社区获得性肺炎课件1

社区获得性肺炎communityacquiredpneumonia呼吸科：肺炎(

pneumonia)

的概念o指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症o

病因以感染最常见，如细菌、病毒、真

菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤；

过敏；药物等气体肺泡毛细血管肺泡2按发生场所o社区获得性肺炎(communityacquired

pneumonia,CAP)●医院获得性肺炎(hospitalacquired

pneumonia,HAP)肺炎分类3按病因分类o

细苗性肺炎o

病毒性肺炎o

支原体肺炎o

真菌性肺炎o

衣原体肺炎o

立克次体肺炎o

寄生虫肺炎o

其他放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等按解剖分类o大叶性(肺泡性)肺炎o

小叶性(支气管性)肺炎o间质性肺炎按发病机理o

吸入性o

继发性o

血源性社区获得性肺炎

(CAP)定义一是指在社区(医院外)罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感

染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP

流行病学资料17～35%1～5%6～24%,平均12%22～57%,接近40%o住院率o

死亡率门诊病人住院病人

入ICU

病人混合感染·CAP

的混合感染率高逃5%-38%左右，尤其是肺炎链球菌合并

肺炎衣原体感染—在肺炎链球菌感染患者中，约47%患者存在多重感染，其中

1/3合并肺炎衣原体感染；—在肺炎衣原体感染患者中74%患者为混合感染，其80%合并肺炎链球菌感染。社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)o

青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎

支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌o

老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感

嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球

菌、卡他莫拉菌等o

需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、

复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金

黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒o重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、

嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流

感嗜血杆菌等10肺炎链球菌

流感嗜血杆菌

嗜肺军团菌肺炎支原体

肺炎衣原体11o咳

嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不无清、乏力等等特。气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸异生

。

感染(关节炎、心内膜炎腹膜炎、脑膜炎等等)CAP

临床特征12典型肺炎与非典型肺炎症状比较o典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳

嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，

常见病原体为肺炎链球菌o非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹

泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原

体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功

能低下的病人13口肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，

老年患者可隐匿起病口葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭口

肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿口

铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿口厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因不同病原菌感染所致肺炎的临床特点14CAP的严重程度分级■评分系统CURB-65

评分系统——与肺炎严重程度

相关■

PSI评分系统——与患者死亡率相关15CURB-65评分系统■

1

、C-confusion意识障碍(新出现对人，地

点，时间和定向力障碍)■

2

、U-uremia

氮质血症(尿素氮>7mmol/I)■3

、R-respiratoryrate呼吸频率(>30次/分)■

4

、B-blood

pressure低血压(收缩压

<90mmHg

舒张压小于60mmHg)5、65-年龄(>65岁

)16CURB-65评分系统■每一项达到标准得1分，2分以上需要住院治疗，3分以上需要入住ICU死亡率%0.72.19.214.54057得分012345CAP的严重程度分级17肺炎严重度指数(PSI)评分系统指标得分指标得分护理之家居住+10体温<35℃或≥40℃+15肿瘤+30脉搏>125次/min+10肝病+20脉搏>125次/min+10充血性心力衰竭+10PH<7.35+30肾脏病+10BUN≥30mg/dL(1mmol/L)

+20脑血管疾病+10Na+<130mmol/L+20神志改变+20Glu≥250mg/d(14mmol/L)+10呼吸≥30次/min+20PaO2<60mmHg+10收缩<90mmHg+20胸腔积液+10

18得分分级死亡率%PSI评分系统当分值小于等于90时

，

病人可以在社区或门诊

治疗，分值大于等于91

时，说明病情严重，必须住院治疗。<5110.151-7020.671-9030.991-13049.5>130526.7CAP

的严重程度分级CAP诊

断从临床处理的要求出发，诊断应包括3项目标1.是否存在肺炎2.病情严重程度的最初评估3.确凿的病原微生物学诊断CAP诊断目标21CAP诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，

并出现脓性痰；伴或不伴胸痛o

发热o肺实变体征和(或)湿性罗音o

WBC>10×109/L或<4×109/L,

伴或不伴核左移o

胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改

变，伴或不伴胸腔积液以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部

肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓

塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断22重症CAP符合一项主要标准或三项次要标准次要标准呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2<250多肺叶浸润意识障碍/定向障碍氮质血症

(BUN≥20mg/dl)白细胞减少(WBC<4*10^9/L)血小板减少

(PLT<10*10^9/L)

低体温

(T<36

度

)低血压，需要积极的液体复苏■

主要标准：1、有创性机械通气2、感染性休克，须使用

血管升压类药物23痰细菌学检查标本○采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽，

留取脓性痰或粘液性痰○送

检：

<2h,

或保留4℃、<24h,(肺炎链球菌不可保

留)○实验室处理：镜检筛选合格标本：SEC(鳞状上皮细胞)<10/LPF,

或WBC>25/LPF

接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养CAP

病原学诊断24CAP

治疗25抗菌素治疗策略□

分级经验性治疗□注意某些特殊感染的罹患诱因□

不推荐针对单一病原体的治疗□推荐强有力的治疗□起病后8小时内用药IDSA/ATSGuidelinesforCAP

inAdults.CID2007:44(Suppl262).S27不同人群常见病原体初始治疗抗生素的选择青壮年、无基础病肺炎链球菌、肺炎支原体，流感嗜血杆菌、肺炎衣原体青霉素类；大环内酯类、第一、二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类老年人或有基础

病肺炎链球菌、流感嗜血杆

菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等二代头孢菌素单用或联合大环

内酯类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类

；需住院治疗但不

需收住ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、衣原体、呼吸道病毒等二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；三代头孢菌单用或联合大环内酯类。27我国指南初始经验性抗感染治疗的建议我国指南初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单孢菌肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌

、肺炎支原体、

流感嗜血杆菌、金葡

菌三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类；

β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或

联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见菌+铜绿假单孢菌具有抗铜绿假单孢菌的β内酰抗生素

(如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等联合大环内酯类，必要时

还可联合应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺+喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙类28CAP初始治疗后评价和处理o

初始治疗有效(48～72h):

继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果o

初始治疗有效、且症状改善显著:改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院29无效(72h后)或一度有效复又恶化○药物未覆盖致病菌或细菌耐药○特殊病原体感染○并发症或存在影响疗效的宿主因素○非感染性肺病误诊肺炎搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察30预防戒烟、避免酗酒接种疫苗多价肺炎链球疫苗，系多种血清型中提取的多糖荚膜抗原，可有效预防肺炎链球菌的感染。提倡接种人群包括：体弱的儿童与成年人、60岁以上老

年人、反复发作的呼吸道感染者(包括鼻窦炎、中耳炎)

存在心肝肺肾等基础疾病的，糖尿病，癌症患者、免疫

功能低下者，长期居住在养老院或者其他护理机构的等。预防□流感疫苗的接种，可以保护易感人群，避免流感所致

并发症-肺炎的发生■其接种范围应比多价肺炎链球菌疫苗广泛□应接种人群包括：医疗机构特别是临床一线工作人员

、慢性病患者，体弱多病者，60

岁以上老年人、幼儿园及学龄儿童、托儿机构工作人员、养老院及老年

护理中心、司乘人员及旅游人员等□注意气候变化。避热保暖：尤其在农村、夏季外出雨

淋时常发生。应尽量避免。3233■

A.1:4■B.1:3.5■

C.1:2.5■

D.1:5■2.判断社区获得性肺炎病情加重的因素有■A.有基础疾病■

B.体征出现异常■C.实验室检查异常■

D.以上都是习

题■1.做痰培养时，镜检筛选合格痰标本的标准是，磷状

上皮细胞数与多核白细胞数比值小于34□3.判断社区获得性肺炎病情重的因素有■A.呼吸、脉搏、血压等异常□

B.意识的改变■C.体温过高或过低■

D.以上都是■4.关于社区获得性肺炎的治疗下列哪项是错误的□A.能院外治疗的不必收入院■B.坚持静脉给药，不用口服药治疗■C.坚持静脉给药，不用口服药治疗■D.针对病原体选用敏感抗生素35■5.易患肠杆菌肺炎的是□

A.心脏病患者■

B.养老院的老人■C.最近应用抗菌药■

D.以上都是□6.对于查不到病原体的社区获得性肺炎老年人，初

始经验性治疗多选用■A.第二代头孢菌素□B.大环内酯类、青霉素类■

C.第一代头孢菌素■

D.强力霉素36■7.对社区获得性肺炎诊断有意义的痰液检测结果是□

A.痰培养为多种病原菌少量生长□

B.3天内多次培养得到相同细菌■C.少量草绿色链球菌■

D.少量类白喉杆菌■8.社区获得性肺炎最常见的病原体□

A.呼吸道病毒■

B.肺炎链球菌□

C.军团菌■

D.嗜血杆菌37■9.对于查不到病原体的社区获得性肺炎青壮年无基础疾病的病

人，初始经验性治疗多选用■A.大环内酯类、青霉素类■B.第二代头孢菌素■

C.新喹诺酮类■

D.内酰胺类■

10.下列有确诊价值的痰液检测结果是■A.防污染毛刷样本病原菌≥103/ml第2/6页■B.支气管灌洗液标本病原菌≥102/ml■C.痰培养优势菌生长≥+++■D.3天内多次培养得到相同细菌38■

11.对社区获得性肺炎诊断有确诊价值的检测结果■A.呼吸道标本培养到支原体或血清抗体滴度呈4倍增高■B.血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高■C.血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高■

D.以上都可以■

12.下列易患绿脓杆菌肺炎的是■

A.青壮年■B.支气管扩张患者■

C.心脏病患者■

D.养老院的老年人39□13.易患绿脓杆菌肺炎的危险因素可能□第3/6页■

A.营养不良■

B.应用广谱抗菌药7天以上■C.长期或大量用激素治疗□

D.以上都是■14.重度社区获得性肺炎住院病人最常见的致病菌■A.肺炎球菌■

B.军团菌■

C.流感嗜血杆菌■

D.革兰氏阴性杆菌40□15.

容易感染耐药肺炎球菌