2024年医院质控科工作制度（五篇）

第2页共2页2024年医院质控科工作制度质量控制办公室工作范围：质量控制办公室承担全院性质量改进与医院质量评审准备工作的协调任务，参与全院性制度及跨部门工作流程的制定，同时负责监督医院各项制度的落实情况。还负责意外事件与质量监控指标的收集、分析、反馈及汇报工作，以及推动跨部门持续质量改进项目的实施。二、质量控制办公室工作职责：1.在院长及分管副院长的领导下，负责起草并制定年度医院质量改进计划，并监督医院各部门的执行情况。2.深入了解和熟悉医院评审标准及各科室的质控要求。3.负责解读医院评审标准，根据医院的发展规划及评审周期，制定各阶段的评审工作行动计划，并完成阶段性的工作总结。4.参与全院性制度的制定与修订工作，并将修订后的制度提交至相应委员会进行讨论，每三年或必要时进行修订。5.组织并协调相关科室与员工修订医院突发紧急事件预案。6.依据医院评审标准及医院制度，制定并修改医疗、护理、后勤相关的质量保证(QA)检查表。7.确立全院性质量监测指标，基于指标收集与分析结果的趋势，提出改进措施，并向相关质量改进委员会报告。8.引导相关人员对意外事件进行根本原因分析(RCA)，并提出改进方案。9.负责收集并上报卫计委及省卫计委所需的质量控制与评价监控指标。10.参与医院各级质量改进委员会的会议，并监督委员会提出的改进措施的落实情况。11.负责评审咨询、模拟检查及正式检查等具体事项的联系与安排。12.开展持续质量改进工具与方法、安全管理的培训工作。13.与信息科协同进行质量数据信息的统计评价与分析工作。14.完成上级部门交办的其他工作任务。2024年医院质控科工作制度（二）病程记录管理规范一、病程记录由经治医师负责详细记录，主治医师应定期进行检查，并提出同意或修改意见后签字确认。二、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录及术后总结等关键信息，需及时、详尽地记录于病程记录中，或另行附上手术记录单以资备查。三、当经治医师发生更换时，交班医师需在病程记录中撰写交班小结，而接班医师则需撰写接班记录。阶段小结则由经治医师负责记录在病程记录之中。四、对于决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须撰写详尽的转诊、转科、转院记录。转院记录最终需由科主任审阅并签字，随后报请医务科或业务副院长批准。五、各类检查报告单应按时间顺序妥善粘贴，病情介绍单或诊断证明书等文件亦应附于病历之上，以便查阅。六、出院记录与死亡记录均需在当日完成。出院记录应涵盖病历摘要、检查要点、住院期间病情变化及治疗过程与效果、出院时状况、出院后处理方针及随诊计划，由经治医师撰写并由主治医师签署全名。死亡记录除包含病历摘要、治疗经过外，还需详细记录抢救措施、死亡时间、死亡原因，同样由经治医师撰写并由主治医师签署全名。对于进行尸检的病例，应提供详细的尸检记录及病理诊断；死亡病例则需进行深入的死亡讨论，该讨论应在一个月内完成并记录在案。七、中医及中西医结合病历应全面体现中医及中西医结合的诊断与治疗内容。医嘱制度一、针对患者的所有药品使用、检查项目及操作均需下达明确医嘱，并详细记录于医嘱记录之中。二、医嘱原则上应在患者入院后两小时内开出，要求条理清晰、内容明确。转抄与整理必须准确无误，原则上不得涂改；如需更改或撤销医嘱，应使用红笔注明“取消”并签字确认。临时医嘱需向护士清晰交代，并按时开写。三、医师下达医嘱时应认真负责，每项医嘱通常应仅包含一个内容，且不得在未见患者的情况下下达医嘱。四、手术后及分娩后的患者，应停止术前或产前医嘱，并重新开具新医嘱，同时转抄至医嘱记录单上。五、对于长期住院的患者，每月应对其医嘱进行一次全面整理。医院质控科工作职责一、全面负责全院各工作环节的质量监控工作，特别是医疗质量管理工作的规划与实施。二、依据上级相关规定与医院医疗工作的核心要求，制定医疗质量管理方案，包括目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。三、制定并实施本科室的工作制度与工作计划，定期进行工作总结、分析与反馈。四、致力于提升医疗服务质量的研究工作，加强日常监控力度，建立科学的医疗质量监控指标体系与评价方法。五、定期或不定期组织医疗质量检查、考核与评价工作，评估医疗质量指标的完成情况，并提出切实可行的改进措施。（一）基础质量监控：1.协助完善医疗规章制度体系。2.增强全员的质量意识与责任感。（二）环节质量监控：1.每月组织运行病历的环节质量检查活动，对检查结果进行汇总分析并实施奖惩措施。具体包括但不限于：督促临床科室进行月度自查；组织院质控领导小组进行月度抽检；及时复查存在争议或问题的运行病历。2.负责检查相关规章制度的落实情况，通过住院病历审查、工作记录检查、查房考核等多种方式确保规章制度得到有效执行。（三）终末质量监控：1.对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断符合率等关键指标进行持续监控。2.对住院病历的终末质量实施三级监控机制；汇总并分析来自党办、院办、医务科等多个医疗质量管理部门的监控结果，报请主管院长执行相应的奖惩措施。六、定期召开医疗质量通报会议，通报医院及各科室的医疗质量完成情况与存在的问题；向各部门或科室提出合理化建议以促进医疗质量的持续提升。质管办工作职责一、在管理者代表的领导下全面负责质量体系的运行工作，并定期向管理层汇报体系运行状况。二、负责质量体系文件的编号管理、修订控制及日常管理工作。三、及时查阅并登记外来文件的收文情况确保质量体系能够及时获取并使用最新版本的外部文件。四、负责制定年度内部质量审核工作计划并组织实施。五、组织内审组开展内部质量审核活动。六、负责起草管理评审报告并负责管理评审会议决议的具体实施工作。七、对质量体系运行过程中出现的不合格项或潜在缺陷以及收到的投诉进行分析处理落实纠正与预防措施。2024年医院质控科工作制度（三）质量控制办公室的工作范围与职责概述如下：一、工作范围：质量控制办公室主要负责协调全院范围内的质量改进活动及医院质量评审的筹备工作。其职责包括参与全院性制度和跨部门工作流程的制定过程，同时负责监督医院各项规章制度的执行情况。该办公室还承担意外事件信息的收集、质量监控指标的监测与分析，以及相关反馈与汇报工作，并积极推动跨部门持续质量改进项目的实施。二、工作职责：1.在院长及分管副院长的指导下，负责年度医院质量改进计划的起草与制定，并督导各部门按计划执行。2.深入理解和掌握医院评审标准及各科室的质控要求，确保质控工作的针对性和有效性。3.解读医院评审标准，依据医院发展规划和评审周期，分阶段制定评审工作行动计划，并定期对阶段工作进行总结回顾。4.参与全院性制度的制定与修订工作，确保制度的时效性与适用性，并将修订草案提交相应委员会审议，视情况每三年或必要时进行修订。5.协调相关科室及员工，共同完善医院突发紧急事件预案，提高医院应对突发事件的能力。6.依据医院评审标准及医院内部制度，设计并调整医疗、护理、后勤等领域的质量保证（QA）检查表，确保检查工作的全面性和准确性。7.构建全院性质量监测指标体系，根据监测结果分析趋势，提出针对性改进措施，并向质量改进委员会报告。8.引导相关人员对意外事件进行根本原因分析（RCA），并提出切实可行的改进措施，以减少类似事件的再次发生。9.负责收集并上报卫计委及省卫计委所需的质量控制与评价监控指标数据。10.参与医院各级质量改进委员会的会议，跟踪并监督委员会提出的改进措施的执行情况。11.负责与评审机构沟通联系，安排评审咨询、模拟检查及正式检查等具体事务。12.推广持续质量改进工具与方法，以及安全管理的相关知识与技能培训。13.与信息科紧密合作，进行质量数据信息的统计、评价与分析工作，为决策提供数据支持。14.完成上级部门交办的其他各项工作任务。2024年医院质控科工作制度（四）质量控制办公室的工作范围及职责如下：一、工作范围：质量控制办公室承担着全院性质量改进和医院质量评审准备工作的协调职责，同时参与全院性制度和跨部门工作流程的制定过程。该办公室负责检查医院各项制度的落实情况，并负责意外事件和质量监控指标的收集、分析、反馈及汇报工作，还积极参与并推动跨部门持续质量改进项目的实施。二、工作职责：1.在院长及分管副院长的直接领导下，质量控制办公室负责制定年度医院质量改进计划，并督促医院各部门予以实施。2.深入了解和掌握医院评审标准及各科室的质控要求，确保各项工作的顺利进行。3.负责对医院评审标准进行解读，并根据医院的发展规划和评审周期，制定各阶段的评审工作行动计划，同时做好阶段性的工作总结。4.参与全院性制度的制定和修订工作，并将相关草案提交至相应委员会进行讨论，确保每三年或在必要时对制度进行修订。5.与相关科室和员工紧密合作，共同修订医院突发紧急事件预案，以应对可能发生的紧急情况。6.依据医院评审标准和医院制度，制定并修改医疗、护理、后勤等相关领域的质量保证（QA）检查表，确保各项工作的规范化。7.建立全院性的质量监测指标，并根据指标收集和分析结果的趋势，提出相应的改进措施，并上报至相关的质量改进委员会。8.组织相关人员对意外事件进行根本原因分析（RCA），并提出有效的改进措施，以防止类似事件的再次发生。9.负责收集并上报卫计委及省卫计委所需的质量控制和评价监控指标，确保信息的准确性和及时性。10.积极参与医院各级质量改进委员会的会议，并监督委员会提出的改进措施的落实情况，确保改进措施得到有效执行。11.负责联系和安排评审咨询、模拟检查及正式检查等具体事项，确保评审工作的顺利进行。12.负责对持续质量改进工具和方法、安全管理等方面的培训工作，提升全院员工的质量意识和安全素养。13.与信息科协同进行质量数据信息的统计评价和分析工作，为医院的质量改进提供数据支持。14.完成上级部门交办的其他工作任务，确保各项工作的圆满完成。2024年医院质控科工作制度（五）病程记录应由经治医师负责记录，主治医师需定期进行检查，提出同意或修改意见并签字确认；手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结等，均应详尽、及时地填写于病程记录中或另行附上手术记录单；若经治医师有所变动，交班医师需在病程记录中撰写交班小结，接班医师则需撰写接班记录，阶段小结则由经治医师负责记录在病程记录中；对于决定转诊、转科或转院的患者，住院医师需撰写详尽的转诊、转科、转院记录，转院记录最终需由科主任签字，并报医务科或业务副院长批准；各类检查报告单应按顺序粘贴，病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上；出院记录和死亡记录需于当日完成，内容需详尽，包括病历摘要、检查要点、病情转变及治疗过程、出院时情况及出院后的处理方针和随诊计划，由经治医师撰写，主治医师需签署全名；中医、中西医结合病历应包含中医、中西医结合诊断和治疗内容。医嘱制度方面，凡用于患者的各类药品和检查、操作项目均需下达医嘱，并记入医嘱记录；医嘱一般在患者入院后两小时内开出，要求层次分明、内容清晰，转抄和整理必须准确无误，如需更改或撤销，应用红笔注明“取消”并签名；医师下达医嘱需认真负责，每项医嘱通常仅包含一个内容，不得未见患者即下医嘱；手术后和分娩后患者需停止术前或产前医嘱，重新开具并转抄于医嘱记录单；长期住院患者，每月需对医嘱进行整理。医院质控科工作职责概述如下：负责全院各工作环节质量的全面监控，尤其关注医疗质量管理工作的执行与落实；依据上级规定及医院医疗工作核心，制定医疗质量管理方案，涵盖目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等；制定本科室工作制度及计划，定期进行总结、分析和反馈；研究提升医疗服务质量、强化日常监控的方法，构建医疗质量监控指标体系及评价方法；定期或不定期组织医疗质量检查、考核与评价，评估医疗质量指标完成情况，并提出改进措施；具体职责包括基础质量、环节质量及终末质量的监控，如完善医疗规章制度、提高全员质量意识、组织病历质量检查、监控关键医疗指标、汇