腹腔镜下TAPP与TEP的异同点教学查房

TAPP与TEP手术配合的异同点教学查房

目录010203TAPP与TEP手术的优势TAPP和TEP的适用范围0405疝的解剖TAPP与TEP手术步骤的异同点TAPP与TEP用物准备和巡回的不同点疝：即人体内某个脏器或组织离开其

正常解剖位置，通过先天或后天形成的

薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。常

见的疝有脐疝，腹股沟直疝、斜疝，切

口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等。

腹壁疝多由于咳嗽、喷嚏、用力过度、

腹部肥胖、用力排便、妊娠、小儿过度

啼哭、老年腹壁强度退行性变等原因引

起腹内压增高，迫使腹腔内的游离脏器

如：小肠、盲肠、大网膜、膀胱、卵巢、

输卵管等脏器通过人体正常的或不正常的

薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。病理解剖

·疝环:腹壁薄弱或缺损处。

·疝囊:壁层腹膜经疝环向外突出形成的囊

袋装物,分颈、体、底三部分。

·疝内容物:进入疝囊

的腹内脏器或组织。

·疝外被盖:疝囊以外

的各层组织。腹股沟疝治疗：手术是唯一的治疗方法，而腹腔镜腹股沟疝修补包括经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）及完全腹膜外疝修补术（TEP）。TAPP和TEP的适用范围：

TAPP适用范围广，更适合难复性疝、嵌顿疝、隐匿性疝、

女性病例、复发疝、既往有膀胱或前列腺手术史的病例、

补片修补术后再次复发者。

TEP适合疝囊体积小、发病时间短的患者，安全性更高，

TEP与TAPP均可有效治疗腹股沟疝，各有优劣，治疗效

果相当，临床应根据手术适应证选择合适方式。

TAPP与TEP手术的优势：

TAPP具有解剖清晰、操作空间大、便于观察疝内容物及隐匿疝等优势，且TAPP可发现亚临床对侧隐匿疝，检查双侧腹股沟病变，无需解剖腹股沟管，可不破坏腹股沟区各层结构，减少对周围神经的损伤，可有效减少疾病的复发，避免二次手术。但TAPP术中使用疝固定器及可吸收缝线，手术费用较高，且术后并发症较多。

TEP直接于腹腔前间隙操作，无需进入腹腔、损害腹腔内脏，具有切口小、术后恢复快、费用低的优势，是理想的腹股沟疝治疗术式。而TEP需人造手术空间，且人造间隙狭窄，增加了手术的操作难度，延长手术时间，但随着医生经验和熟练程度的增加，TEP可学习曲线的影响，减少手术耗时。TAPP用物准备的不同：

TEP器械用物准备不同点：

TAPP：针持、胶水或自固定网片、3-0可吸收线

TEP：气拉、消毒电勾线、绿色V克夹（备用）、4-0可吸收线TAPPTEP体位左倾（右倾）、头低无要求（倾斜幅度小）导尿不要求（双侧疝气除外）要求放尿管，术后拔出尿管气腹正常气腹压（12mmHg）相对于TAPP可以大点（12mmHg-14mmHg)电刀功率35W-45W左右相对于TAPP可以小点巡回的不同点01TAPP和TEP手术的不同点TAPPTEP手术入路不同经腹腔进入腹腔前间隙经腹壁直接进入腹膜前间隙补片固定方法的不同纤维蛋白胶水固定、自固定网片按压方式固定，通过缓慢释放CO2气体以确保覆盖补片，无需胶水固定腹膜处理不同需要对腹膜进行关闭，3-0可吸收线缝合无需缝合腹膜

TAPP与TEP手术步骤的异同点：

TAPP手术步骤

1、戳孔位置:

一般选用脐孔(10mm)做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。2、腹膜的切开：

进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹；②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胱位于两条脐内侧韧带之间；③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胱，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。④内侧陷窝：位于脐内侧韧带与脐外侧韧带之间,相当于直疝三角（海氏三角）位置，是腹股沟直疝突出的部位。⑤外侧陷窝：位于脐外侧壁的外侧,是腹股沟斜疝突出的部位。3、疝囊的分离:

斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或”脂肪瘤”较大的”脂肪瘤〞应切除，否则"脂防瘤"会滑入腹股沟，引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分"盆壁化",即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6~8cm,这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为"假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。4、腹膜前间隙的分离：腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌腱上至少3cm,内下方至耻骨梳韧带3cm,外下方至精索"盆壁化”6~8cm,以保证能植入15cm×9cm的补片。5、补片的平铺和固定:

通常选用15cm×9cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定目前采用纤维蛋白胶水的方法来粘合固定补片。6、腹膜的关闭:

可用3-0可吸收线缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。TEP手术步骤：

1戳孔位置:

脐下腹正中线上等分三个孔。2、进入并建立腹膜前间隙.

在脐下1cm左右的第一个戳孔很重要。先做一个10mm的皮肤横切口，要稍偏一些。分开皮下脂肪，气管拉钩拉开暴露腹直肌前鞘，提起腹直肌前鞘，做一个横向切口，在切开的腹直肌前鞘处用角针4号线缝合固定拴于10mm的戳卡上，用30度镜直视镜推，直至显示正确的腹膜前间隙层面，继续向前分离至耻骨结节