医保基金监管现存问题的研究-基于医疗保障局“曝光台”的案例分析 论文答辩护理病历临床病案

医保基金监管现存问题的研究——基于医疗保障局“曝光台”的案例分析04目录contents

01

引言02资料来源和方法03研究结果

04存在问题及原因分析

05对策与建议

06结语引言研究背景：

医保基金的合理使用是国家医疗保障制度能够持续发展的基础，也是广大人民群众经济利益的保障。医保基金监管的质量和效率，关乎着人民群众的切身利益。医保基金是为每位参保人提供减免医疗服务价格的“救命钱”，是保障每位参保人身心健康的安全线。研究意义：

本文将通过对国家医疗保障局“曝光台”案例的分析，了解违规使用医保基金的调查主体、违规主体、违规行为以及处罚措施，探索健全和完善医保基金长效监管体系的一点有用建议。资料来源和方法（一）资料来源

本文案例选自国家医疗保障局官网的“曝光台”栏目，其中，2019年曝光典型案例24例、2020年曝光典型案件5例、2021年曝光典型案例58例，2022年曝光典型案例53例，共计140例。（二）分析方法

本文使用定性研究对国家医疗保障局“曝光台”的违规案例进行分析，运用Excel2018软件整理案例中违规使用医保基金的调查主体、责任主体、违规行为以及处罚措施，使用StataMP17软件对整理好的数据进行分析，探究各要素之间的联系和分布情况，最后运用案例分析方法，从对结果的观察入手提出合理化的讨论与建议。研究结果（一）处罚违规使用医保基金行为的法律依据

对各种违规行为的处罚通常会依据一条或多条法律法规，140个案例中有100个案例对处理依据进行了说明。表1处罚违规使用医保基金行为的法律依据依据类别举例次数占比%国家法律《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国刑法》7272.00%行政法规《医疗保障基金使用监管条例》、《医疗机构管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等1616.00%部门规章《医疗机构管理条例实施细则》、《处方管理办法》33.00%地方性法规或文件《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》、《天水市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等5757.00%研究结果（二）违规使用医保基金行为的主体及涉案金额1.违规使用医保基金的主体

140个违规案例中，违规主体中以各级医院为主，占51.43%。表2违规使用医保基金的主体[n(%)]发布时间各级医院个人基层医疗卫生服务机构其他社会主体总计201915（62.50）1（4.17）7（29.17）1（4.17）24（17.14）20204（80.00）0（0.00）1（20.00）0（0.00）5（3.57）202143（74.14）10（17.24）5（8.62）0（0.00）58（41.43）202210（18.87）26（49.06）0（0.00）17（32.08）53（37.86）总计72（100.00）37（100.00）13（100.00）18（100.00）140（100.00）研究结果（二）违规使用医保基金行为的主体及涉案金额2.违规使用医保基金主体的平均涉案金额

各违规主体中，各级医院的平均涉案金额为2004940.50元，占所有违规主体平均涉案金额的61%。研究结果（三）违规使用医保基金机构的调查主体

国家医疗保障局“曝光台”140个案例中，有120个案例对调查主体进行了说明。表3不同违规机构的调查主体分布情况[n（%）]调查主体各级医院个人基层医疗卫生服务机构其他社会主体总计州市级医保局31（40.26）16（41.03）3(23.08)10(55.56)60（40.82）国家级医保局4（5.19）0（0.00）0(0.00)0(0.00)4（2.72）区县级医保局13（16.88）17（43.59）2(15.38)5(27.78)37（25.17）省级医保局15（19.48）1（2.56）1(7.69)1(5.56)18（12.24）第三方机关3（3.90）4（10.26）0(0.00)1(5.56)8（5.44）未说明11（14.29）1（2.56）7(53.85)1(5.56)20（13.60）总计77(100.00)39(100.00)13(100.00)18(100.00)147（100.00）研究结果（四）违规使用医保基金的处罚措施

对违规使用医保基金的处罚措施大致分为6种，具体包括追回医保基金、罚款、责令整改、移交第三方机关、暂停或解除医保协议以及其他处罚措施（包括在区域内通报、取消医保支付资格等）。表4不同违规机构的处罚措施分布情况[n（%）]处罚措施各级医院个人基层医疗卫生服务机构其他社会主体总计追回医保基金69（31.08）36（34.29）12（29.27）15（31.25）132（31.73）罚款34（15.32）30（28.57）7（17.07）8（16.67）79（18.99）责令整改35（15.77）1（0.95）5（12.20）2（4.17）43（10.34)移交第三方机关30（13.51）37（35.24）8（19.51）10（20.83）85(20.43)暂停或解除医保协议36（16.22）0（0.00）5（12.20）10（20.83）51(12.26)其他处罚措施18（8.11）1（0.95）4（9.76）3（6.25）26(6.25)总计222（100.00）105（100.00）41（100.00）48（100.00）416(100.00)研究结果（五）不同机构的违规行为分析

根据国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》第四章法律责任对医疗保险经办机构、定点医药机构以及个人主体违规使用医保基金行为的界定，本文将违规使用医保基金的行为分为9种。表5不同违规机构的违规行为分布情况[n（%）]违规行为各级医院个人基层医疗卫生服务机构其他社会主体总计违规收住院27（15.08）1（2.50）5（16.67）0（0.00）33（12.22）过度诊疗18（10.06）0（0.00）4（13.33）0（0.00）22（8.15）虚记费用41（22.91）0（0.00）4（13.33）0（0.00）45（16.67）串换项目26（14.53）0（0.00）4（13.33）2（9.52）32（11.85）超范围结算24（13.41）0（0.00）4（13.33）1（4.76）29（10.74）虚构医疗项目13（7.26）0（0.00）6（20.00）0（0.00）19（7.04）冒用医保报销凭证5（2.79）10（25.00）0（0.00）2（9.52）17（6.30）伪造报销凭证9（5.03）18（45.00）2（6.67）2（9.52）31（11.48）其他违规行为16（8.94）11（27.50）1（3.33）14（66.67）42（15.56）总计179（100.00）40（100.00）30（100.00）21（100.00）270（100.00）存在问题及原因分析（一）监管主体较为单一

参与医保基金监管的主体以各级医保部门为主，第三方机关，如公安机关和审计机关也有参与监管，但占比较低。（二）监管以人工检查为主，缺乏智能性

人工检查是医保基金监管的主要手段，面对全民参保、就医人数多，医保基金的使用频繁，医保基金监管任务量巨大的社会现状，人工检查很难满足现社会医保基金监管的需求。（三）信用体系不够完善

医保基金的使用本质上是一种体现信用的契约，在医疗保险领域，因缺乏诚信、失信成本较低所导致的违规使用医保基金行为较多。对策与建议（一）加强社会各界力量参与监管

医保局可通过举办年度晚会、公开讲座等形式，讲解滥用医保基金重大案例，为人民群众进行医保知识科普，以此引起社会各界的广泛关注。

（二）推动信息化、智能化监管

信息化、智能化的医保基金监管是科学技术的发展与医保信息数据相结合，利用医保信息知识库，实现各主体在使用医保基金过程中的监管，有效提高监管效率及监管质量，有利于达成医保基金监管的长效性。（三）建立成熟有效的医保基金监管信用体系

建立良好的医保基金监管诚信体系，营造出参保人一旦违规使用医保基金，社会生活中将处处受限的局面。完善失信主体的违规信息与社会信用体系的衔接，建立规范、科学的信用评价指标体系，增加违规使用医保基金的失信风险，使参保人形成不值得违规，不敢违规的医保基金使用规范意识。结语

医保基金监管工作需要适应医保改革需要，只有深入推进基金监管制度体系改革，才