外科患者的营养支持

外科患者的营养支持一、手术创伤、严重感染后营养代谢特点1．代谢反应

创伤、手术后或感染时机体代谢的主要特点是代谢增高、蛋白质丢失增加、糖代谢紊乱、脂肪分解利用增加。与机体对禁食的代谢反应不同。2．代谢率增加程度

与创伤感染程度成正比。由于体内类固醇、胰高血糖素和神经内分泌介质增加，蛋白质分解加速并且持续时间长，所以骨骼肌的分解较单纯饥饿状态下更加严重，造成病人的负氮平衡。3．能量需求

创伤或严重感染时，能量需求可增加100%-200%。4．分解期

手术后的分解期一般持续3-7日。二、禁食时机体代谢的改变1．需要量

正常成人一般每日约需能量7535kJ(1800kcal)，由食物供给。2．禁食后改变

禁食24小时后，体内储存的肝糖原(约200g)即被耗尽，而肌糖原（约300g）仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。脂肪虽是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。3．禁食早期供给

在禁食的早期，若每日从静脉给予葡萄糖100g，能够明显地减少蛋白质的糖异生，使每日尿氮排出量减至2.5g，而不是无葡萄糖输入时的10-15g。同时，补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症。三、营养不良的诊断1．病史(1)进食不足或不能进食的病史：如幽门梗阻、肠梗阻、急性腹膜炎。(2)高代谢（分解代谢）状态：烧伤、多发性损伤、大手术前后、严重感染。(3)慢性消耗性疾病：恶性肿瘤、慢性失血、慢性腹泻、消化道瘘。2．人体测量(1)体重：低于标准体重的I5%，提示营养不良。标准体重(kg)=身高(cm)-105。(2)肱三头肌皮褶厚度：间接测定脂肪量，正常男性11.3-13.7mm、女性14.9-18.1mm。(3)上臂中部肌周长：测定骨骼肌量，正常男性22.8-27.8cm、女性14.9-18.lcm。低于标准值的10%，提示营养不良。臂肌围=[上臂中点周长(cm)-3.14]×肱三头肌皮褶厚度(cm)。(4)体质指数=体重(kg)／身高(m)的平方。正常值为18.5-23.9kg/m2，<18.5kg/m2为消瘦，≥24kg/m2为超重。3．辅助检查(1)肌酐／身高指数：是反映体内肌肉含量的指标。(2)内脏蛋白测定：营养不良时，血清白蛋白、转铁蛋白及前白蛋白浓度均有不同程度的下降。(3)免疫状态测定：周围淋巴细胞计数<1.5×l09/L，结核菌素和植物血凝素皮肤试验阴性，均提示营养不良。(4)氮平衡试验：留取24小时尿液，测定其中尿素氮的含量，加常数2-3g（经粪便、皮肤排出的氮和以非尿素氮形式排出的含氮物），即可得出24小时出氮量。氮平衡=24小时摄人氮量-24小时出氮量，可判断机体的氮平衡状态，指导营养支持治疗。四、营养疗法的适应证1．近期体重下降超过正常体重的10%。2．血清白蛋白小于30g/L。3．连续7天以上不能正常进食。4．已经确诊为营养不良5．可能发生高分解代谢的应激状态病人。但处于严重休克或电解质紊乱时需在纠正休克、电解质紊乱之后，再视病情而定。五、肠内营养与肠外营养肠内营养肠外营养适应证及禁忌证1．适应证(1)不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘、食管—胃肠道先天性畸形、短肠综合症等小肠过短性疾病；此外，癌肿病人在手术前后、放射治疗或化学治疗期间胃肠道反应过重时也可应用(2)严重烧伤和严重感染短肠综合征、小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐的患者，严重烧伤、严重感染、败血症、出血坏死型胰腺炎及大手术后，如全胃切除术、胰十二指肠切除术肠内营养肠外营养适应证及禁忌证(3)消化道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性回肠炎、长期腹泻(4)特殊病情，如出血坏死型胰腺炎、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭【注意】凡尚有部分消化道可被利用时，应试用要素饮食来代替胃肠外营养2．禁忌证：肠道梗阻、胃肠道有活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克病人1．葡萄糖：成人代谢4—5g／(kg．d)，过多、过快摄人可致脂肪肝，应限制在300—400g/d．占总能量的50%一60%，可加入胰岛索。每克葡萄糖产热4kcal2．脂肪：脂肪乳剂提供能量和必需脂肪酸、维持细胞结构和人体脂肪组织。供能占20%-30%．成人l-2g/(kg．d)3．氨基酸：氨基酸构成氮源，合成人体蛋白质。正常人每天l-1.5g/kg，占总能量15%一20%。一般用复方结晶氨基酸。平衡型氨基酸液含有必需和非必需氨基酸。非平衡型有营养支持和治疗作用。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以免被相继作为热量供给而致浪费4．谷氨酰胺：是小肠黏膜、血细胞和胰腺腺泡细胞的重要能源。在严重感染、手术、创伤等应激时人体合成不足，现被称为条件必需氨基酸5．精氨酸：有免疫增强功能6．维生素和矿物质：维生索包括脂溶性A、D、E、K及水溶性B、C。根据病人情况补充分类1．大分子聚合物：包括自制匀浆膳和大分子聚合物制剂。前者由牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜配制。后者由酪蛋白、葡萄糖多聚体、植物油、维生素、矿物质、膳食纤维配制2．要素饮食：无需消化、直接吸收、无渣。由结晶氨基酸、麦芽糖糊精、长链或中链三酰甘油(LCT/MCT)、维生素、无机盐和微量元素等组成。能提供足够的营养，纠正负氮平衡，维持胃肠道的正常结构和功能，防止黏膜萎缩和维护胃肠道黏膜防御系统。每日可供热量10460—12550kJ(2500-3000kcal)3．特殊配方制剂(1)高支链氨基酸配方：支链氨基酸占35%-45%，而芳香族氨基酸浓度低。支链氨基酸经肌肉代谢后不增加肝脏负担，并可与芳香族氨基酸竞争透过血一脑屏障，防治肝性脑病(2)必需氨基酸配方：含足够热量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质，用于肾衰病人(3)免疫增强配方：增加ω-3脂肪酸、核苷酸、锌和槠氨酸等营养素，正性调节免疫(4)组合配方：各营养素独立出现，单独、混合或加入其他配方1．葡萄糖：成人代谢4—5g／(kg．d)，过多、过快摄人可致脂肪肝，应限制在300—400g/d．占总能量的50%一60%，可加入胰岛索。每克葡萄糖产热4kcal2．脂肪：脂肪乳剂提供能量和必需脂肪酸、维持细胞结构和人体脂肪组织。供能占20%-30%．成人l-2g/(kg．d)3．氨基酸：氨基酸构成氮源，合成人体蛋白质。正常人每天l-1.5g/kg，占总能量15%一20%。一般用复方结晶氨基酸。平衡型氨基酸液含有必需和非必需氨基酸。非平衡型有营养支持和治疗作用。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以免被相继作为热量供给而致浪费4．谷氨酰胺：是小肠黏膜、血细胞和胰腺腺泡细胞的重要能源。在严重感染、手术、创伤等应激时人体合成不足，现被称为条件必需氨基酸5．精氨酸：有免疫增强功能6．维生素和矿物质：维生素包括脂溶性A、D、E、K及水溶性B、C。根据病人情况补充钠、钾、钙、磷、镁、氯等电解质。微量元素Se、Fe、I、Cu、Zn等都参与酶的组成投给方法1．供给途径：如无禁忌，应以口服为主，如不能口服，可用管饲（鼻胃管、鼻十二指肠空肠管、胃造瘘、空肠造瘘）。管饲饮食是高渗或等渗液体，可分为整蛋白、寡肽以及氨基酸型。每日总量可达2000-3000ml2．投给方法(1)一次投给：用注射器注入营养液250-400ml，每日4-6次(2)间歇滴注：将营养液装入有盖的吊瓶内，缓慢注入400-500ml．滴注时间为30-60分钟，每日4-6次(3)连续滴注：将全日的营养液在12-24小时内持续滴入3．氨基酸：氨基酸构成氮源，合成人体蛋白质。正常人每天l-1.5g/kg，占总能量15%一20%。一般用复方结晶氨基酸。平衡型氨基酸液含有必需和非必需氨基酸。非平衡型有营养支持和治疗作用。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以免被相继作为热量供给而致浪费肠内营养肠外营养投给方法(6)氨基酸注射液内应有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定种类和一定数量的非必需氨基酸。必需氨基酸和非必需氨基酸的含量比一般为1：2注意事项1．长期留置鼻胃管或鼻肠管的患者应每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围的皮肤保持清洁、干燥2．保证营养液及输注用具清洁无菌。营养液每天在无菌环境下配置，放于4℃以下冰箱中暂存，并于24h内用完3．预防误吸(l)抬高病人头部300-400．或取半卧位滴注肠内营养液(2)注意每间隔4h抽吸并估计胃内残留量，如残留量大于100-150ml．应延迟或暂停输注，以防并发胃潴留而引起反流(3)滴注过程中密切观察病人的反应，一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促时，应鼓励病人有效咳嗽，必要时经气管镜清除吸入物4．胃肠内营养的并发症及其防治(l)喂养管并发症：①胃管误人气管，插管后必须通过抽吸、注气后听诊等方法证实胃管在胃内；②十二指肠或空肠穿孔，应选择质地柔软、稳定性好的喂养管，轻柔插入(2)误吸和吸性肺炎：因鼻胃管灌注时呕吐引起，是较严重的并发症。预防：灌注时，病人取床头抬高300卧位，掌握好灌注速度，在灌注停止30分钟后可抽吸，如回抽量>150ml，提示有胃潴留，应暂停鼻胃管灌注，改用其他方法(3)腹泻和便秘：腹泻，可由脂肪吸收不良、溶液浓度及渗透压过高、输注速度过快、乳糖不耐受、肠道菌群失调、溶液被污染、低蛋白血症等引起：便秘，由水分或膳食纤维摄人不足引起。均应针对原因进行预防(4)肠道功能紊乱：表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐。由于输注速度过快、膳食浓度高、投给量较大、有异味、温度低及胃排空延缓等因索引起。应针对原因进行预防(5)水、电解质失衡：主要表现为脱水、高血钠、高血氯、高血钾、高血磷和氮质血症，主要与水分供应不足和膳食中钠、钾、磷过高有关，并非都由肾功能不全引起。其预防措施为：①供给无溶质水，监测血电解质和尿素氮，记录出人量②如有肾功能不全，改用低钾、低磷膳食，必要时行血液透析1．全营养混合液：即将各种营养素于体外先混合在3L塑料袋内再输入的方法。全营养混合液是在无菌环境下配制，使用过程中无需排气及更换输液瓶，全封闭的输注系统大大减少了污染的机会2．单瓶输注：由于各营养素非同时输注，易造成营养素的浪费，增加代谢负荷和并发症3．输注途径(1)周围静脉：适宜营养支持在2周以内，或因肠内营养不能满足机体需要而必须同H寸辅以静脉营养的患者(2)中心静脉：估计病人2周内不能改用肠内营养而需更长时间经肠外营养的患者，可连续滴注4．并发症及其预防(l)与导管有关的并发症①与穿刺技术有关者：空气栓塞，是最严重的并发症；气胸、血胸、纵隔血肿、皮下m肿；大血管、心脏壁穿破；臂丛神经、胸导管损伤②与留置导管有关者：导管内栓子形成、导管扭结和折断；静脉炎、静脉i栓形成及静脉栓塞(2)感染性并发症：主要是导管性脓繇症。其发生与置管技术、营养液配制及导管护理均有密切关系。其表现为寒战、高热，甚至感染性休克(3)代谢性并发症1)糖代谢异常：高血糖高渗性非酮症性昏迷和低血糖2)补充不足所致：水、电解质及酸碱失衡，必须脂肪酸和微嫩元索缺乏3)胃肠外营养本身所致：胆囊结石、胆汁淤积和肝酶谱升高4)高渗性非酮症性昏迷①原因：输人大衄高浓度的葡萄糖，而内生腴岛索一时不能相应增加以调节血糖水平所致。但血糖低于22.2mmol/L时，很少发生。血液内高浓度的葡萄糖引起渗透性利尿，造成失水、电解质紊乱和中枢神经系统功能失常。病人出现昏迷，但尿内无酮体②预防：一般可先用浓度较低的葡萄胎溶液(15%一20%)．在数天内逐渐增加浓度，使人体适应以分泌足够的胰岛素。也可按每8一10g葡萄糖加腴岛索1U．以后改为12,15g葡萄糖加肤岛素IU．从而防止血糖过度升高和促进机体对徊绚糖的利用③治疗：一旦发生高渗性非酮症性昏迷，应立即停止输入含有高浓度葡萄槠的营养液，换用等渗（或低渗）盐水溶液或5%葡萄糖溶液和胰岛素5．营养液的配制(l)在无菌环境下配制营养液，放于4℃以下冰箱内，如超过24h不宜应用(2)必须遵守无菌操作，每天取营养液做细菌培养，与静脉导管连接的输液管和输液瓶应每天更换(3)加强静脉导管护理，TPN导管严禁输入液体、药物及输血，也不可用于采血