护理学本科专业肿瘤科医疗病历

护理学本科专业学生临床实习医疗病历姓名性别女床号24住院号0024966科别肿瘤科住院姓名：出生地五南省曲清市性别：女职让：无年龄:51岁入院日期:2021-01-0707÷56民族：汉族记录时间:2021-01-0710:15婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属【主诉】：左乳癌术后4年余，发现骨、肺转移3年余。【现病史】：患者2013年前发现左侧乳房异常包块。花生米大小，界清，伴压痛，自行口服消炎药物治疗(具体不详)疼痛稍有缓解。2016年来，包块逐渐增大，自觉刺痛，患者在曲靖市富源县医院行“包块穿刺活检术”，术后病理报告提示（左乳包块)浸润性导管癌，于2016年04月03日在我院胸外科行“左侧乳腺癌改息根治术+VATS左乳内淋巴结清扫术”。术后恢复可。并于2016年4月19日行“紫杉醇·顺铂”方案化疗，开始静脉滴注当即出现腹痛，呕吐(未眼出胃内容物)、昏迷，后停用“紫杉醇+顺铂”，子对症支持治疗后好转，改化疗方案为“氟尿嘧啶纳＋环磷酰胺＋表柔比星”联合化疗，共化疗6程，未出现明显化疗反应。患者术后化疗后，复查未提示明显复发转移征象，建议放疗治疗，巩固疗效，于2016年9月30日开始行左锁联合野180cGy×25次，累计剂量4500cGy，左胸壁切线野放疗180cGy×28次，累计剂量5040cGy，左胸壁瘢痕区(疤痕上下外放3.25cm)+胸壁瘤床区切线野加量放疗治疗180cGy×5次，累计放疗剂量5940cGy，同时予以他莫西芬内分泌治疗至2018年10月(因再次化疗自行停药)，放疗过程中出现白细胞下降，间断升白治疗，同期调节免疫，辅助抗癌等对症支持治疗，患者一般情况尚可，予出院体养。2016年12月底到我院复查，完善检查资料后未发现肿瘤复发、转移征象，对症治疗后予以出院。2017年6月患者无明显诱因出现左侧肋缘处疼痛，入院全身骨扫描：与2016-09-26骨显像比较左侧第5前肋为新增病灶，考虑骨转移。予“唑来膦酸”抗骨破坏，辅以增强免疫力、对症治疗后予以出院，未进一步治疗。2018年10月患者仍偶有左肋缘处疼痛就诊，完善胸部CT双肺结节较前增多、增大，骨转移病灶基本网前，考虑乳腺癌肺转移病情进展，患者有化疗及靶向治疗指证，排外化疗禁忌，于2018-10-20行(曲妥珠单机注射液8mg/Kgdl，卡培他滨片1000mg/m2，一天两次，d1-14），具体：曲妥珠单抗注射液440mgdl，卡培他滨片1.5gpo，一天两次，连续口服14天；化疗同期配合调节免疫，保肝，止吐，制酸等治疗，化疗副反应不明显。2018年11月27日再次就诊，患者上程曲妥珠单抗靶向治疗后因受外伤靶向治疗时间延长半月，故此程化疗继续以初始治疗剂量用，8eg/Kg,2018-11-28再次行全身化疗，具体：曲妥珠单抗注射液440mgdl，卡培他滨片1.5p0，一天两次，连续口服14天，2018年12月26日、2019年1月20日继续行全身化疗，具体：曲妥珠单抗注射液390mgd1，卡培他滨片1.5po，一天两次，连续口服14天，化疗后患者出现骨髓抑制，对症治疗后好转。因患者漏用曲妥珠单抗已超过1周，2月20日继续行曲妥珠单抗初始剂量，8mg/Kg。具体：曲妥珠单抗注射液530ngdl，卡培他滨片1.5po，一天两次，连续口服14天：3月15日及4月2日再程化疗，具体：曲妥珠单抗注射液390egd1，卡培他滨片1.5po，一天两次，连续口服14天；化疗后出现I度骨髓抑制，升白治疗后好转。患者卡培他滨化疗中手足综合征渐加重，双手皮肤增厚，色素沉着明显，脚肚甲脱落，中药泡手足后稍好转，但仍有手足皮肤痛痒，患者曲妥珠单抗注射液+卡培他滨片治疗7程后，复查中提示肺部病灶稍缩小，考虑化疗及靶向治疗有效，但因手足综合症明显，患者诉无法耐受停药。经讨论商议后，5月10日开始调整为(曲妥珠单抗注射液6ag/Kgd1，多西他赛75mg/s2，dl：)，具体：曲爱珠单抗注射液402mgd1.多西他赛注射液120mg，dl：6月6日及7月3日继续行全身化疗，方案及剂量同前，化疗中轻度消化道副反应、乏力明显，予对症支持治疗后好转。2019年7月底返院，提示患者肾功能欠佳，暂停全身化疗，无靶向治疗禁忌，于7月30日、8月22日、9月12日、10月5日、10月26日继续行耙向治疗，加用来曲唑内分泌治疗，具体：曲妥珠单抗注射液402mgd1，2019年10月复查阅片与既往影像学资料对比，2016年12月肝脏S5占位已存在，但病灶较小，近3年病灶缓慢长大，请影像科医师阅片后提示目前病灶存在坏死，暂观察，但仍不能排外转移，疗效评价SD(肝脏病灶转移不除外，需密切随访)。2020年3月入院复查，患者骨扫描提示右侧7、8前肋局部骨代谢异常活跃，反复询问患者有外伤史，建议暂观察；肝转移病灶增大，综合复查结果，建议患者继续口服来曲唑内分泌治疗，同时予以肝转移病灶局部放疗，目前累计放疗DTS040cGy/180cGy/28f，放疗结束时间：2020-04-11。1周前患者感乏力，无胸闷、气短，无发热、乏力，今为进一步诊治入院，以“左侧乳腺癌”收住院，病程中精神、饮食可，大小便正常，近期体重无明显变化。【既往史】：24年前于曲靖市富民县人民医院行“输卵管结扎术”，15年前因“子宫肌瘤”于当地妇幼保健院行“子宫切除术”，2016年04月03日在我科住院行“左侧乳腺癌改良根治术+VATS左乳内淋巴结清扫术”，术后行6次药物化疗，既往“紫杉醇针”过敏。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，2018年11月患者因不慎被“菜刀”伤到右脚背，已行相关治疗，目前无特殊不适，行走不受限。否认其他重大外伤史，无输血史，否认食物过敏史，预防接种史不详。【个人史】：出生于原籍，否认血吸虫病疫水等其他传染病流行地区接触史：患者及家人无旅居湖北史，无湖北及武汉常住人员接触史，近期无发热咳嗽史。无工业毒物及放射性毒物接触史，无烟酒嗜好。【婚育、月经史】：21岁结婚，育1子1女，配偶及家人均体健。16岁初潮，每次月经持续3-4天，周期为28-30天，35岁绝经(子宫切除后未再行经)，绝经后无异常阴道流血。【家族史】：否认家族中有遗传病史，否认有类似病史。以上情况记录属实。签名：问建华与患者关系：夫妻【体格检查】体温36.7℃，呼吸20次/分，脉搏76次/分，血压110/70mnHg，体重65Kg，PS1分【一般情况】：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，自动体位，查体合作，慢性病容，正常步态。表情自然。【皮肤、黏膜】：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性好。无水肿，温度及湿度正常。【全身浅表淋巴结】：全身浅表淋巴结未扪及肿大。【头部五官】：头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，瞳孔(左3右3mm)。对光反射存在，眼球活动正常，耳听力正常，外耳道通畅，异常分泌物无，乳突无压痛，无鼻翼煽动，寒，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜连续，牙龃无出血，咽无红肿，扁桃体无肿大，舌居中，声音正常。【颈部】：颈软，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中。甲状腺未触及肿大。【胸部】：胸廓外形无畸形，胸骨无压痛，胸式呼吸存在，胸壁静脉未见曲张，左胸部可见长约20cm横行手术疤痕，左胸壁2个1*1cm引流口疤痕。伤口愈合可，右侧乳房正常，周围皮肤未见明是破溃、出血、红肿。【肺脏】：视诊：呼吸活动度双侧一致，肋间隙未见增宽。触诊：语颇双侧对称一致，胸膜摩擦感无，皮下无捻发感。叩诊：锁骨中线第六肋间、腋中线第八肋间、肩骨下线第十肋间可叩及肺下界，肺下界移动度6cm。听诊：双肺呼吸音稍粗，未闻及胸膜摩擦音，语音传导双倒对称正常。【心脏】：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1.Ocm，搏动范围1.0cm，剑下未见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于左第5肋间铁骨中线内1.0cm，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心浊音界无扩大。听诊：心率76次/分，节律规整。各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征：无水冲脉，无毛细血管搏动征，无枪击音，无杜氏双重杂音，无脉搏短绌，无交替脉。【腹部】：视诊：腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸为主。触诊：腹壁软，无压痛，无反跳痛，肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，胆囊未触及，莫菲氏征阴性，双肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。叩诊：肝浊音界存在，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及血管杂音。【肛门直肠、外生殖器】：未查。【脊柱、四肢】脊柱无畸形，无例弯，无压痛，无扣痛，活动度自如。无杵状指(趾)，无下肢静脉曲张，四肢关节无畸形，活动自如。双下肢无水肿。右侧脚背可见约4cm弧形疤痕，伤口愈合可，未见明显红肿、渗液等。脚趾活动正常，无指端紫绀，手足皮肤色素沉着，皮肤增厚。【神经系统】【专科情况】一般情况可，口唇无发绀，咽无充血，双肺呼吸稍粗，双下肺未闻及及干湿啰音及胸膜摩擦音。语音传导无增强减弱。左胸部可见长约20cm横行手术疤痕，伤口愈合可，周围皮肤未见明显破溃、出血、红肿。左前胸压痛阴性。右侧乳房正常。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，肠鸡音4-5次/分。双下肢不肿。手足皮肤色素沉着较前明显好转。【辅助检查结果】1、2016-04-01胸部CT示：1.左侧乳腺区边界欠清、密度欠均占位，不均匀强化，邻近脂防间隙模糊，局部皮肤增厚、表面不规整；结合临床考虑恶性占位性病变可能，建议乳腺相关检查。2.左侧胸壁及左腋窝多发结节，最大结节约1.1cmX0.9cm大小；淋巴结转移可能，余同4-1日9：54平扫片.2、2016-04-07术后病理为左乳腺：上切缘、下切缘、内切缘、外初缘、基底及乳头未见癌。“第一组淋巴结”3/11枚、“第三组淋巴结”0/3枚、“乳内脂肪及淋巴结”1/8转移性腺癌，“第二组淋巴结”5枚未见癌转移，另两块脂肪纤维组织中见癌组织。3、2016-09-26头、胸、腹CT示:1.颅脑平扫未见异常征象；2.左乳切除术后改变；对比8月2日CT片，右肺下叶背段，前基底段及中叶结节未见明确显示：3.肝右叶多发钙化灶较前未见明显改变；4.双肾多发结石。请依病情必要时复查或行相关检查！4、2016-09-26全身骨扫描示；双侧肩关节、肘关节、腕关节、膝关节、踝关节及双足弓部位见大致对称性轻度放射性浓集灶(以膝关节较明显)，提示为“骨性关节病”影像改变。与2016年4月1日骨显像比较，右肾盂积水消失。其余未见明显异常。5、2016-10-09免疫组化示：(左乳腺)淋巴结转移性乳腺导管癌。ER(++→)80%、PR(+-+)10%、E-cad(+)：C-erbB-2(+++)、P53(+)；Ki-67(+)，CD34(+)。6、2017-4-9头胸腹CT：1.左乳切除术后改变；左肺上叶尖后段病变范围较前缩小，密度较前减低；左肺上叶前段及舌段结节未见显示；左肺上叶舌段小实灶较前缩小；左肺下叶前内基底段小片状影较前增大；左肺上野舌段胸膜增厚；双肾多发结石，右肾下盏及肾孟轻度积水扩张，对比前片结石数量、形态及积水程度较前无明显改变；3.脑实质CT平扫未见异常征象，必要时复查或MRI检查；4.余片内所示情况大致同前。7、2017-6-19全身骨扫描：点状轻度异常放射性浓集灶，提示局部骨代谢异常活跃。双侧扇关节、肘关节、膝关节(明显)部位见大致对称性轻度放射性浓集，提示为“骨关节病”影像改变。与201609-26骨显像比较左侧第5前肋为新增病灶，其余未见明显改变。8、2017-6-17头、胸、腹CT：对比2017-4-9日片：1.左肺上叶尖后段病变范围较前稍缩小；左肺上叶舌段小实变灶较前缩小；左肺下叶前内基底段小片状阴影未见明显变化；右肺上叶前段结节未见变化；2.双肾多发结石，右肾下盏及肾盂轻度积水扩张，对比前片结石数量、形态及积水程度前无明显改变；3.肝右叶结石灶同前；脑实质CT平扫未见异常征象余片内所示情况大致同前。9.2017-11-17胸部CT：左乳癌切除术后基本同前，左肺上叶尖后段放射性肺类较前增多，左肺下叶前内基底段近膈面处小片状影、左肺上叶舌段小片状实变影、右肺上叶前段胸膜下小结节(seq:4Imar:43)同前：其余情况间前。10.2018-10-16胸、腹部CT：1.胸部平扫：对比前片，双肺多发结节较前明显增多；原片结节，本次片明显增大；余同前片；2.腹部平扫；对比2017-6-17日片：1)双肾多发结石，右肾下盏及肾孟轻度积水扩张，对比前片结石数量、形态及积水程度较前无明显改变；2)肝右叶结节样高密度灶同前；余片内所示情况大致同前。请依病情必要时复查或行相关检查！11、2018-10-17全身骨扫描：左侧第5前肋骨近腋侧见点状异常放射性浓集灶，提示局部骨代谢异常活跃，与2017-6-19骨显像比较未见明显改变。双倒肩关节、时关节、膝关节(较明显)部位见大致对称性轻度放射性浓集，提示为“骨关节病”影像改变。右肾部位见较明显异常放射性浓集，多考虑肾“积水”可能，左前臂部见点状放射性浓集灶系局部注射药物污染所致。其余未见明显异常。12、2018-10-18头、胸MRI：1.双侧放射冠、半卵圆中心多发异常信号灶，考虑非特异性改变；2.左乳Ca切除术后，目前未见明显原位复发征象；术区皮肤组织无明显增厚，皮下无明显出血或囊液积聚。右侧乳腺及双腋窝区未见异常MR表现。13、2019-1-18胸部CT：对比2018年10月16日片，双肺多发结节节较前缩小；左肺尖实变影较前略吸收；余同前片。请结合临床，依病情复查。14、2019-4-10胸部CT：对比1月18日片，双肺多发结节，左肺下叶外侧基底段结节较前微缩小；余同前片。请结合临床，依病情复查。15、2019-7-6胸部CT：1.左侧乳腺结构缺如。2.深静脉置管术后改变，深静脉管头位置过深，请结合临床。3.左心室稍扩大。4.双肺多个小结节，对比4月10日片较前缩小。5.左肺上叶尖后段见斑片样实变影像，同前改变不明显。16、2019-10-25胸腹部CT：1.左侧乳腺结构缺如；双肺多个小结节，对比7月5日片，大致同前；左肺上叶尖后段见斑片样实变影像，同前改变不明显：深静脉置管术后改变，深静脉管头位置过深，请结合临床；左心室稍扩大；2.对比2018年10月16日，肝S5低密度较前稍增大，转移灶？建议MRI平扫+增强；余大致同前。17、2019-10-30上腹部增强MRI：1.S5占位病变，结合病史多考虑肝转移瘤，请结合临床。2.右肾胃实质类圆形高信号病灶，积脓？请结合临床；3.胆、脾、胰未见异常。18、2019-10-29颅脑及乳腺MRI:1.脑扩散成像(DWI)颅内未见明显急性脑梗塞灶。2.双侧放射冠、半卵圆中心多发异常信号灶，考虑考虑缺血性脑白质病变(FazekasI级)。3.左侧乳Ca切除术后改变，对比2018-10-18片目前未见明确原位复发征象，其余情况基本同前。19.2020-3-10胸部CT示：左侧乳腺结构缺如；双肺多个小结节，对比2019年0月26日片，左肺下叶