低幼儿童，预防视力丧失。2.手术白内障治疗有两种手术方式，分别是白内障超声乳化吸除术（小切口手术）和标准白内障囊外摘除术。当患者认为已经病情已经严重地影响到自己的日常生活时，如出现青光眼或视网膜病变，可通过咨询医生来决定是否进行手术，且白内障手术后视力改善的机会非常大，不过可能需要佩戴老花镜。若手术方式术后5年内晶状体后囊混浊，可采用激光手术治愈。白内障超声乳化吸除术（小切口手术）：这种手术方式是最常用的白内障手术方式，手术切口较小，采用超声波将晶状体碎成小块。医生可能应用激光辅助手术，从而提高手术的准确性标准白内障囊外摘除术：医生会先刺破并撕去晶状体前囊，然后小心地将整个晶状体摘除，不过手术切口相对较大。大多数患者在通过手术摘除混浊的晶状体后，可以用人工晶状体替代。如果无法植入人工晶状体，可以选择隐形眼镜甚至普通眼镜来弥补晶状体的缺失。主要用于改善视力，帮助患者重返工作、休闲以及其他日常活动。人工晶状体：人工晶状体有多种类型，患者应在医生的建议下，