2024年基本医疗保险管理制度范本（二篇）

第2页共2页2024年基本医疗保险管理制度范本为强化我院基本医疗保险管理工作，防止欺诈医疗保险基金的行为，保障医院合法权益，以及维护城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人的合法权益，依据《社会保险法》、《____城镇职工、城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》及《____生育保险定点医院服务协议》，特制定本规定。基本原则：坚决执行医疗保险相关法律法规和协议内容，增强参保人员的持卡就医责任意识，建立健全参保人员诚信档案制度。相关要求：全体医务人员需恪尽职守，仔细核对医保患者的社保卡或____，如发现身份不符或冒名顶替等行为，应立即向医保部门报告，并拒绝将相关医疗费用计入医保基金支付。处理措施：对于涉及违规行为的责任人和相关责任人，将根据情节严重程度采取以下措施：1.对违规医务人员进行诫勉谈话。2.全额退还医保支付的费用，并扣除____个月的绩效工资。3.在全院范围内进行通报批评，要求在科室内部做出书面的深刻检讨。一、门诊管理1.诊断疾病与开具药品不符，超出“特、慢病”用药限制。2.伪造或涂改门诊病历，检查项目记录与实际不符。二、住院管理1.主管医生及护士明知住院者冒名顶替，未采取阻止措施，甚至为冒名者提供便利以套取医保基金。2.未严格执行分级诊疗规定，随意办理转诊转院手续。3.对医疗保险经办机构的批评或指出的问题，未积极自查自纠，而是找借口不整改或整改效果不明显。4.相关医务人员篡改住院病历资料，并向医疗经办机构提供虚假证明。5.主管医生利用职务之便为非参保人员开药，将费用加入参保人员的住院费用中，或将基本医疗药品替换为自费药品。6.主管医生未遵守基本医疗保险住院用药限量规定，开具“人情方”或“大处方”。7.为参保人员办理分拆住院手续，或挂床住院（入院标准不明确或住院期间进行体检式检查但未进行实质性治疗）。8.将以下不属于医保支付范围的费用纳入基本医疗保险支付：①.应当由工伤保险基金支付的；②.应当由第三人承担的；③.应当由公共卫生负担的；④.因打架斗殴、酗酒滋事、吸毒、违法犯罪、自残或自杀（精神病人除外）、交通事故、医疗事故等其他不予报销的情况。2024年基本医疗保险管理制度范本（二）人员自理费用需自行承担____%（特定药品需自理____%-____%），剩余部分则依据基本医疗保险的相关规定进行支付。关于中药饮片的使用费用，除却省内基本医疗保险基金明确不予支付的药品（涵盖单味及复方），其余均遵循基本医疗保险的支付规定执行。根据病患的具体病情，门诊急性病的中西药处方量不超过____天；慢性病则不超过____天；针对特定病种如高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症等，以及纳入规定病种的疾病，其处方量不超过一个月。对于住院患者出院时所带药物，萧山医保及____医保同样限制在一个月量内，而省医保则规定不超过____天量。二、针对需控制使用的药品，其管理严格遵循《____省基本医疗保险药品目录》的相关规定。特定药品如a—干扰素（含基因工程干扰素及其亚型）、草分枝杆菌f.u.36、聚肌胞、胸腺肽、金葡液等，需经过审批流程方可使用。此流程包括诊治医师协助患者填写相应的审批表，并签署意见，再经医保办审批盖章后，方可纳入医保支付范畴。三、若因病情需要，必须使用医保规定范围外的药品时，医务人员需明确告知患者或其家属，并在获得其同意并签字确认后，按自费处理。任何未经同意的超范围费用，将由开具处方的医师负责承担。八、关于诊疗项目及医疗服务设施的管理，参保人员就医过程中的检查、治疗、住院床位费等各项费用，均须严格遵循____省劳动和社会保障厅公布的《____省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》执行。若需使用超出医保支付范围的项目，必须事先征得参保人员或其家属的同意（需签署自费医疗项目知情同意书），否则由此产生的超出部分将由开单医师负责。九、在医保信息维护管理方面，我们确保及时下载并更新医保新政策，以符合统一要求，为参保病人提供全天候的持卡就医服务。同时，我们妥善维护医保中心提供的终端软件，防止数据篡改、丢失或设备损坏等人为因素导致的问题。医保系统一旦出现故障，我们将立即向医保中心信息处报告，并尽快排除故障以确保系统正常运行。我们还定期检查圈存转发和上传下载的程序是否正常，确保数据能够及时上传下载，避免影响参保人员的个人账户。同时，我们严禁修改数据库中的索引和触发器，以确保数据的准确性和安全性。在每月对账过程中，如发现数据不符，我们将根据相关规定如实修改数据，并保持严谨的态度，避免随意修改明细和总账数据。十、在处罚规定方面，我们采取了一系列措施以确保医保政策的严格执行。医保办将定期和不定期开展现场督查工作，对于发现的违规行为将依据情节轻重给予相应的处罚。例如医师未经校验患者身份或默许纵容患者冒名就诊等行为将受到经济处罚；医保病历记载不清或不完整将要求整改并扣罚责任人；发现医保病人挂床住院将扣罚经管医生等。此外我们还建立了严格的违规费用责任考核机制对