临床路径与循证医学

临床路径与循证医学

目录

第一章临床路径

第一节国家卫生部临床路径管理试点工作方案

第二节试点医院名录

第三节临床路径的起源、特点及意义

第四节112个病种临床路径

第二章关于循证医学

引子一则故事

第一节循证医学概论

第二节循证医学的作用和意义

第三节循证医学的实践过程

第四节循证医学资源及PICCLS原则

第五节循证医学指导临床实践案例

第六节循证医学证据

第三章康健系列服务平台简介

第一•节FMJS

第二节KJEBM

第三节康健基础医学知识检索平台

第四节PubMed康健检索平台

第四章循证医学与相关医学的类比

第一节循证医学与经验医学

第二节循证医学与临床医学

第三节循证医学与医学情报学

第五章中国医院离循证医学还有多远？

第一节两则新闻

第二节新医改形势下的医疗难题及解决方案

第三节我国医院践行循证医学的现状

第四节循证医学的未来

第六章康健循证医学实践活动？

第一节康健“百医讲坛”

第二节意见征询表

参考文献附录

第一章临床路径

第一节国家卫生部临床路径管理试点工作方案

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发

医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》和《国务院办公厅关于印发医药

卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》等文件精神，保障临床路径管理试点工

作顺利实施，结合我国医疗机构临床路径管理开展实际情况，制定本方案。

一、指导思想

认真贯彻落实党的十七大精神，以科学发展观为指导，坚持“以人为本”，落实深化医

药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗

质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和

谐。

二、工作目标

利用2年左右的时间，通过在50家医院开展临床路径管理试点工作，探索建立适合我

国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全

国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据；对已颁布实施的临床路径的科学

性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工

作服务。

三、组织管理

临床路径管理试点工作由卫生部医政司负责组织和管理，包括确定试点方案并组织实

施，组织制定试点病种临床路径，确定试点医院和试点病种，并组织对试点工作开展情况

进行监督、指导和评估。

卫生部临床路径技术审核专家委员会具体负责制订各试点病种临床路径，对各试点医院

工作进行专业指导，收集、分析试点医院试点工作相关信息，制订综合监测和试点效果评

估工作方案并组织实施。

各省级卫生行政部门成立本省临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组，负责组织

本辖区试点医院开展试点工作，对各试点医院试点工作开展情况进行监督、指导和评估，

并开展临床路径管理相关研究工作，定期向卫生部医政司报告本辖区试点工作开展情况相

关信息等。

各试点医院应成立临床路径管理试点工作领导小组，由院长任组长，分管院长任副组

长，各试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理

等部门负责人任成员。领导小组具体负责制订本院具体试点工作目标和实施方案并组织实

施，研究制定试点工作相关管理制度，完善试点工作机制，根据本院实际情况，在卫生部

下发的各病种临床路径的基础上，制定本院相关试点病种临床路径，组织对相关试点科室

医务人员进行培训，指导并监督各试点科室开展工作，组织本院临床路径实施效果的评估

与分析，定期向本省临床路径管理试点工作领导小组和专家工作组报告试点工作开展情况

相关信息等。

各试点医院试点科室成立临床路径管理试点工作实施小组，由科室主任任组长，医疗、

护理、临床药学人员和相关科室的负责人任成员。实施小组具体负责本专业相关病种临床

路径的实施和临床路径相关资料的收集和整理工作，参与临床路径实施效果评估与分析，

并根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。

四、试点范围

在全国范围内至少遴选50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点

工作。

(-)试点医院的遴选办法和遴选原则。

1.按照统筹兼顾东、中、西部地区分布的原则，结合试点医院所在地区对试点的重视程

度和积极性，以及当地医院前期临床路径管理工作开展情况，选取北京市、辽宁省、吉林

省、上海市、江苏省、山东省、河南省、广东省、四川省、贵州省、云南省、甘肃省12

个省(直辖市)作为指定试点省份。

2.试点医院应具备以下条件：

(1)试点三级医院应为地市级及以上三级医院；

(2)对于开展临床路径管理试点工作有较高积极性;

（3）医院管理水平较高，前期有临床路径或病种质量管理工作经验优先；

（4）有较好的专业基础，在当地综合实力较强且具有代表性；

（5）满足承担试点工作所需的其他条件。

（~）试点专业的遴选办法和遴选原则。

1.在卫生部制定的22个专业112个病种临床路径的范围内，综合医院选择至少2个专

'Ik作为试点专'也，专科医院按照专科特色确定试点专业。

2.确保50家试点医院能够涵盖全部22专业112个病种。

3.确保50家试点医院的试点专业有一定样本量，具有统计学意义。

4.试点专业科室应具备以下条件：

（1）试点专业科室对于开展试点工作有较高积极性；

（2）试点专业科室管理水平较高，有开展临床路径或病种质量管理工作经验或曾开展

相关研究；

（3）试点专业科室医疗服务水平应在本地区处于领先地位，专科医院选择的试点专业

应与本院专科特色相符；

（4）试点专业科室满足承担试点工作所需其他条件。

五、实施步骤

试点工作自2009年12月始，至2011年12月结束。具体实施步骤如下：

（一）试点启动阶段（2009年12月）。

1.印发试点方案。

2.各试点省份省级卫生行政部门将本辖区试点医院名单和各试点医院拟承担临床路径试

点专业报卫生部审定。

3.卫生部召开临床路径管理试点工作会议和培训会。

4.各试点省份省级卫生行政部门和试点医院制订具体试点实施方案。

（二）组织实施阶段（2010年1月-2011年10月）。

1.各试点省份省级卫生行政部门和试点医院开展试点工作。

2.各试点医院每月组织对本院临床路径管理试点工作开展情况进行分析评估。

3.各省级卫生行政部门每季度对辖区内各试点医院试点工作开展情况进行分析评估，定

期召开本省（市）临床路径管理试点工作会，就试点工作开展情况进行研讨，交流经验。

4.卫生部不定期对各地试点工作开展情况进行抽查，每半年组织对各试点医院上报的试

点工作开展情况等相关信息进行分析评估。

（三）实施中期评估（2010年10月T1月）。

1.各试点医院对本院临床路径管理试点工作开展情况进行中期总结，并于2010年10月

中旬将总结材料报省级卫生行政部门和卫生部。

2.各省级卫生行政部门召开本省（市）临床路径管理试点工作中期总结会，对本省

（市）试点工作开展情况进行中期总结评估，并于2010年10月底前将中期总结评估材料

报卫生部。

3.卫生部组织对各省（市）及各试点医院试点工作开展情况进行中期督导检查和评估。

（四）试点工作评估总结（2011年11月-12月）。

2011年12月31日前，卫生部对各试点单位临床路径工作开展情况进行综合分析评估和

总结，组织召开临床路径管理试点工作经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同

时，研究部署下步临床路径管理相关工作。

六、工作要求

（-）统一思想，提高认识。（二）落实责任，务求实效。（三）积极探索，总结提

高。

第二节试点医院名录

为贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》，并按照

《临床路径管理试点工作方案》要求，在各医院申请与省级卫生行政部门推荐的基础上，

国家卫生部遴选了14个省、市共73家医院作为卫生部临床路径管理试点医院，并确定了

各试点医院开展的试点专业（如下表）。

卫生部临床路径管理试点工作试点医院名单

第三节临床路径的起源、特点及意义

——改选自四川大学华西医院老年科董碧蓉

《临床路径的起源与制定及案例分析》

临床路径(Clinicalpathway)产生的背景

从20世纪60年代开始，美国人均医疗费用增长了20多倍，由最初的80美元增加到80

年代末的1710美元。美国政府为遏制医疗费用的急剧上涨，提高卫生资源利用率，于

1983年10月1日正式将DRGs-PPS应用于Medicare和Medicaid方案的住院费支付(同一

种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关)，将传统回顾性付费

(Petrospectivepayment)改为前瞻性付费(定额或包干)(Prospective

reimbursement)。

1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心选择了DRG中的部分病种，在患者住院

期间，按照预定的既可缩短平均住院日和降低费用，又可达到预期治疗效果的医疗护理计

划治疗病人。该模式提出后受到美国医学界高度重视，并逐步得以广泛应用。

此后，人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为“临床路径”

(ClinicalPathways).

近些年来，临床路径在美国、欧洲以及部分亚洲国家和地区，如英国、日本、新加坡、

澳大利亚、香港、台湾的医院中得到迅速推行和广泛应用。尤其美国，至今已有60%的医

院应用了临床路径。

我国临床路径提出的背景

随着医药卫生体制改革的逐步深入，医疗市场竞争日趋激烈，医院必须提高医疗质量，

降低成本，利用有限资源，提供最佳医疗服务，才能在竞争中立于不败之地。因此，各级

医院迫切需要有对疾病治疗质量和费用的科学管理和监控的方法和手段。

在此形势下，卫生部颁布实施了《临床路径管理试点工作方案》，计划揩利用两年左右

的时间，通过在50家医院开展22个专业、112个病种的临床路径管理试点工作，为在全

国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据。

临床路径的定义

临床路径是由管理者、临床医师、护士和医技等多学科专家共同参与，针对特定病种或

病例组合制定的诊疗流程，是通过整合检查、检验、诊断、治疗和护理等多种诊疗措施制

定的标准化、表格化的诊疗规范，是有着严格的工作顺序、准确的时间要求的照顾计划，

更是以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法.其执行过程涉及整

个医疗团队。

临床路径的优点

1.支持循证医学、临床治疗指南

2.加强学科之间、医护之间、部门之间的交流

3.保证治疗项目精细化、标准化、程序化

4.减少治疗过程的随意性

5.提高医院资源的管理水平和利用率

6.加强临床治疗的风险控制

7.缩短住院周期，降低医疗费用8.为无相关经验人员提供教育机会

9.改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性

推行临床路径的意义

界定标准住院日，缩短平均住院日；

减少治疗上不必要的差异；

降低医疗成本，合理支付医疗费用；

根据病情需要合理安排时间和费用

培养护士的自律性，加强医护合作；

提高工作效率，减少工作量；

通过变异分析，促进质量持续改进；

促使患者满意度上升，保险机构的支持，提高医院社会效益和经济效益

建立和执行临床路径的步骤

1.建立一个多学科工作团队，并设立监控委员会

2.确定适合标准化治疗模式的疾病或症状

3.确定pathway的格式

4.收集Clinicalpathway的相关资料

5.总结某项疾病治疗的临床资料

6.收集临床指南及复习相关文献

7.编写Clinicalpathway

8.所有涉及部门签署Clinicalpathway文件

9.监控执行情况，3-6月进行一次修正

10.监控''计划调整”情况，分析结果

11.年度总结

临床路径(CP)的特点

A.个性化

★CP虽对医疗及护理诸方面有明确规定，但并非固定不变，根据患者具体情况，可以

随时更改或加入相关内容，必要情况下患者可以从CP中撤出

★CP不是医疗和护理的唯一标准，只是为了达到某种理想结果(最高的护理质量和最低

的医疗花费)而制定的医疗及护理干预的指导原则

B.协调性

★CP是一个融护理、医疗及其他专职医疗的主要治疗和护理措施于一体，按治疗过程

中应有的进度组织起来并排列成流程

★CP是一种特殊形式的医疗文书，包括医嘱、护嘱以及相关内容

★从患者入院到出院，贯穿整个康复过程，由医生、护士、营养师、药剂师、理疗师

等相关的人员各自完成所应承担的部分，并在对应的栏内签名

例如，重度哮喘患者的临床路径规定：

人院后第1天主要控制哮喘发作

第2天除继续治疗外，营养师将为患者制定专门的饮食计划

第3天哮喘顾问个别指导

出院前药剂师应教会患者及家庭陪护人员正确给药

护士起着协调作用，患者入院后，责任护士应该填写通知单，并传真给相关的人

员，提前通知他们

C.时间性：不同CP有不同的时间期限,如：

★哮喘的CP时间期限是5d十急性心肌梗死的时间期限7d

★也可以划分成重要的时间段，如手术FI被划分为术前和术后2个阶段

D.实用性

每一种CP都包含查体、评估、化验、检查、操作、治疗、护理、饮食和活动等内

容。无需每天下达新医嘱，医生只需要根据患者的病情在相关的医嘱栏内签名，护士就会

执行，而后无需抄写医嘱，只在相应的栏内签名

一则省略了反复抄写的麻烦，二则也避免了因抄错而导致差错事故发生

临床路径的应用原则

患者一入院，医生和护士•根据患者的诊断和病情轻重和将要选择的治疗方案，选择

相应的CP

一个患者只能选择一个CPo护士填写好CP通知单并传真到病例管理部门

CP仅做为一个操作流程，而不能够代替临床评估。根据患者的状况和评估指标，对

患者的医疗和护理干预可以改变

CP是一个医学法律记录，必须认真如实填写，不能随意涂改。其内容是固定的，医

生和护士只需在相关位置签名。特殊医嘱写在附加医嘱一栏内。临床参数，如出入量、生

命体征等都有特定的表格。差异/偏差被填写在另一页空白处

CP也可以作为交接班报告，由责任护士将患者的病情变化、特殊用药、药物效果及

不良反应、特殊检查等写在上面

临床路径的终止

如果符合以下标准，可以终止临床路径：

①患者出现了多种或更为严重的并发症,如上消化道出血的患者出现了心搏骤停

②住院诊断的改变，如入院时被诊断为暂时性的急性心肌梗死的患者出现了不稳定心

绞痛

案例：ICU临床路径的制定程序

以循证医学为基础，收集择期心血管手术病人近3年有关资料（术后住ICU天数、

呼吸机使用时间、ICU期间的监测、治疗、护理、辅助检查、化验、用药、术后并发症、

医疗费用信息）

资料收集完后，CP小组集体对这些资料进行归类、讨论和分析，按预期ICU天数（3

天）设计路径表：

▲ICU接收心脏手术病人的护理工作流程

▲治疗与监测的标准化医嘱

▲护士每日工作计划

▲病人每日康复训练、饮食营养、健康教育计划及预期目标

▲气管插管、拔管指征、血管活性药使用及停用指征、转出ICU指征等

CP常用方案：早期拔管方案、早期活动方案、血管活性药物应用方案、肠功能恢复

方案等。

第五节112个病种临床路径

为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，卫生部相继颁发了关于27个专

业，112个病种的临床路径，详情请阅康健网：kjmed第二章关于循证医学

引子一则故事

叶任高，我国著名内科学大师，中山医科大学第一医院教授，《内科学（第五版）》主

编。叶教授因消化道大出血住院，于2003年12月20日在广州不幸逝世，在弥留之际，

叶教授询问他的主治医生给他输液的药有无循证医学的证据，当得知否定答案后，他激动

地说：“没有就不要用，你不拔针我就自己拔”，然后用尽他生命中最后一点力气去拔输

液针头，

［1］这让在场所有人受到了极大的震撼。

启示：叶教授为何如此执着于循证医学的用药呢？循证医学究竟可以带来什么？

循证医学可加速低廉有效的医疗卫生措施的推广，淘汰现行医学实践中无效的干预措

施，充分利用有限的医疗卫生资源，提高医疗卫生服务的质量和效率，因此被赞为二十一

世纪的医学圣经。

事实证明，循证医学在近十年来改变了我们的临床实践。

为什么循证医学会在短短十年内产生巨大的冲击波呢？现代科学证明，沿袭千古的由临

床经验和主观意念来决定临床决策的模式是不可靠的。比如，大部分受治的感冒病人在两

周内痊愈，并不说明采用抗生素的治疗是有效的，因为如果没有接受治疗，病人也可能会

痊愈。由于科学研究的缺乏，导致大量无效的治疗和诊断方法在临床上长期使用。放血疗

法曾被当作灵丹妙药使用了几百年，传统的治疗心肌梗塞后室性心率失常的首选药利度卡

因后来证明也是无效的。这些无效的治疗不仅造成了卫生资源的极大浪费，也给病人带来

了不必要的损失和痛苦，严重影响着医疗卫生服务质量和效率。循证医学正是在医学实践

这个大是大非的问题上的革命［2］。

当前，我国各级医院建设已步入新的发展阶段，临床医疗模式逐渐由经验医学向循证医

学方向转化，逐渐由强调以疾病为中心转化为以病人为中心，同时在院内大力推广实施

“临床路径”和“按病种收费”。为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医

疗安全，国家卫生部于2009年12月8日下发的《临床路径管理试点工作方案》提出，将

利用两年左右（2009年12月至2010年12月）的时间，通过在50家医院开展22个专

业、112个病种的临床路径管理试点工作，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并

提供实践依据。这些举措将推动实现我国卫生部颁布的新医改方案中“人人享有基本医疗

服务、人人享有健康”的战略目标。

第一节循证医学概论

循证医学的定义

循证医学（Evidence-BasedMedicine,简称EBM）的概念，是在1992年由加拿大麦克玛

斯特大学Sackett领导的课题小组提出的，指认真、明确和明智地应用现有的最好证据，

同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，并对患者作出医疗决策，又

被称作是有据医学、求证医学、实证医学等。

循证医学不仅仅指循证治疗，它还包括病因、诊断、转归、医疗卫生法规和条例、新药

审批、社区预防、医疗卫生服务模式等一切与医疗卫生服务有关的医学实践活动。

需要，所以产生

20世纪后半叶，伴随着临床科研方法学兴起，传统医学模式的缺陷愈来愈明显，人类的

疾病谱也在悄然间发生了改变（从单因性疾病向多因性疾病转变，综合性治疗愈显重

要）；

同时，临床医生学习充电时间相当有限，病人的期望值日渐增高，治疗效果被重新定义

（提倡以病人为中心，主张判断一种疗法是否有效，应使用与病人密切相关的临床指标而

非中间指标）。除此之外，还有不少过时的、错误的、无效的信息充斥着临床治疗等等。

正是以上这些非常现实的问题，催生了循证医学。

循证医学的发展概况

在我国清朝乾隆年间，《考证》即为循证思想的起源；在西方的希波克拉底时代，观察

性研究就是循证思想的起源。20世纪80年代，循证医学的理论体系逐渐形成和完善。

1982年，DrSackett等在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的学

习”课程培训。

1987年，Cochrane根据产科RCT结果，揭示了循证医学的实质。

1991年，美国内科医师学院杂志俱乐部（ACPJC）成立。

1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine的概

念。1993年，国际Cochrane协作网成立，DrSackett在英国牛津大学建立英国循证医

学中心。

1996年,复旦大学的王吉耀教授首次将wevidencebasedmedicinew翻译为“循证医

学”。

1997年2月经国家卫生部批准，中国循证医学中心在华西医科大学正式组建成立。

1999年3月中国循证医学中心被国际CochraneCollaboration正式批准注册为世界上

第15个Cochrane中心(目前全世界已有13个国家成立了15个中心)。

循证医学的发展尚处于早期阶段，人类征服疾病将是一个非常非常漫长的过程。

第二节循证医学的作用和意义

循证医学的作用包括：

(1)为临床诊疗提供科学依据，避免乱医乱治，一方、•药和各种检查的简单重复，

减少医疗资源的浪费，充分利用有限的医疗资源，推广低廉有效、物有所值的措施；同时

促进科研教学工作更加规范化、系统化、科学化；

(3)为国家卫生政策、医院管理决策的制定提供科学依据；

(2)为医学文献质量评价提供科学依据，为医学情报咨询服务提供了方向；

(4)规范医师的临床医疗行为，促进临床医生知识的更新，使其在学术上保持自我更

新，时刻站在新知识的制高点和最前沿，不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高

医疗服务质量和效益；

(5)处理医患关系，使医生避免很多不必要的尴尬。医生遵照循证医学理念，掌握充

足的证据，就能更有效地与患者沟通，取得认识上的一致，从而有效地减少医患纠纷；

(6)有利于患者自己检索，从而参与医疗决策及选择最佳治疗方案，保障自身权益。

(7)更好地使治疗服务个体化；

(8)确保医疗安全，保障医生权益。EBM的基础就是治疗措施的可靠分级，所以在规范

日趋完善和病人法律意识日益增强的今天，采取最有效可靠的治疗办法，将是医师保护自

身合法权益的有力举措、

循证医学的意义体现在：

•开展循证诊断与治疗，可以让医生:

1、快速地获取应用最新的情报知识、技术，大大节省检索、阅读、评价文献的时间2、

掌握循证诊疗方法，通过检索、阅读、评价证据文献来支持自己的药物选择和治疗方案

3、获得与本学科知名专家交流、沟通的机会，掌握更多新技术、新方法

4、掌握检索、获得证据文献的技巧与方法

5、告知患者每种疾病有多种治疗药物和治疗方式，以供患者选择

6、更好地实现自己的使命

•开展循证诊断与治疗，可以让患者拥有对：

1、用到自己身上的技术是否先进可靠？

2、用到自己身上的药物是否最有效、最经济？

3、医生的治疗方案是否最好、最新？

，，，，

等的知情权。同时，也可以让其：

1、掌握所患疾病的基本知识

2、获得与医生沟通、讨论病情的系统知识

3、有效克服对所患疾病的恐惧心理，实现“正确择医，科学就医”

4、充分享有和应用知情权和选择权，寻找到属于自己的完美、正确、有效的治疗方案

•开展循证诊断与治疗，更可以让医院：

1、推广实施临床路径和按病种收费，提升患者满意度和医院收益

2、打造更多重点专科和培养更多优秀人才

3、有效减少或杜绝医患纠纷

4、树立医院品牌形象，创造更多社会效益

第三节循证医学的实践过程

循证医学实际上是临床医生遵循证据诊治患者的医学实践过程，其内涵是“自觉、公

正、慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据作出患者的医疗决策”，即：精益

求精的认识病人及其所患病症的本质，从疑难的临床问题中去求知和理解新知（寻找最佳

证据)，然后应用真知(最佳证据)去联系病人的实际并卓有成效地解决病人的问题，并

期望取得最

[3]佳效果。因此，循证医学也可以认作是属于临床医生从事临床实践的行为科学范

畴。

在临床中实践循证医学，需要解决的临床问题主要包括以下方面内容：

临床发现(Clinicalfinding)s病因学(Etiology)、疾病的临床表现(Clinical

manifestationsofdiseases)、鉴别诊断(Differentialdiagnosis)、诊断试验

(Diagnostictests)、预后判断(Prognosis)、治疗学(Therapy)、预防

(Prevention)、病人的体验与意图(Experienceandmeaning)、自身提高(Self­

improvement)o

如何实践循证医学？

完美、正确、有效的治疗方案的产生即是实践循证医学的过程。任何循证治疗决策的产

生都要求临床医生根据病人的具体情况，本着满足患者的需要与意愿的原则，将自己的临

床治疗经验、专业知识与当前最佳的干预证据结合起来，将有效、安全、经济的治疗措施

用于自己的病人。

完美、正确、有效治疗方案的产生示意图

病人需要与意愿，最佳可得证据，医生专业技术水平和成熟经验，三者缺一不可，只有

将三者有机地结合起来，才能产生完美、正确、有效的治疗方案，才能对患者的诊治起到

最佳疗效。

循证医学实践两核心、三要素、四原则、五步法

循证医学有两大核心，一是“证据要分级，推荐有级别”，二是循证医学的证据要不断

地“与时俱进(updating)”。

在循证医学实践过程中，讲究医师对病人的诊断和治疗要具备“三要素”：

①慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据

②紧密结合医师个人具备的专业技能和累积的临床经验

③充分考虑患者的权利、价值、期望和选择

脱离了三要素，那就不是循证医学，而是经验医学。具体来说，患者生了病要去找医生

诊治，期望能获得最好的医疗服务而重获健康；医生在正确、完善地了解与掌握病史和体

征以及相关的临床资料的基础上，应用自身临床经验和医学理论知识，结合发掘掌握的当

前最佳研究证据，及时有效地解决患者的疾患。这样一来，临床医生便成了实践循证医学

的主体，医学文献检索则构成了获取EBM证据的重要来源，而医学文献分析成为实践EBM

过程的重要步骤。

另外，如何做好循证医学还离不开“四原则”，即：

•基于问题（临床关注的问题或重大的科学问题）的研究

•参考当前最好的证据决策

•关注实践的效果

•后效评价、止于至善

实践循证医学，更要遵循“五步法”：

①确定来自具体患者的临床问题

②全面高效地检索有关的研究证据

③严格评价所获研究证据质量

④作出最佳临床决策=实践经验+临床证据+病人期望

⑤对临床实践进行追踪和后效评价循证医学实践举例

循证——寻找最佳的临床研究证据和应用这些科学证据，其关键在于两个方面：•是查

找大量的医学信息资料：二是对资料进行筛选和识别，寻找最佳的临床证据。

例：男性，73岁，高血压10多年，近1年出现活动后胸闷气短，2个月前开始出现阵

发性夜间呼吸困难，并伴有心前区疼痛，入院后查体BP150/70mmIIg,双下肺湿性罗音。超

声心动图示左室肥厚，射血分数50%,ECG示前壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏，

胸片示肺部淤血，肾功：血肌苜180mmol/L。临床诊断：原发性高血压2级，非常高危；

冠心病、慢性左心功能不全、心功HI级；慢性肾功能不全，氮质血症期。入院后经过抗

心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者仍有间断心绞痛发作。

1、在临床实践中发现和提出问题

虽然提出病人的治疗问题对临床医生来说并不难，但这是循证的第一步，也是关键的一

步，因此，提出一个恰当的问题十分重要，需要花时间来组织一个来自具体病人的明确问

题，以帮助临床医生缩短检索时间，快速找到恰当的答案，并且易于评价和应用。如上述

病例的问题应该是“转换酶抑制剂能降低高血压心功能不全患者的死亡率吗？"“ACEIs

对高血压肾功不全者具有肾脏保护作用吗？”

一般理想的临床治疗性问题可以包括4个要素:

（1）何种疾病或患病人群（高血压合并心功不全）；（2）干预措施（转换酶抑制

剂）；

（3）对比因素，一般是与安慰剂或其他治疗对照（此处是与安慰剂对照）；

（4）与患者相关联的结果事件，如死亡率、并发症等（安全性、降压效果和死亡

率）。这样的问题可以使临床医生迅速检索到证据，起到事半功倍的效果。2、检索回答

临床问题的最佳证据

首先弄清楚提出的临床问题是否仅仅为治疗问题，或涉及到其他方面。如“他丁类降脂

药可以预防上述血脂正常的冠心病病人发生急性心血管事件吗？”这可以是治疗性问题，

从检索治疗证据入手；也可以是预后问题或成本-效益问题，如“造影剂可加重肾功不全

患者血清肌苜水平升高吗？”“如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损害？”等等，

其检索的资源可以完全不同。

其次要了解提供治疗证据的研究设计有哪些，所提供的证据等级有何不同。治疗性干预

的研究设计有多种，其得到的证据强度亦不同。因此，证据的检索应该从最强的研究设计

开始，如果未查到，再依次降级寻找。比如我们以"angiotensin-converting-enzyme

inhibitorsandheartfailure”关键词，限定"clinicaltrial"进行检索，仅

MEDLINE,从1975-2002年，就可以得到666篇有关ACEIs治疗心衰的相关文献，限定于

wRandomizedclinicaltrialw,可得到523篇,如果限定于"Meta-analysis”仅有5

篇相关文献，将花极少时间获取最佳信息。

接下来是确定检索资源.对中国医生来说，目前最简单和经济的方法是使用循证医学网上

信息资源,例如：由中华医学会主办，北京康健世讯科技有限公司研发的康健系列医学数

据库（FMJS、KJEBM等），可帮助用户快速直击所需循证医学知识;提供治疗证据的资料库

有Cochrane图书馆,它集中了全世界经过严格筛选出来的RCTs所进行的系统评

价;Bandolier为临床提供诊治证据，可免费获取全文;Evidence-BasedMedicine、

Evidence-Based

healthcare,ACPJournalClub等从100余种生物医学刊物中，按循证医学文献要求选

择论著，对其进行摘要，并对其文献的临床应用价值进行评论；SumSearch和TRIP

Database等均可提供大量的治疗信息，同时显示来自教科书（麦克手册）、治疗指南、

PubMcd和Cochrane图书馆的Meta-分析、PubMed中原始研究的相关文献数量，并直接与

这些资料库进行链接，得到摘要或全文。

最后需要制定检索策略。

第1步：对所提出的临床问题进行细致分析，将其分解为几个独立的词汇；

第2步：参考要检索的数据库词典，选择与已分解的独立词汇最相适应的词汇进行转

化；第3步：根据需要，采用AndOr或Not,对词汇进行最佳组合后进行检索；

第4步：根据需要进行检索限定，如出版年限、出版类型、语言、性别、年龄等。检

索策略确定后开始检索，通过初次检索结果，可以了解检索策略的敏感性和特异性。特异

性高的检索得到的参考文献较少，准确性高，但可能丢失部分有价值的信息。敏感性高的

检索可得到大量的相关文献，但需要用大量时间去剔除部分不适用的文章。因此，应该根

据检索目的适当调整敏感性与特异性。提高特异性可通过减少自由词和增加主题词及检索

限定来实现。提高敏感性则可通过增加自由词和同义词或“*”号截断来实现。

3、评价证据的真实性、可靠性、适用性

将收集的有关文献，应用临床流行病学及EBM质量评价的标准，从证据的真实性、可靠

性、临床价值及其适用性方面作出评价，并得出确切的结论以指导临床决策。

目前为节省临床医生查找证据的时间，KJEBM提供了循证医学文献与重要文献的过滤器

功能和期刊、作者等的统计分析功能,便于用户从浩如烟海的信息中萃取最关心的文献信

息；临床实践指南NationalGuidelineClearinghouse集中了全世界不同国家所制定的

治疗指南，直接将证据应用于指南中，并对证据进行了评价定级。如果查到的相关指南，

标有证据级别，可以省去文献评价。例如血管紧张素转换酶抑制剂对慢性心衰的治疗效

果，从

CONSENSUS-1,1987；SOLVD,1994；Clarke,1994；Mair,1996；ATLAS,1999到

Flather,2000等，已经有多个大型试验和大量的临床随机对照研究(达10.000多例患

者)显示ACEI可以降低慢性心衰病人的死亡率。从Garg,1995年以后的多篇Meta分析进

一步证实了这一事实，而检索中发现在循证指南中，已经采用了这些证据。通过检索

NationalGuidelineClearinghouse可以得到“ASHPtherapeuticguidelineson

angiotensin-converting-enzymeinhibitorsinpatientswithleftventricular

dysfunction."等3篇指南，这更方便了临床医生使用。

结合本病例，转换酶抑制剂对心衰的疗效是无可非议的，而且主管医生也知道ACEIs对

无论合并糠尿病与否的高血压性肾损害具有一定的保护作用，但对已使用的ACEIs,还是

没有足够的信心，担心病人血清肌甘和血钾水平会进一步升高，促使肾功恶化。针对这一

问题，从多个资料源检索到数篇相关文献。其中一篇是Bakris于2000年发表的Meta分

析“Angiotensin-convertingenzymeinhibitor-associatedelevationsinserum

creatinine:isthisacauseforconcern?",纳入了12个随机对照试验，为双

盲、多中心、安慰剂对照，随访肾功时间最短2年，平均3年，病人血清肌背在124

pmol/L或以上(31.4mg/dL),用ACEIs后危险度降低了55%至75版证实了转换酶抑制剂

对肾功损害具有一定保护性。研究进一步提出，如果用ACEIs2个月内，血清肌昔水平继

续升高超过30%,或血钾上升35.6mmol/L,需停用ACEIs。

有关造影剂问题,用关键词"preventionandrenalinsufficiencyandcontrastw

从Tripdatabase中检索到数十篇临床试验，研究显示，对以前有严重肾功能损害的病

人，冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加，肾功损害越重者，危险性越大。但有许多方

法可以预防肾功能加重。因此该患者如果进行冠状动脉造影，可采用一定的预防措施防止

肾功能进一步损害。

4、整合临床专业知识与病人的期望，依据实践经验和既得证据，作出最佳临床决策用

最佳证据指导临床决策并结合专业知识，同时考虑病人的意愿。当收集到证据，通过评价

证据是真实可靠，并具有临床意义时，就须考虑该证据是否适用于自己面对的具体病人，

比较病人是否与研究证据中纳入的病人特征相似（考虑诊断标准、纳入和排除标准、临床

特征等）？研究中的干预措施在当地可行性如何？是否受到条件限制（技术、经费、观

念）？如果不治疗病人会有什么后果，治疗又会带来什么副作用？治疗后是否利大于害？

病人和家属的态度如何？等等，将这些信息整合后再制定出临床决策。

通过上述证据的检索，主管医生对病人的下一步治疗心中有数，继续使用依那普利，前

2个月密切监测血肌甘和血钾，同时建议病人进行冠状动脉造影，向病人及家属讲明原

因、危险和可以预防的措施，最后因为病人及家属担心手术中的危险而放弃了这一检查。

但是病人十分感激医生带给他的所有这些信息，通过这一循证过程，主管医生自己也在临

床知识上

[4]有所提高。

5、后效评价

最后一步就是效果评价，不但要对提出所要解决的问题进行证据检索，收集证据，以及

对证据作出评价，在将证据与患者的个体因素结合做出医疗决策并予以实施后，更要对整

个医疗过程进行总体评价，以提高下一次循证医疗的水平，在这个过程中要注意结果评定

的客观性。

第四节循证医学资源及PICO_S原则

循证医学资源大致分布于以下几个方面：

★系统综述和实践指南

★概述性循证医学资源（包括问题性质、证据来源、评估标准、评估结果等）

★综合性生物医学文献数据库

★正在进行的科学研究

循证医学网络资源

♦循证医学在线：jebm/

♦Cochranelibraryusersgroup：york.ac.uk/inst/crd/clug.htm

♦NIH所属临床对照实验站：clinicaltrials,gov/

♦中国循证医学中心：chinacochrane.org/

♦康健循证医学网：kjmed

♦Cochrane协作网：cochrane.org/indexO.htm

成立于1993年，为国际非营利组织，其宗旨在于通过广泛的协作，以科学的方法制

作、保存、传播和更新临床医学各专业领域的系统评价，为临床实践和医疗卫生决策提供

最佳的科学证据。协作网中论文摘要可以免费检索。

♦Cochrane用户网：informedhealthonline.org/item.aspx

♦EBMonline：ebm.bmjjournals/

♦Cochrane图书馆（cochranelibrary/cochrane）

♦Sumsearch网站（sumsearch,uthscsa.edu/searchform4.htm）

其最大优点是能帮助临床医生快速获得所需的证据,对临床实践很有帮助.可以同时对多

个数据库进行检索:如PubMed,NGC,FMJS,KJEBN数据库等。

♦TRIPDatabase网站tripdatabase

♦DoctorsDesk（英国国家保健服务系统）drsdesk.sghms.ac.uk

♦CRDDatabase（英国国家保健服务评价与传播中心数据

库）agatha.york.ac.uk/welcome.htm

♦英国国家卫生电子图书馆：library.nhs.uk/Default.aspx

循证医学专题数据库

▲CochraneLibrary

▲KJEBM（康健临床决策支持系统暨康健循证医学支持平台），整合了自1990年至今

的二万余种期刊、一千多万篇医学期刊文献，其数据对四千多种疾病、二十二万种药物与

化合物及物质、五百多种相关诊断方法以及近千种相关治疗方法进行整合分析处理，从医

务工作者最关心的临床问题入手，反映出其在提出某一问题后的相关疾病、相关药物、相

关治疗方法以及相关治疗手段的统计分析情况。它是一部从文献中自动抽取Meta分析、

临床指南和共识会议、系统综述等重要资料的信息挖掘机。

▲BMJClinicalEvidence

BMJ临床实证是目前世界上进行循证医疗决策的最佳资源之一。它涵盖3000多种临床干

预疗法的系统评论，解答了570个临床问题，设置了药品安全提醒功能，提供了重要操作

指南链接。

▲Uptodate

由3000名国际著名的内科专家合作，以科学方法对6000个临床题目进行系统综述。文

献中附有图片、图表及参考文献的摘要等。

▲PIER(Physician'sInformationandEducationResource)《医师信息和教育资

源》临床医师可通过该库得到临床实践中有效的建议。PIER共包括五个模块的信息：疾

病、检测、诊断和预防、辅助或替补的治疗方法、伦理和法律问题、疗程。

▲Clini-eguide

这是一个由美国斯坦福大学开发的集教科书、药物信息、指南、病患教育等内容于一体

的网上临床知识系统。

▲Micromedex《美国临床暨循证医药学数据库》

这是由Micromedex公司于1974年创制的主要用于查找药物信息的事实型数据库，浓缩

了国际上3000余种医学期刊的精华，通过提供各种疾病、药物、急诊处理、毒理学等信

息来帮助临床医疗决策和提高卫生保健质量。

国际通用PICO_S原则

P=问题(Problem/Population)

I=干预(Intervention)

C=比较干预或暴露(Comparison/Optional)0=临床结局(Outcome)

$=研究设计(Study)

例如：根尖周病变(牙根管感染)接受牙髓治疗，不使用氢氧化钙封药的一次性牙髓治疗

与进行氢氧化钙封药多次就诊的治疗效果相比，是否前者的治愈(成功)率较低(通过临床

第五节循证医学指导临床实践案例

一个小小的临床实践可以改变我们的资源现状。比如，把高血压治疗的舒张血压阈值从

95mmHg降低到93mmHg,仅仅两个毫米汞柱之差，意味着全中国至少要增加约一千万高

血压患者，假设50%的病人实际接受了治疗，每天每人需一元钱，全国每年治疗高血压的

费用将会增加近20亿人民币！对此，我们不得不依据足够的科学证据慎之又慎地进行决

策。

一、EBM文献指导临床用药案例

1、卡托普利与心肌梗塞

卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，是一种新型降压药。但经我国600家医院15018

例患者观察，采用循证医学方法学评价，此药可降低急性心肌梗塞患者的联合终点事件

(死亡+心衰)，近期挽救生命6/1000人，远期达18/1000人。卡托普利对前壁梗塞、

心率正常

[5]或偏快患者使用为宜。这种方法已推广应用，彳占计每年会使数万人获益。

2、心痛定与心肌梗塞

心痛定是八十年代以来，国内外广泛应用的一种钙阻滞剂，具有很好的降压作用，也无

明显肝肾毒性。但经循证医学方法临床评价，却发现它有增加心肌梗塞的危险，剂量越

高，使用时间越长，风险越大。以往临床应用只看到它的降压作用和无明显肝肾毒性，而

循证医

[5]学评价指标是远期效应和重大事件。

3、抗生素与消化性溃疡

近期美国马利兰州毕士大(Bethesda)健康科学大学SCHOENFELD认为，医生们每天都在

凭教科书、经验和病理生理学知识对病人的治疗作出重要判断，但他们可能会忽略对诊治

病人具有重要影响的新临床研究结果。他举例说，1994年的一项调查提示，只有30%的家

庭医生及75%的消化科专业医生采用抗生素治疗消化性溃疡的幽门螺杆菌(HP)感染。即使

1994年版的权威教科书«CECIL内科学》也认为尚缺乏足够的证据证明HP是胃或十二指

肠溃疡的主要原因。而同年美国国立卫生研究院(NIH)的一项报告已相当明确地指出，胃

及十二指肠溃疡可以用抗生素根治，该论点现已获得广泛的接受。为此在最近召开的“改

善酸相关病的临床判断”研讨会上，SCHOENFELD号召其消化科同行应坚持运用EBM原则，

将最新临床研究结果

[6]应用到各自的专业领域中去。

4、阿司匹林与脑卒中

2005年，《新英格兰医学杂志》公布了美国女性健康研究的结果，这项长达10年的研

究显示，给40岁以上女性每天服用100mg阿司匹林可以明显降低脑卒中的发生率，阿司

匹林对脑卒中的预防效果优于对心脏病的预防效果。这一里程碑式的循证医学研究改写了

缺血性脑卒中一级预防的历史.使得阿司匹林成为特定情况下一级预防的常规手段。因

此。不久前中华医学会《中华内科杂志》组织的国内有关专家共识组建议，在45岁以上

的女性和已经存

[7]在缺血性心脏病的个体应该常规使用阿司匹林预防缺血性脑血管疾病的发生。

5、抗血小板聚集药物与心绞痛对不稳定性心绞痛(UAP)治疗措施进行评价后认为，抗

血小板聚集药物是心脑血管疾病治疗的重要手段，阿斯匹林在UAP治疗中的价值得到充分

肯定，可作为此类疾病的常规治疗手段，常用剂量为75〜325mg/d,抵克力得可作为阿斯

匹林过敏或不耐受者的选择，肝素抗凝不应作为UAP治疗的常规手段。在抗心肌缺血治疗

措施中，硝酸酯制剂、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂能缓解症状、减少再发率等，但无证据

证明此类药物在减少UAP远期心脏性死亡和心肌梗死发生方面有肯定作用。早期介入治疗

在减少UAP症状发作和入院时间确有益处，

[8]但对心血管死亡和心肌梗死发生并无影响，其远期效应尚不清楚。

6、恩卡尼、氟卡尼与心肌梗塞

过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌

梗塞AMI(AcuteMyocardialInfarction)病人室性心律失常的发生率。1987—1988

年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的

结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5%和1.2%),从而否定了这

一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。

7、胺碘酮与心律失常

对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭的临床试验的逐个病人资料进行Meta

分析表明，与安慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相关的猝死降低30%,并使总病死率下

降13%,从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性室性心律失常预防性用药的

益处。

8、6受体阻滞剂与充血性心力衰竭

药理实验证明，B受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心

临床试验肯定了B受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用B受体阻滞剂转为合理使用B

受体阻滞剂。

9、阿糖胞甘与急性早幼粒细胞白血病

日前，第三军医大学西南医院血液科与北京中医药大学循证医学中心协作，在世界上率

先证实了阿糖胞甘在治疗急性早幼粒细胞白血病中不但无效，还会引发患者发生并发症。

该科在阿穗胞营治疗急性早幼粒细胞白血病疗效随机对照试验的系统评价研究中，经过对

急性早幼粒细胞白血病病例临床疗效评估和分析的系统评价得出结论：阿糖胞甘治疗急性

早幼粒细胞白血病不但没有明显作用，还容易引发患者相关并发症。

二、EBM文献指导临床疗法案例

1、图压氧

美国水下及高气压医学协会(UnderseaandHyperbaricMedicalSociety)提出了高

压氧治疗临床有效的13类疾病及其它11种可能有效的疾病。经检索和评价，高压氧对急

性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中、多发性硬化、恶性外耳炎及突发性感觉神经性耳聋、

耳鸣等疾病具有一定的治疗作用，并能促进慢性伤口愈合，减轻放射损伤。但由于目前有

关的RCTs普遍质量较低、样本量较小，各试验之间的异质性较大，尚不能对高压氧的疗

效作出明确的结论，确切疗效及安全性尚待更多设计严格的多中心、大样本RCTs进一步

证实。

2、鼻胃管

Vermeulen等教授在Cochrane协作网中筛选出1990年“2005年之间关于腹部术后是否

应用鼻胃管的随机对照研究文献。Meta分析结果显示，腹部手术术后常规应用鼻胃管有弊

无利，

［9］应该放弃。

3、肝切除手术

Antoniou等应用Medline,Embase,Ovid和Cochrane数据库，查询1992年~2006年所

有结直肠癌肝转移的设计良好的随机对照研究文献，并对结直肠癌肝转移施行首次肝切除

和二次肝切除进行系统评价和Meta分析。结果表明，结直肠癌发生肝转移施行再次肝切

除手术是安

［9］全有效的，能大大提高生存率。

4、电击治疗网瘾

最近，卫生部发布《关于停止电刺激（或电休克）治疗“网瘾”技术临床应用的通

知》，要求各地立即停止“网瘾电击疗法”。卫生部专门组织专家对该项治疗的相关问题

进行了充分研究和论证，专家一致认为，该疗法治疗网瘾技术的安全性、有效性尚不确

切，国内外并

□0］无相关临床床研究和循证医学依据，暂不宜应用于临床。

5、门体分流术

在临床上常常遇到这样的情况：短期疗效好的病人并不表示其有良好长期预后，而有效

的证据并不等于是有益的证据。如门体分流术可近期降低门静昧压力，从而减少肝硬化食

管胃底静脉破裂出血，曾经是我们治疗门脉高压的常用手术之一，EBM证实：门体分流术

并不能降低病人的总病死率，相反还可引起肝性脑病，使病人的生活质量下降；对于这样

的病人现在首选是贲门周围血管离断术。又如重症急性胰腺炎.它属机体炎症应答综合

征，诸多炎性递质和细胞因子参与的病理生理过程首选非手术治疗和手术治疗的“个体

化”原则，已逐

［11］渐成为广大外科医师的共识。

6、小儿的呼吸

在儿科学中，判断小儿咳嗽时是否患了肺炎，应注意小儿的呼吸。2〜12月婴儿如果呼

吸次数超过50次/min,并有咳嗽可诊断为肺炎。经过跨国家、多中心、随机、双盲、大

样本的研究（即循证医学文献研究）后发现，其与应用听诊器、X线照片相比较，诊断正

确率

[12]相等，得到国际公认并在全球推广，这是循证医学在儿科界的一个伟大实践。

7、非小细胞肺癌化疗

非小细胞肺癌化疗的系统评估，该项研究收集了52项随机对照研究共9387例病人的个

体资料进行分析。结果显示，含伯的现代化疗方案有利于肺癌病人，在与根治性放射治疗

和支持治疗的比较上其优越性具有统计学意义。手术和手术+化疗比较，危害比为

0.87（死亡危险减少13%,相当于5年的绝对好处为5%）»根治性放疗和放疗+化疗比较，

危害比为0.87（死亡危险减少13%,相当于2年的绝对好处为4%）；支持治疗和支持治

疗+化疗比较，危害比为0.73（死亡危险减少27%,相当于1年生存率改善了10%）。如果长

期使用烷化剂化疗药物，对

[13]病人不利。这一系统研究提示化疗在非小细胞肺癌的治疗中有一定作用。

8、非小细胞肺癌辅助性放疗

非小细胞肺癌辅助性放疗的系统评估，该项研究包括了9项随机对照研究共2128例病

人的个体资料，中位随访时间3.9年。结果显示：术后放疗对生存的负面影响有统计学意

义，危害比为L21,即死亡的相对危险增加21%,这相当于2年的生存率从55%降至

48%（下降了7%,95%的可信区间3%~11%）,亚组分析显示，危害最大的是NO、N1的I、

II期病人。N2的

[14]III期病人则利弊还不清。

9、TVT法

原哈医大二院泌尿外科主任史沛清教授是循证医学的拥兔和实践者。他说，治疗女性压

力性尿失禁的方法有上百种，各有利弊。他查阅科克伦网后，发现国外有一种新方法

（TVT法）疗效好且术后复发率大为降低，全世界接受这种方法手术的患者己有20多万

例，但医疗费用较高。而按传统方法虽然复发率高于新方法，但医疗费用较低。于是，他

总是在术前对患者讲明道理，由患者根据情况自主选择采用哪种方法。目前，他已用TVT

法为10例患者实施经阴道无张力尿道中段悬吊术，均反映良好，不仅达到了治病目的，

还避免了不必要

[15]的医疗纠纷。

10、HOT-PLendil随机试验高血压最佳治疗方案一HOT-PLendil（HOT,Hypertension

OptimalTreatment）随机试验，是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究，研究目

的是为了寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾

病的危险性降到最低。HOT的试验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结果表明，在

一个合理降压范围内，血压降得越低越好。HOT研究结果还表明，要想达到满意的血压控

制，往往需要联合用药。长效钙拮抗剂（CCB）降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂

(ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常

需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径

来达到。

11、颈总动脉内膜切除术

曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的

疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验：①欧洲颈动脉手术试验

(ECST),有80个中心，1150例患者参加；②北美颈内动脉剥离术临床试验(NASCET),有

50个中心，659例患者参加；③美国退伍军人医疗中心试验(VA),有50个中心，189例患

者参加。这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推广。

12、溶栓治疗

一位老年女性病人由于突然意识障碍4