糖尿病患者行腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术后早期胰岛B细胞功能改善

肥胖型2型糖尿病患者行腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术后早期胰岛β细胞功能改善林元杰，李滢旭，李苏媛，刘佩萸，朱有芹，杨家娟，王贵伟，李波云南大学附属医院普外一科，曲靖市第二人民医院肝胆外一科【摘要】目的探讨腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB）对于胰岛β细胞功能的影响。方法回顾性研究2017年7月至2020年7月在曲靖市第二人民医院接受LRYGB治疗的20例肥胖型2型糖尿病患者的临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男9例，女11例，年龄22-65（42.75±10.60）岁，术前和术后测量患者的体重，计算体质指数（bodymassindex，BMI）、多余体重减少百分比（percentageofexcessbodyweightloss，EWL%），检测空腹血糖（fastingplasmaglucose，FPG）、糖化血红蛋白（glycosylatedhemoglobinA1c，HbA1c），计算稳态模型评估胰岛素抵抗指数（homeostasismodelassessmentofinsulinresistanceindex，HOMA-IR）及Matsuda指数以评估胰岛素抵抗。计算稳态模型评估β细胞功能指数（homeostasismodelassessmentofβcellfunctionHOMA-β）、OGTT试验胰岛素曲线下面积（areaunderthecurve，AUC）与葡萄糖曲线下面积之比（AUC胰岛素/AUC葡萄糖）、早时相胰岛素分泌（ΔI30min/ΔG30min）、胰岛素分泌敏感指数-2（insulinsecretion-sensitivityindex-2ISSI-2）以评估胰岛β细胞功能。术后不同时间点的各指标与术前进行比较,以及术后不同时间点各项指标的比较,采用t检验。结果20例患者均成功完成LRYGB治疗，术后均未出现严重并发症。术后6个月，患者的BMI为（25.11±3.62）kg/m2与术前（32.63±5.39）kg/m2相比具有明显统计学意义（P＜0.01）；患者的FPG为（6.23±1.18）mmol/L与术前（11.47±3.35）mmol/L相比具有明显统计学意义（P＜0.01）；患者的HbA1c是（6.15±1.20）%，与术前（9.17±1.3）%（P＜0.01）；患者的HOMA-IR为2.93±1.37与术前8.34±4.57相比具有明显统计学意义（P＜0.01）；患者的HOMA-IR为2.93±1.37与术前8.34±4.57相比具有明显统计学意义（P＜0.01）；患者的HOMA-β为105.35±95.90与术前50.03±36.50相比具有明显统计学意义（P＜0.01）。结论LRYGB对于肥胖型2型糖尿病的疗效明确，术后胰岛β细胞功能得到明显改善，胰岛素抵抗也得到明显缓解。【关键词】肥胖型2型糖尿病；腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术；胰岛β细胞功能糖尿病是常见病、多发病，是严重威胁人类健康的世界性公共问题。在我国，超重（BMI>23.9）、肥胖（BMI>27.9）的人群中糖尿病患病率分别为12.8%,、18.5%[1]。中国糖尿病患者及肥胖症患者的人数已跃居世界第一，肥胖型2型糖尿病(T2DM)也成为中国T2DM的最主要类型。在T2DM的病程进展中，胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷发挥着中心作用。Pories[2]等人的研究证实在胃旁路手术(RYGB)之后，患者的血糖逐渐恢复正常，T2DM的缓解率可达82.9%。目前代谢手术治疗T2DM的机制仍未完全阐明，本文通过研究胃旁路术对肥胖型2型糖尿病患者胰岛β细胞功能的影响，以促进更多对于代谢手术缓解2型糖尿病机制的研究。资料与方法一、一般资料选择2017年7月-2020年7月曲靖市第二人民医院行LRYGB术的20例患者进行研究。纳入标准：（1）符合2型糖尿病诊断标准，空腹血糖（FBG）≥7.0mmol/L，OGTT2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L.糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。（2）糖尿病病程大于1年。（3）口服降糖药物或注射胰岛素无法有效控制血糖.（4）胰岛β细胞仍具备一定的胰岛素分泌功能。（5）BMI≥25kg/m2，至少符合两项代谢综合征组分,或存在合并症。（6）年龄≤65岁。排除标准：（1）明确诊断为非肥胖型1型糖尿病。（2）胰岛β细胞功能完全丧失。（3）全身情况差，难以耐受全身麻醉或手术者。其中男9例，女11例，年龄22-65（42.75±10.60）岁；BMI26.50-41.80（32.63±5.39）kg/m2，术前糖化血红蛋白（HbA1c）6.6-11.3（9.22±1.23）%。术前准备：所有患者除常规腹部手术准备外，还有以下特殊准备：（1）糖尿病抗体测定。（2）总维生素D、同型半胱氨酸测定（3）性激素、皮质醇检测（4）睡眠检测（5）人体成分分析（6）胃、肠镜检查（7）签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书及手术知情同意书，符合医学伦理学规定。二、研究方法1手术方法：受试者全麻后取平卧位，取脐部切口建立气腹，脐上插入Trocar及腹腔镜。于左锁骨中线平脐处、剑突下、右腋前线平脐处直视下置入Trocar及器械。游于贲门下方约5cm处切开小网膜，彻底游离胃后壁及左侧His角。切割闭合器离断贲门下胃壁，保留胃小囊体积约30ml，自Treitz韧带向远端测量约100cm空肠，于结肠前，与胃小囊行胃肠吻合，吻合口直径为1.5cm。胃肠吻合口边缘切开空肠系膜横断此处空肠，从胃肠吻合口起测量远端空肠约80cm处将空肠与近端空肠行侧侧吻合，吻合口直径60mm；缝合关闭各穿刺孔。2术后处理：术后1天下床活动，术后2-4天，胃肠道通气后进食流质饮食，术后6-8天办理出院。出院时告知患者饮食注意事项及随访日期。出院后口服奥美拉唑保护胃粘膜，熊去氧胆酸，预防形成胆结石。3观察指标收集所有受试着术前及术后1、3、6月随诊基本资料，测量身高、体重及计算BMI，所有受试者禁食8h后留取清晨空腹肘静脉血，总胆固醇（totalcholesterol，TC）、总甘油三酯（totaltriglycerides，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（highdensitylipoproteincholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C）、糖化血红蛋白（HbA1c）、口服糖耐量实验（OGTT）的水平变化。计算稳态模型评估胰岛素抵抗指数（homeostasismodelassessmentofinsulinresistanceindex，HOMA-IR）及Matsuda指数[3]以评估胰岛素抵抗。计算稳态模型评估β细胞功能指数（homeostasismodelassessmentofβcellfunction,HOMA-β）、OGTT试验胰岛素曲线下面积（areaunderthecurve，AUC）与葡萄糖曲线下面积之比（AUC胰岛素/AUC葡萄糖）、早时相胰岛素分泌（ΔI30min/ΔG30min）胰岛素分泌敏感指数-2（insulinsecretion-sensitivityindex-2,ISSI-2）以评估胰岛β细胞功能。HOMA-IR的计算公式=FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.4。Matsuda指数=10000/√平均血糖x平均胰岛素x空腹血糖x空腹胰岛素。HOMA-β=20xFINS/（FPG-3.5）。ΔI30min/ΔG30min=（胰岛素30min-胰岛素0min）/（葡萄糖30min-葡萄糖0min）。ISSI-2=AUC胰岛素/AUC葡萄糖xMatsuda指数。T2DM疗效判定[1]:（1）无效：血糖、糖化血红蛋白与术前相比无明显改善;降糖药种类和剂量与术前相比无明显减少。(2)部分缓解:术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；6.5%<HbA1c<7.0%；

FPG为5.6-6.9mmol/L且2hPG为7.8-11.0mmol/L(3)完全缓解:术后无需服用降糖药,仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbAlc<6.5%；FPG<5.6mmol/L；2hPG<7.8mmol/L。三、统计学分析所有数据均采用统计学软件SPSS26.0（美国，IBM公司）。对所有的计量数据均采用均数士标准差(x±s)或百分比来表示。术后不同时间点的各指标与术前进行比较,以及术后不同时间点各项指标的比较,采用t检验,以P<0.05认为差异有统计学意义。结果20例患者均完成LRYGB手术，均无中转开腹。平均手术时间为113.2±15.5min，术后平均肠道通气时间为2.8±1.3天，平均住院日为7.1±2.3d。术后未出现无吻合口瘘、胃出血、胃瘫等严重并发症。本组患者2型糖尿病治疗有效率为100%，缓解率为80%（16/20），完全缓解率为60%（8/20）。术后患者体重、BMI、EWL%较术前均呈显著降低，且随时间延长呈下降趋势，具有明显统计学意义（P<0.05）。术后甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及糖化血红蛋白与术前相比呈显著降低（P<0.05）。术后空腹血糖不同时间与前一时间做对比，差异也具有明显统计学意义（P<0.05）（表1）。β细胞功能指标（HOMA-β、Matsuda指数、ΔI30min/ΔG30min、ISSI-2）呈显著增高。HOMA-IR呈显著降低（表2）。讨论根据世界卫生组织的估计，全球有超过4.63亿人患有糖尿病，预计2045年全球将有7亿人患有糖尿病。毫无疑问，糖尿病已经成为当今社会所面临的最严重的公共健康问题之一[4]。代谢手术已成为治疗中重度肥胖症合并T2DM等代谢性疾病患者的第一选择。目前，RYGB仍是代谢手术的金标准，约占我国代谢手术的8%[5]。LRYGB可以通过减少食物摄入和减少吸收来治疗T2DM及代谢综合征。中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）[6]指出对于合并中重度反流性食管炎或代谢综合征严重的肥胖病人，或超级肥胖病人，可考虑优先选择LRYGB。据DiGiorgi[7]报道称：RYGB术后，所有患者的T2DM迅速改善，64%的患者在手术后的6个月内达到T2DM完全缓解。多余体重减少百分比（EWL%）达到的平均峰值是58%。2型糖尿病的发病机制主要为胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷。胰岛素抵抗目前的主要论点包括脂质超载和炎症两种，肥胖患者体内脂肪细胞增大，导致体内游离脂肪酸及其代谢产物水平上升，并在非脂肪细胞内沉积。从而抑制了胰岛素信号传导。增大的脂肪细胞同时又刺激体内巨噬细胞分泌炎症因子，阻断骨骼肌内胰岛素信号传导。两者相互促进，相互交叉[8]。肥胖患者行LRYGB术后由于摄食及体重减轻，使体内甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等代谢指标显著降低，减少了体内游离脂肪酸对胰岛素信号传导的抑制，从而缓解了2型糖尿病。糖脂毒性是指长期升高的血糖及饱和脂肪酸对与人体器官细胞的损害，它可以诱导氧化应激、内质网应激、及胰岛炎症导致β细胞死亡，功能障碍和衰竭[9]。代谢手术术后，患者血糖及脂类代谢指标下降显著，缓解了β细胞结构及功能的进一步恶化。胰高血糖样肽（glucagon-likepeptide-1，GLP-1）分泌缺陷在2型糖尿病的发展中也起到重要作用。GLP-1是由肠道L细胞分泌的，其主要功能是刺激β细胞合成和分泌胰岛素、促进β细胞增殖并减少凋亡、抑制α细胞分泌胰高血糖素、延缓胃排空及抑制食欲等。RYGB通过旷置十二指肠及近端空肠使未经消化的食物更早的刺激末端回肠，增加了GLP-1的分泌[10]，提高了胰岛素的分泌及外周组织对胰岛素的敏感性，从而改善了葡萄糖稳态。本研究表明，体重、空腹血糖、糖化血红蛋白、HOMA-IR、Matsuda指数、AUC葡萄糖、ISSI-2术后1月指标与术前相比差异最明显，具有显著统计学意义（P<0.01）。糖化血红蛋白、HOMA-IR、Matsuda指数、AUC葡萄糖、ISSI-2术后6月与术后3月对比差异不具有统计学意义（P>0.05）。这可能与患者术后早期RYGB通过减少热量摄入缓解了胰岛素-葡萄糖轴的压力，而后期体重逐渐平稳,胰岛素-葡萄糖轴的压力降低有关。HOMA-β术后1月与术前相比有所改善，但无明显统计学差异（P>0.05）。AUC胰岛素术后各时间段与术前相比均无明显统计学差异（P>0.05）。ΔI30min/ΔG30min术后1月及术后3月与术前相比无明显统计学差异（P>0.05）。这表明术后早期患者血糖下降与胰岛功能提高不存在显著关系，也可能是由于术后患者体重下降显著，胰岛素敏感性增加，术后仅需要少量的胰岛素就可以控制血清葡萄糖水平有关。综上所述，腹腔镜胃旁路术能改善胰岛β细胞功能，缓解胰岛素抵抗，从而达到治疗糖尿病的作用参考文献【1】中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)[J].中国实用外科杂志,2014,34(11)1005-1010.【2】PoriesWJ,SwansonMS,MacDonaldKGetal.Whowouldhavethoughtit?Anoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult-onsetdiabetesmellitus.[J]AnnSurg1995;222:339-50.Discussion350-2【3】MatsudaM,DeFronzoRA.Insulinsensitivityindicesobtainedfromoralglucosetolerancetesting:comparisonwiththeeuglycemicinsulinclamp.[J].Diabetescare,1999,22(9).【4】A,PabloAschner,etal."TheInternationalDiabetesFederation'sGuideforDiabetesEpidemiologicalStudies."

DiabetesResearchandClinicalPractice

(2020).【5】李梦伊,etal."大华北减重与代谢手术临床资料数据库2019年度报告.