护理核心制度

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规范及标准

2009年卫生部公布的6个技术标准

护理核心制度

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1、护理质量管理制度

2病房管理制度

3抢救工作制度

4分级护理制度

分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一

级护理、二级护理与三级护理。

一、特别护理要求

(1)设立专人24小时护理，严密观察病情与生命体征变化；

(2)制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写

特别护理记录单。

(3)备齐急救药品与器材，以便随时急用。

(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。

(5)熟悉影响患者心理变化的各类因素，给予必要的心理护理与疏导，适时进行健康教育

二、一级护理要求

(1)每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。

(2)制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。

(3)按需准备抢救药品与器材。

(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。

三、二级护理要求

(1)每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。

(2)生活上给予必要的协助，熟悉患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。

(3)生活上给予必要的协助。

(4)按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。

四、三级护理要求：

(1)每日巡视患者两次，观察病情。

(2)按护理常规护理。

(3)督促患者遵守院规，熟悉患者的病情及心理动态需求。

(4)做好健康教育。

5护理交接班制度

一、病房护士实行24小时三班轮番值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加。由夜班护士全面报告重危及新入院患者的病

情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩

后、小儿患者与有特殊情况的患者进行床头交接班。

四、对规定交接班的毒、麻、居I、限药及医疗器械、被服等当面交接清晰并签字。

五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，

并为下一班做好必要的准备。

七、交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或者次日手术患者及特殊检查患者的准备工作

及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药

品器械、特殊治疗与特殊标本的留取等。

八、交班方法1、文字交接；2、床头交接；3、口头交接。

6查对制度

一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，务必认真核对患者的床号、姓名，执行医

嘱时应注明时间并签字。

二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对“。三查：操作前、操作中、操作后查对；七

对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

三、通常情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，抢救结束后及时补开医嘱(不超

过6小时)。

四、输血：取血时应与血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完

好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。输血

完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，

入病历储存。

五、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号与药品质量，不符合要求者不得使

用。

六、抽取各类血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。

七、手术查对制度

1、六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查

(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间

号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、

敷料是否合格及数量是否符合。

2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

八、供应室查对制度

1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲

洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各类仪表、程序

操纵是否符合标准要求。

5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。

6、发放各类灭菌物品时.：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各类诊疗包是否在有效期内及储存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

7、给药制度

8、护理查房制度

10、护理会诊制度

11、病房通常消毒隔离管理制度

一、收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标

记。

二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施。

三、病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。患者出院、转

院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换。

五、医护人员在诊治护理不一致患者前后，应洗手或者用手快速消毒剂擦洗。

六、各类诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者使用一次性用品，

用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按有关规定进行处理。

九、各类医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

十、病房及卫生间的卫生清洁具，要分开使用，标记清晰，用后消毒液浸泡，晾挂备用。

十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1〜2次。病床湿式清扫，做到一床一

巾，每日1〜2次。

十二、重点部门：如手术室、供应室、产房、重症监护室等执行相应的消毒隔离要求。

十三、特殊疾病与感染者按有关要求执行。

12、护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签

名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各类抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充；无菌物品标识清

晰，储存符合要求，确保在有效期内。

六、供应室供应的各类无菌物品经检验合格后方可发放。

七、关于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

八、关于有特殊心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

九、病房内严禁患者使用非医院配置的电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

十、落实突发事件的应急处理预案与危重患者抢救护理预案。

13护理差错、事故报告制度

一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的通过、原因、后果等并及时上报。

二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或者消除由于差错、事故造成的不良后

果。

三、对发生差错、事故的单位与个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

14、术前患者访视制度

一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士务必对择期手术

患者进行访视。阅读病历，熟悉患者通常资料，收集患者临床资料。

二、熟悉患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

三、做好术前宣教工作

向患者讲解有关的注意事项；介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性；介绍手术室环境、手

术时注意事项等。

四、访视过程中要表达人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，

以减轻或者消除患者的疑虑与恐惧心理。认真执行保护性医疗制度。

五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。

危重病人抢救制度—护理核心制度

一、对危重患者，应做到全面询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进

行抢救。

三、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救纪录，须在抢救结束后6小时内补记。

四、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准

备工作，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进

行。

五、抢救时，护理人员要及时到位，按照各类疾病的抢救程序进行工作。护士在医生

未到往常，应根据病情，及时做好各类抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立

静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、认真核

对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立

即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳固后，方可移动。

六、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或者抢救现场，以保持环境

安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，

清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。

七、认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能表达疾

病发生进展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性与完整性。

八、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室

之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。

一、护理质量管理制度

二、病房管理制度

三、抢救工作制度

四、分级护理制度

五、护理交接班制度

六、查对制度

七、给药制度

八、护理查房制度

九、患者健康教育制度

十、护理会诊制度

十一、病房通常消毒隔离管理制度

十二、护理安全管理制度

十三、护理差错、事故报告制度

十四、术前患者访视制度

护理质量管理制度

一、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长构成的护理质量管

理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量

实施操纵与管理。

二、护理质量实行护理部、科室、病区三级操纵与管理。

1、病区护理质量操纵组（1级）：由2—3人构成，病区护士长参加并负责。按

照质量标准对护理质量实施全面操纵，及时发现工作中存在的问题与不足，对

出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每

月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

2、科护理质量操纵组（II级）：由3—5人构成，科护士长参加并负责。每月有

计划地或者根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质

量月报表报护理部操纵组，关于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可

行的措施并落实。

3、护理部护理质量操纵组（III级）：由8—10人构成，护理部主任参加并负责。

每月按护理质量操纵项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行

检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的

问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立专职护理文书终末质量操纵督察小组，由主管护师以上人员承担负责

全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手

术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填

写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日往常报护理部,

护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检

查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量操纵与管理情况，每季度召开一

次护理质量分析会，每年进行护理质量操纵与管理总结并向全院护理人员通

报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护

人员参与。

二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教与健康教

育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安

全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操

作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品与床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意

不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内务必按规定着装。病房

内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放

私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，

定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好

父接手续。

八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意

见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

九、病房内不接待非住院患者，不可能客。值班医生与护士及时清理非陪护人

员，对可疑人员进行询问。严禁散发各类传单、广告及推销人员进入病房。

十、注意节约水电、按时熄灯与关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。

病房卫生间清洁、无味。

抢救工作制度

一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识与抢救水平，抢救患

者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各类急救药品、器材及物

品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、

定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或者外借，务必处于应急状态。无菌物

品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

四、参加抢救人员务必熟练掌握各类抢救技术与抢救常规，确保抢救的顺利进

行。

五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准

确。

六、严格交接班制度与查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医

嘱要求准确清晰，护士执行前务必复述一遍，确认无误后再执行；保留安甑以

备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实

补记，并加以说明。

七、抢救结束后及时清理各类物品并进行初步处理、登记。

八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清

者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防与减少并发症的发生。

分级护理制度

分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分

为特别护理、一级护理、二级护理与三级护理。

具备下列情况之一的患者，能够确定为特级护理：

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2.重症监护患者；

3.各类复杂或者者大手术后的患者；

4.严重创伤或者大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者；

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

具备下列情况之一的患者，能够确定为一级护理：

1.病情趋向稳固的重症患者；

2.手术后或者者治疗期间需要严格卧床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不稳固的患者；

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

具备下列情况之一的患者，能够确定为二级护理：

1.病情稳固，仍需卧床的患者;

2.生活部分自理的患者。

具备下列情况之一的患者，能够确定为三级护理：

1.生活完全自理且病情稳固的患者；

2.生活完全自理且处于康复期的患者。

分级护理要点护士实施的护理工作包含：

1.密切观察患者的生命体征与病情变化；

2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、熟悉患者的反应；

3.根据患者病情与生活自理能力提供照顾与帮助；

4.提供护理有关的健康指导。

特级护理

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3.）根据医嘱，准确测量出入量；

5.保持患者的舒适与功能体位；

6.实施床旁交接班。

一级护理

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施基础护理与专科护理，如口腔护理、压疮护

理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5.提供护理有关的健康指导。

二级护理

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化;

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.根据患者病情，正确实施护理措施与安全措施；

5.提供护理有关的健康指导。

三级护理

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2.根据患者病情，测量生命体征；

3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4.提供护理有关的健康指导。

护理交接班制度

一、病房护士实行24小时三班轮番值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，通常不超过15分钟。由夜班护

士全面报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报

告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、

待产妇、分娩后、小儿患者与有特殊情况的患者进行床头交接班。

四、对规定交接班的毒、麻、居k限药及医疗器械、被服等当面交接清晰并签

字0

五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提早10—15分钟到科

室，清点应接物品，阅读交接班报告与护理记录单。交班者向接班者交清患者

病情，并对危重、手术、小儿患者与新入院患者进行床头交接。未交接清晰

前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗

室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

七、交班内容

患者的心理情况、病情变化、当天或者次日手术患者及特殊检查患者的准备工

作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、

转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗与特殊标本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。

2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患

者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：通常患者采取口头交接。

查对制度

一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，务必认真核对患者的床

号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每

周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。

三查：操作前、操作中、操作后查对；

七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

三、通常情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时务

必复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安甑。抢救结束后及时补开

医嘱(不超过6小时)。

四、输血：取血时应与血库发血者共同查对。

三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；

八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类

及剂量。

在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留

血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单

上，入病历储存。

五、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号与药品质量，不符合

要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。

六、抽取各类血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无

误。

七、手术查对制度

1、六查十二对：

六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前

查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。

十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手

术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷

料是否合格及数量是否符合。

2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。八、供应室查对制

度

1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残

余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器

各类仪表、程序操纵是否符合标准要求。

5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌

时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各类诊疗包是否在有效期内及储存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

给药制度

一:护士务必严格根据医嘱给药，不得擅自更换，对有疑问的医嘱，应熟悉清

晰后方可给药，避免盲目执行。

二、熟悉患者病情及治疗目的，熟悉各类常用药物的性能、用法、用量及副作

用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查七对制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取

得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医

师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、

瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍

禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久

置引起药物污染或者药效降低。

八、治疗后所用的各类物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药

杯定期清洗消毒备用。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解

释工作。

护理查房制度

一、护理部主任查房

1、护理部主任每日随时轮番巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位

责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为要紧内容，并记录

查房结果。

2：每月进行专科护理大查房一次，有全面查房结果。

3、选择好疑难病例、危重患者或者特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内

容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病

史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理

计划。

4二每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达

标。

二、科护士长查房

1、每日上午巡视病房，查病房秩序与护士岗位责任制执行情况。

2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

3、定期抽查护理表格书写情况与各类表格登记情况。

三、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程

等执行情况。

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或者危重患者随时查房，并做好查房纪

录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学

员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总

结。

四、参加医生查房：

病区护士长或者责任护士每周参加主任或者科室大查房，以便进一步熟悉病情

与护理工作质量。

五、有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房。

患者健康教育制度

一、护理人员对住院及门诊就诊患者务必进行通常卫生知识的宣教及健康教

育。

二、健康教育方式

1、个体指导：内容包含通常卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常

见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、

计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况与生活条件做具体指

导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲

解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形

式进行。

三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防

病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果

评价，责任护士及患者或者家属签名。

护理会诊制度

一、凡反复杂、疑难或者跨科室与专业的护理问题与护理操作技术，均可申请

护理会诊。

二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申

请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完

成），并书写会诊记录。

三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或者主管护师主持，召集有关人员参

加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或者由被邀请科室护士长

指派人员承担。

五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并

认真记录会诊意。

病房通常消毒隔离管理制度

一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在

患者一览表卡片上做标记。

二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措

施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

三、通常情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进

行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后

均要进行终末消毒。

四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定

地点清点更换下的衣物及床单元用品。

五、医护人员在诊治护理不一致患者前后，应洗手或者用手快速消毒剂擦洗。

六、各类诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者使

用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩

及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按有关

规定进行处理。

九、各类医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清晰。用后消

毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1〜2次。病床湿式清

扫，做到一床一巾，每日1〜2次。

十二、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU

等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要

求。

十三、特殊疾病与感染者按有关要求执行。

护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护

理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对

一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固

定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各类抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，

专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，储存符合要求，确保在

有效期内。

六、供应室供应的各类无菌物品经检验合格后方可发放。

七、关于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

八、关于有特殊心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各类电炉、电磁炉、电饭锅

等电器，确保安全用电。

十、制定并落实突发事件的应急处理预案与危重患者抢救护理预案。

护理差错、事故报告制度

一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的通过、原因、后果

等并及时上报。

二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或者消除由于差错、事

故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原

因的分析与定性，总结经验教训，并进行全面的记录。

三、对发生差错、事故的单位与个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处

理。

四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

术前患者访视制度

一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士

务必对择期手术患者进行访视。阅读病历，熟悉患者通常资料（姓名、性别、年

龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手

术入路、各类检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。

二、熟悉患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

三、做好术前宣教工作：

1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、

更换手术衣裤等。

2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。

四、访视过程中要表达人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患

者提出的问题，以减轻或者消除患者的疑虑与恐惧心理。注意保护患者隐私，

根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。

4、制定护理文件书写规范

（1）基本要求

■护理记录应客观、真实、及时、完整。

■使用蓝黑墨水或者黑签字笔书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，文句通

顺，用医学术语，标点与页数正确。

■书写过程中出现错字（句）时，应当用双线横行划在错字上，就近写上正确字

（句）并在右上方签名，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原先的字迹。

■护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应的护士注明日期并签全

名，实习、试用期护理人员书写记录，务必由合法执业的带教老师通过批阅、

修改并注明修改日期签全名。

■因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6

小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间与补记

时间。

护理核心制度方案

一、医院由分管院长、护理部主任、科护士长构成的护理质量管理委员会，负责全院护理

质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施操纵与管理。

二、护理质量实行护理部、科室、病区三级操纵与管理。

1、病区护理质量操纵组（I级）

由2—3人构成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面操纵，及时

发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登

记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

2、科护理质量操纵组（II级）

由3—人构成，科护士长参加并负责。每月有计划地或者根据科室护理质量的薄弱环节

进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部操纵组，关于检查中发现的问题及

时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

3、护理部护理质量操纵组（III级）

由5-6人构成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量操纵项目有计划、有目的、有

针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分

析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整

改。

三、建立护理文书终末质量操纵小组，在分管院长的领导下，护理部负责全院护理文书质

量检查。

每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定

期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

五、各科及病区于每月30日往常报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，

填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向分管院长汇报全院护理质量操纵与管理情况，每季度召开一次护理质量

分析会，每年进行护理质量操纵与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容。

病房管理制度

一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教与健康教育。主管护

士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者

告知书，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话

轻。

四、统一病房陈设，室内物品与床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬

动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内务必按规定着装。病房内不准吸

烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，

工作时间不接私人电话。

六、患者被服、用具配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明

原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反

映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

九、病房内不接待非住院患者，不可能客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑

人员进行询问。严禁散发各类传单、广告及推销人员进入病房。

十、注意节约水电、按时熄灯与关闭水龙头，杜绝长流水与长明灯。

十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间

清洁、无味。

抢救工作制度

一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识与抢救水平，抢救患者时做到人

员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各类急救药品、器材及物品应做到

“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物

品不准任意挪用或者外借，务必处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期

内使用。

四、参加抢救人员务必熟练掌握各类抢救技术与抢救常规，确保抢救的顺利进行。

五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

六、严格交接班制度与查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确

清晰，护士执行前务必复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓶以备事后查对。及时记录

护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

七、抢救结束后及时清理各类物品并进行初步处理、登记。

八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并

采取保护性约束，确保患者安全。预防与减少并发症的发生。

分级护理制度

分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护

理、一级护理、二级护理与三级护理。

一、特别护理

1、适用对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各类复杂疑

难的大手术后、大面积烧伤与“五衰”等患者。

2、护理要求

(1)设立专人24小时护理，严密观察病情与生命体征变化；

(2)制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准

确填写特别护理记录单。

(3)备齐急救药品与器材，以便随时急用。

(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。

(5)熟悉影响患者心理变化的各类因素，给予必要的心理护理与疏导，适时进行健康教育

二、一级护理

1、适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高

热、出血、肝肾功能衰竭与早产儿等。

2、护理要求

(1)每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。

(2)制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。

(3)按需准备抢救药品与器材。

(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。

三、二级护理

1、适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳固者，与年老体

弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

2、护理要求

(I)每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。

(2)生活上给予必要的协助，熟悉患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。

(3)生活上给予必要的协助。

(4)按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。

四、三级护理

1、适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如通常慢性病、疾病恢复期及手术前

准备阶段。

2、护理要求：

(1)每日巡视患者两次，观察病情。

(2)按护理常规护理。

(3)督促患者遵守院规，熟悉患者的病情及心理动态需求。

(4)做好健康教育。

护理交接班制度

一、病房护士实行24小时三班轮番值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，通常不超过15分钟。由夜班护士全面报

告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼

要的布置当天的工作。

三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分

娩后、小儿患者与有特殊情况的患者进行床头交接班。

四、对规定交接班的毒、麻、居h限药及医疗器械、被服等当面交接清晰并签字。

五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提早10-15分钟到科室，清点

应接物品，阅读交接班报告与护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手

术、小儿患者与新入院患者进行床头交接。未交接清晰前，交班者不得离开岗位。凡因交

接不清所出现的问题由接班者负责。

六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清

洁，并为下一班做好必要的准备。

七、交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或者次日手术患者及特殊检查患者的准备

工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)

等及急救药品器械、特殊治疗与特殊标本的留取等。

八、交班方法1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。2、床头交接：与接班者

共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患

者。3、口头交接：通常患者采取口头交接。

查对制度

一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，务必认真核对患者的床号、姓名，执

行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参

加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对三查：操作前、操作中、操作后查对；

七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

三、通常情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时务必复诵一

遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安甑。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小

时)。

四、输血：取血时应与血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是

否完好：八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及

剂量。在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋

12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历储

存。

五、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号与药品质量，不符合要求者不得

使用。摆药后须经两人查对后再执行。

六、抽取各类血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。

七、手术查对制度

1、六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮

肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院

号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术

所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

八、供应室查对制度

1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液

是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各类仪

表、程序操纵是否符合标准要求。

5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生

物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各类诊疗包是否在有效期内及储存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

给药制度

一、护士务必严格根据医嘱给药，不得擅自更换，对有疑问的医嘱，应熟悉清晰后方可给

药，避免盲目执行。

二、熟悉患者病情及治疗目的，熟悉各类常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者

进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药

名、浓度、剂量、用法、时间。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用

药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录

单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂

缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物

污染或者药效降低。

八、治疗后所用的各类物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗

消毒备用。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

护理查房制度

一、护理部主任查房

1、护理部主任每日随时轮番巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的

执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为要紧内容，并记录查房结果。

2、每月进行专科护理大查房一次，有全面查房结果。

3、选择好疑难病例、危重患者或者特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病

房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、

治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

二、科护士长查房

1、每日上午巡视病房，查病房秩序与护士岗位责任制执行情况。

2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

3、定期抽查护理表格书写情况与各类表格登记情况。

三、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情

况。

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或者危重患者随时查房，并做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病

历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

四、参加医生查房

病区护士长或者责任护士每周参加主任或者科室大查房，以便进一步熟悉病情与护理工作

质量。

患者健康教育制度

一、护理人员对住院及门诊就诊患者务必进行通常卫生知识的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、个体指导：内容包含通常卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多

发病、季节性传染病的防病知识：急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在

护理患者时，结合病情、家庭情况与生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示

范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的

宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患

者或者家属签名。

护理会诊制度

一、凡属复杂、疑难或者跨科室与专业的护理问题与护理操作技术，均可申请护理会诊。

二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至

被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记

录。

三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或者主管护师主持，召集有关人员参加，并进行

总结。责任护士负责汇总会诊意见。

四、参加会诊人员原则上应由护师以上人员，或者由被邀请科室护士长指派人员参加

五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录。

病房通常消毒隔离管理制度

一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表

卡片上做标记。

二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿

隔离衣、戴手套等。

三、通常情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消

毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更

换下的衣物及床单元用品。

五、医护人员在诊治护理不--致患者前后，应洗手或者用手快速消毒剂擦洗。

六、各类诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者使用一次性用

品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按有关规定进行处

理。

九、各类医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清晰。用后消毒液浸泡，

并清洗后晾挂备用。

十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1〜2次。病床湿式清扫，做到

一床一巾，每日1〜2次。

十二、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室等执行相应部门的消毒隔离

要求。

十三、特殊疾病与感染者按有关要求执行。

护理安全管理制度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检

查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登

记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用

后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各类抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，

每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，储存符合要求，确保在有效期内。

六、供应室供应的各类无菌物品经检验合格后方可发放。

七、关于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

八、关于有特殊心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各类电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确

保安全用电。

十、制定并落实突发事件的应急处理预案与危重患者抢救护理预案。

护理差错、事故报告制度

一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的通过、原因、后果等并及时上

报。

二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或者消除由于差错、事故造成的不

良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析与定性，总结

经验教训，并进行全面的记录。

三、对发生差错、事故的单位与个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

术前患者访视制度

一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士务必对择期

手术患者进行访视。阅读病历，熟悉患者通常资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文

化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各类检验结果；有无特

殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。

二、熟悉患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

三、做好术前宣教工作

1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术

衣裤等。

2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。

四、访视过程中要表达人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问

题，以减轻或者消除患者的疑虑与恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告

知，认真执行保护性医疗制度。

五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。

各级护理管理人员的要求与工作职责

一护理部主任

1、要求：（1）.应具备护师以上技术职称，护理专业大专以上学历，并从事护理行政管

理工作五年以上，德才兼备。（2）.熟悉各科护理业务技术，与有关的基础医学、临床

医学与护理学理论知识。（3）.掌握国内外护理技术进展情况，重视汲取、应用先进护

理经验与科研新成果。（4）.掌握现代管理科学基础知识、熟悉有关心理学、教育学、

伦理学等人文科学知识，并能应用管理工作。（5）.具有丰富的临床经验与组织、管理

能力，及时发现并解决护理工作中的重大问题，善于总结经验，不断提高护理质量。

2、职责：（1）.在分管理体院长的领导下，负责全面护理管理工作，参加院长办公会议

与科主任会议，拟订全院护理工作计划，并组织实施。（2）.组织修订各级护理人员岗

位职责与考评标准；护理质量标准与考评标准；各项规章制度；管理制度，并组织实施。

（3）.督促、检查各科室执行规章制度、技术操作规程及质量管理情况，对危重病人的

抢救护理工作进行技术指导。（4）.负责制订在职护理人员培训计划并组织实施。组织

全院护理人员业务学习，业务查房与业务培训，定期进行业务技术考核，并建立技术档

案。（5）.掌握全院护理人员思想、工作、学习动态，协同有关部门抓好政治思想工作

与职业道德教育。负责院内护理人员的调配，并向院长提供护理人员晋升、调配、奖惩的

意见。护理工作中发现的问题与差错，及时指导并督促有关科室研究处理，组织查处护理

事故。（6）.主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长检查科

室护理工作及夜间护理查房，学习与交流经验，不断提高护理质量。（7）.组织领导全

院护理科研工作，开展新业务，推广新技术。（8）.组织落实实习生、校护士学生的教学

及临床实习任务。（9）.关心护理人员的工作与生活，积极帮助解决各类困难与实际问

题。护理部副主任协助护理部主任负责相应的工作。

二护士长

1、要求：（1）.应具备护师以上技术职称，具备护理专业中专以上学历（2）.掌握护

理基础理论，及有关医学基础知识与本病区常见疾病诊疗护理原则；熟悉常用的临床检验

及本病区特殊检查方法，临床意义。（3）.熟悉与本病区工作有关的国内外护理技术进

展情况；有较丰富的临床经验，能解决病区护理工作中的疑难问题；有组织指导本病区护

理人员业务学习、教学、科研工作能力。（4）.能写出较有水平的护理总结。

2、职责：（1）.在护理部主任的领导与科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计

划，制定本病区具体护理工作计划，并付诸实施。（2）.负责检查本病区的护理工作，

参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理。督促护理人员严格执行各项规章制度与技术

操作规程。检查岗位职责的落实与医嘱执行情况，加强医护配合，严防差错及事故发生。

对本病区发生的护理事故、差错，及时向上级报告。并查明原因，吸取教训，妥善处理。

（3）.随同科主任与主治医师查房，参加科内会诊，大手术或者新开展手术的术前讨

论，与疑难病例，死亡病例的讨论。（4）.组织本病区护理查房与业务查房，积极开展

新业务、新技术及护理科研工作。（5）.组织领导护理人员的业务学习，技术培训及考

核。（6）.负责病区护理人员的分工与派班工作，合理安排人力，做好病房管理。

（7）.计划请领本病区的药品、器材、被服与办公用品等，加强对麻剧限药及急救物品

的管理，保证完备有用。并分别指定专人负责领取、保管与定期检查，做到账、物相符。

（8）.指定护师或者有经验、有教学能力的护士担任实习、进修人员的带教工作，并负

责指导、督促。（9）.督促检查卫生员、配膳员做好清洁卫生、消毒隔离及配餐工作。

（10）.加强病房管理，使病房达到安静、整齐、清洁、有序、安全。定期召开公休人员

座谈会，听取意见，研究改进措施。（11）.加强护理质量管理，按时完成月计划J,周重

点。有总结分析工作，安要求认真收集，积存有关资料。（12）.完成护理部交给的其他

任务。

各级技术职务护理人员的要求与工作职责

（-）主管护师

1、要求：（1）通晓本专科护理理论，有较全面的护理知识，掌握与护理有关的基础医学

与临床医学知识。（2）掌握国内外护理技术进展情况，熟悉与本专科有关的现代科学技

术知识及社会学人文科学（如医学心理学，医学社会学，医学伦理学等）知识。（3）掌

握一门外语（4）具有指导护师、护士开展业务学习、科学研究、教学工作的能力，能写

出较高水平的学术论文。

2、职责：（1）在护理部主任与本科主任（副主任）护师业务指导下从事临床护理、教

学、科研等业务技术工作：协助护士长抓好病区管理；对初级护理人员负有技术指导责

任。（2）负责督促检查本科护理工作质量，发现问题，及时解决，把好护理质量关。

（3）参加科主任查房与病例讨论；解决本科护理业务上的疑难问题，参与制定危重、疑

难病人护理计划并指导实施。（4）负责指导本病区的护理查房与护理会诊，对护理业务

给予具体指导。（5）组织本科护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写教材，负

责讲授。（6）对本科各病区发生的护理差错、事故进行分析、鉴定并提出防范措施。

（7）负责组织护理系、护理专修科与护校学生的临床实习，负责讲课与评定成绩。（8）

制定本科护理科研与技术革新计划，并组织实施。（9）协助本科护士长做好行政管理与

护理队伍建设工作。

（二）护师

1、要求：（1）掌握护理基础理论及各类护理操作规程，掌握有关基础医学知识，有一定

的临床医学知识，并熟悉本科疾病的诊疗原则，常用临床检验与特殊检查的方法及临床意

义。（2）能独立解决本科护理技术问题，根据病情指定完整护理计划，对危重病人能采

取相应的护理及抢救措施。（3）熟悉国内外护理技术进展情况及与本专业有关的现代科

学技术，熟悉医学心理学，医学伦理学等知识。（4）能对护士及初级护理人员进行业务

指导，具有病房科学管理与教学能力，能不断总结护理工作经验，提高护理质量，能写护

理学术论文，借助字典能够阅读一门专业外语。

2、职责：（1）在病区护士长领导下与本科主管护师业务指导下进行临床护理、教学工

作。协助护士长抓好病区管理及科研工作。（2）参加病区的护理临床实践，指导护士正

确执行医嘱及各项护理技术操作规程。发现问题，及时解决。（3）参与病区危重疑难病

人的护理工作及难度较大的技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践研究。

（4）参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊与病例讨论，主持本病区的护

理查房。（5）协助护士长拟定病区护理工作计划，参与病区管理工作。（6）协助护士长

负责本病区护士业务的培训，制定学习计划，组织编写教材担任讲课，对护士进行技术指

导与考核。（7）负责本病区实习护生或者进修护士的临床带教工作。（8）对病区的护理

差错、事故进行分析，提出防范措施。（9）协助护士长制订本病区的科研、技术革新计

划，提出科研课题，并组织实施。

（三）护士

1、要求（1）掌握基础护理理论及护理操作规程，熟悉专科护理技术，熟悉与护理有关的

基础医学及临床医学知识。（2）熟悉本病区常见病的诊治原则。（3）掌握各类化验标本

的采集方法，具有临床检验及常用药物的基本知识。（4）熟悉医学心理学，伦理学等人

文科学的基本知识，具有医嘱及处方的外文应用能力。（5）具有对实习生、护理员进行

业务指导的能力。

2、职责：（1）在护士长领导与护师指导下进行工作。（2）认真执行各项制度与技术操

作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，防止差错事故发生。（3）做好

基础护理工作。经常巡视病房，密切观察病人病情变化，熟悉病人心理动态，发现特殊及

时报告或者处理。（4）认真做好危重病人的护理及抢救工作。（5）协助医师进行各类诊

疗工作，负责采集各类检验标准。（6）参加护理教学与科研，指导护生与护理员、卫生

员工作。（7）定期组织病员学习，宣传卫生知识与住院规则，经常征求病人意见，改进

护理工作。做好病人出院的卫生宣传指导工作。（8）在护士长领导下，做好病房管理，

消毒隔离、物资、药品与器材请领保管等工作。

护士长素养管理

加强管理，提高护理质量，防止发生医疗差错，是护理管理的根本目的。护士长就是护士

的领导者，是组织者，是在领导活动中具有一定职位，担负一定职责，领导者应具