电子病历安全等级保护管理制度

电子病历安全等级保护管理制度一、前言

为了加强电子病历的安全管理，保障患者隐私和医疗信息安全，根据《中华人民共和国网络安全法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。本制度旨在明确电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节的管理要求，确保电子病历的安全等级得到有效保护。

二、病历保存管理

1.电子病历应采用国家认可的信息技术标准进行保存，确保数据的完整性、真实性和可追溯性。

2.医院应建立健全电子病历备份制度，定期进行数据备份，防止数据丢失、损坏或被篡改。

3.电子病历的保存期限应按照国家相关规定执行，至少保存30年。对于涉及重大医疗事故、传染病疫情、突发公共卫生事件的电子病历，应永久保存。

4.医院应采取技术手段，对电子病历进行加密存储，确保数据在传输、存储过程中不被非法访问、泄露。

5.医院应建立严格的权限管理制度，对具有电子病历访问权限的员工进行身份认证和权限审核，防止未授权访问。

6.医院应定期对电子病历保存设备进行检查和维护，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。

7.医院应建立电子病历安全监测预警机制，对系统漏洞、网络攻击等安全风险进行实时监控，及时采取应对措施。

8.医院应定期对电子病历保存管理情况进行自查，发现问题及时整改，确保电子病历安全。

三、病历书写

1.电子病历书写要求

（1）病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

（2）病历内容应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等，各项内容应详细、明确。

（3）病历书写应使用规范化的医学术语，避免使用口语、方言或缩写。

（4）病历书写应采用打印方式，字迹清晰，易于辨认。

2.电子病历书写规范

（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，严禁代写、抄袭或篡改病历。

（2）病历书写应在接诊患者后24小时内完成，如有特殊原因不能按时完成，应注明原因。

（3）病历修改应遵循规定程序，修改处需签名并注明修改时间，保持原记录清晰可辨。

四、病历归档管理

1.归档范围

（1）归档病历包括门急诊病历、住院病历、手术病历、护理病历等。

（2）病历归档时应确保病历的完整性、连续性和准确性。

2.归档程序

（1）病历归档应遵循“谁书写，谁归档”的原则。

（2）归档时，医务人员应对病历进行整理、检查，确保病历无遗漏、无错误。

（3）病历归档后，应由归档人签名确认，并在病历归档登记簿上记录。

3.归档要求

（1）病历归档应按照规定的时间节点进行，如出院、转科、死亡等。

（2）归档病历应按照患者姓名、病历号等顺序进行排列，便于查找和查阅。

（3）归档病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的环境中，确保病历的保存质量。

4.归档病历的查阅与借阅

（1）归档病历的查阅与借阅应遵循医院相关规定，严格审批程序。

（2）查阅、借阅病历时，需办理相关手续，注明查阅、借阅事由和归还时间。

（3）归档病历不得随意涂改、撕毁、丢失，如有损坏，应追究相关人员责任。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

（1）病历查阅应遵循患者隐私保护原则，确保患者信息安全。

（2）病历查阅应遵循合法、合规、合理原则，查阅者需具备相关权限。

（3）病历查阅应确保病历的完整性、真实性，不得随意篡改、泄露病历内容。

2.查阅权限

（1）医务人员因工作需要查阅病历，需经过科室负责人审批。

（2）患者本人或法定代理人有权查阅、复制其病历，需提供有效身份证明。

（3）其他单位或个人因科研、教学等特殊原因需查阅病历，需提交申请，经医院相关部门审批。

3.查阅程序

（1）查阅病历前，查阅者需向病历保管人员提交查阅申请，经审批同意后方可查阅。

（2）病历查阅应在指定场所进行，查阅过程中不得拍照、复制病历内容。

（3）查阅病历后，查阅者需在病历查阅登记簿上签字确认，并注明查阅日期、事由。

4.查阅要求

（1）病历查阅过程中，查阅者应爱护病历，保持病历的整洁、完好。

（2）查阅者不得泄露病历内容，不得将病历带出指定查阅场所。

（3）病历查阅过程中，如发现病历存在问题，查阅者应及时向病历保管人员反馈，以便核实并整改。

5.异常情况处理

（1）如患者在查阅病历过程中，对病历内容提出异议，医务人员应核实情况，确有错误或遗漏的，应及时更正或补充。

（2）如查阅者违反查阅规定，泄露患者隐私，将依法追究其法律责任。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循患者隐私保护和病历信息安全原则。

（2）病历复制应遵循合法、合规、合理的原则，复制者需具备相应权限。

（3）病历复制应确保复制品的准确性和完整性，不得随意篡改病历内容。

2.复制权限

（1）患者本人或其法定代理人有权申请复制病历，需提供有效身份证明。

（2）其他个人或机构因法律诉讼、保险理赔等正当理由需复制病历，应提交书面申请及相关证明材料，经医院审批同意后方可进行。

3.复制程序

（1）申请复制病历的个人或机构，需向医院病历管理部门提交书面申请，并说明复制病历的具体用途。

（2）病历管理部门在收到申请后，对申请材料进行审核，经审批同意后，指定专人负责病历复制工作。

（3）复制病历时，应在病历管理部门指定的场所进行，复制过程中需有专人监督。

4.复制要求

（1）病历复制应使用医院指定的设备和技术，确保复制品的清晰度和准确性。

（2）复制品上需注明“病历复制件”字样，以及复制日期、用途、复制者等信息。

（3）病历复制不得包含患者隐私信息以外的其他内容，如医院内部管理信息等。

5.复制件的保管和使用

（1）复制品的保管和使用应遵循病历原件的管理规定，确保信息安全。

（2）复制品不得用于非法用途，如泄露患者隐私、商业竞争等。

（3）病历管理部门应建立复制品管理档案，记录复制品的发放、回收等情况。

6.复制件的销毁

（1）复制品在达到使用目的后，应由病历管理部门负责销毁，确保信息安全。

（2）销毁复制品时应采用物理或化学方法，确保病历信息无法恢复。

（3）销毁过程应有专人监督，并做好销毁记录，以备查验。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

（1）病历封存应遵循公平、公正、公开的原则，确保病历的真实性和完整性。

（2）病历封存应在医患双方共同参与下进行，确保双方权益。

（3）病历封存后，未经授权不得擅自启封、篡改病历内容。

2.封存条件

（1）涉及医疗纠纷、法律诉讼、医疗事故鉴定等情形时，应将相关病历进行封存。

（2）患者或其法定代理人要求封存病历时，医院应予以配合。

（3）封存病历时，应确保病历内容的完整性，包括所有相关检查、检验报告等。

3.封存程序

（1）病历封存应由医患双方共同在场，由医院指定专人负责封存工作。

（2）封存时，应在病历袋或病历盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存后，病历应由医院保管，不得交由任何一方单独保管。

4.启封条件

（1）病历启封应在医患双方共同参与下进行，确保双方权益。

（2）启封病历应遵循封存时的约定，如无特殊约定，需在封存后一定时间内启封。

（3）启封病历时应确保病历的完整性，不得损坏、篡改病历内容。

5.启封程序

（1）启封病历应由医院指定专人负责，医患双方共同在场。

（2）启封时，应在病历袋或病历盒上注明启封日期、启封原因、启封人等信息。

（3）启封后，病历应在医患双方共同监督下使用，确保病历信息安全。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循持续改进、客观公正、全员参与的原则。

（2）病历质量管理旨在提高病历书写质量，保障医疗安全。

2.质量管理措施

（1）建立病历质量管理体系，明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。

（2）定期开展病历质量培训，提高医务人员病历书写水平。

（3）设立病历质量监控小组，定期对病历进行检查、评估，发现问题及时反馈、整改。

3.质量评价与反馈

（1）建立病历质量评价标准，对病历进行定期评价，评价结果纳入医务人员绩效考核。

（2）对病