新生儿查房汇报护理病历临床病案

NRDS护理查房分享CONTENTS目录病例分享02护理问题03护理措施04护理评价050601疾病概述健康教育1.疾病概述【概述】新生儿肺透明膜病（HMD），又称新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS），系指出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。主要见于早产儿，因肺表面活性物质不足导致进行性肺不张。其病理特征为肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜。1.疾病概述【病因与发病机制】PS缺乏的原因：①早产，<35周的早产儿Ⅱ型肺泡细胞发育未成熟，PS生成不足；②缺氧、酸中毒、低温，均能抑制早产儿出生后PS的合成；③糖尿病孕妇的胎儿，其胎儿胰岛细胞增生，而胰岛素具有拮抗肾上腺皮质激素的作用，延迟胎肺成熟；④剖宫产，因其缺乏正常子宫收缩，刺激肾上腺皮质激素增加，促进肺成熟，PS相对较少；⑤通气失常，可影响PS的合成；⑥肺部感染，导致Ⅱ型肺泡细胞破坏，PS产量减少。1.疾病概述【临床表现】患儿几乎都是早产儿，足月儿仅5％。产母常见有贫血、产前出血、剖宫产、臀位产和多胎或妊娠高血压综合征、糖尿病及分娩异常。出生时心跳、呼吸亦可完全正常。一般出生后立即开始或在6小时内逐渐出现呼吸困难、青紫，伴呼气性呻吟、吸气性三凹征，并进行性加重。胸腹呼吸动作不协调，呼吸由快转慢、不规则或呼吸暂停，青紫明显。经急救后呼吸平稳，但之后又复发。常呈原发性发作，程度渐次加重，持续时间延长，发作间隔缩短。体温不稳定，往往不升。死亡多发生在出生后48小时内。部分病例经治疗病情渐渐缓解，病程如能＞72小时，肺成熟度增加，则多数患儿能逐渐康复。2.病例分享【一般情况】姓名：刘某某之子诊断：呼吸窘迫综合征性别：男年龄：7分钟民族：汉族出生地：云南省昆明市盘龙区科别：新生儿重症监护病房2.病例分享【病史介绍】主诉：早产后体重低，气促，吐沫7分钟现病史：:患儿系G1P1，胎龄32+3周，其母因“0-0-0-0孕32+3周头位妊娠合并原有高血压重度子痫前期”于2024年08月08日12时21分在昆明市延安医院剖宫产娩出，出生体重1.4kg，羊水清，量约800毫升，无胎膜早破，胎盘不详,脐带长度50cm。患儿出生后体红肢紫，心率大于100次/分，哭声畅、反应可，肌张力正常，予清理呼吸道，面罩加压给氧后好转，Apgar评分1分钟9分、5分钟10分，因早产出生存在较多高危因素转入。于2024年08月08日12时28分拟“1.早产儿(孕期等于或大于32整周,但小于37整周)2.低出生体重儿(1000-1499克)3.新生儿呼吸窘迫综合征”收住新生儿重症监护病房。转入我科时患儿呼吸急促，吐沫，可见三凹征，无青紫、呻吟，无腹胀、呕吐，未开奶，大小便未解。2.病例分享【病史介绍】既往史：1.胎儿期情况:安宁市第一人民医院NTB超示:孕13周+3天NT值0.18cm,核对孕周与B超相符。患者自NTB超后开始口服阿司匹林每晚1片持续至今。孕期无创DNA提示低风险，系统B超提示右位脐静脉。2.生后患病情况:见现病史。个人史:1.出生史:G1P1，胎龄32+3周,多胎否，出生体重1.4kg，出生身长40,出生地点昆明市延安医院,接生人员产科医护人员,宫内窘迫:无,分娩方式剖宫产,胎膜早破无,羊水清，量约800毫升，胎盘不详，出生时治疗无。Apgar评分:1分钟9分.5分钟10分，10分钟-分，15分钟-分，分娩时母亲用药情况:无。2.喂养史:未开奶。3.新生儿疾病筛查;未做，新生儿听力筛查:未做，先天性心脏病筛查:未做。4.预防接种:卡介疫苗:未种，乙肝疫苗:未种。2.病例分享【病史介绍】家族史:父亲:年龄:29岁母亲:年龄:27岁，母亲孕期患病及治疗情况:安宁市第一人民医院NTB超示:孕13周+3天NT值0.18cm,核对孕周与B超相符。患者自NTB超后开始口服阿司匹林每晚1片持续至今。患者2年前发现高血压，予口服硝苯地平控释片控制血压，孕28周产检时发现血压升高，予口服“拉贝洛尔”100mgTID控制血压，今至新昆华医院产检，测187/116mmHg,无头晕眼花等不适，考虑重度子痫前期，立即予口服硝苯地平片20mg降压，硫酸镁5g+5%葡萄糖100m1冲击，15g硫酸镁+5%葡萄糖维持，地塞米松6mg肌肉注射促胎肺成熟，因患者病情危重，遂急诊转至我院，转诊途中患者呕吐1次，呕吐物为胃内容物。母亲孕产史:0-1-0-1。父母亲近亲结婚:否。兄弟姐妹情况:无。家族中有无与患者类似疾病:无，家族中有无传染性疾病:无，家族中有无遗传倾向性疾病:无。2.病例分享【护理评估】一般情况:外貌早产儿貌

姿势抱入

面色稍发绀

反应可

神智清楚

呻吟无三凹征有皮肤黏膜:颜色发绀，硬肿无，皮疹无，皮下出血点无，弹性可，花斑无，黄疸无，黄疸色泽，其他-淋巴结:全身浅表淋巴结:无肿大头部:头发粗黑头颅外形正常,前囟大小1*1cm,紧张度平软后囟大小0.3cm,血肿无，水肿无，骨缝未闭五官:眼:眼睑正常,凝视无,瞳孔大小0.3cm，对光反应正常结膜充血无，分泌物无耳:外耳道分泌物无,外耳畸形无，耳廓发育软鼻:鼻翼扇动无，畸形无，鼻阻无口:口周青紫无，口唇红润，鹅口疮无，口吐泡沫有咽部:无充血胸部:胸廓外形正常，锁骨骨折无，乳头(乳晕)明显可见，乳晕淡、直径<0.75cm2.病例分享【护理评估】肺脏:视诊:呼吸正常，节律齐，呼吸暂停无，呻吟无触诊:哭颤对称叩诊:清音听诊:呼吸音正常，啰音无，痰鸣音无心脏:视诊:心尖搏动在左侧胸廓第4肋间，锁骨中线外5cm触诊:震颤:无，位置-叩诊:左心界最远处在左侧胸廓第4肋间骨中线外5cm听诊:心率:133次/分，心音正常,心律齐杂音无腹部:视诊:外形:正常，肠形未见，腹壁静脉未显露脐带脱落无，脐分泌物无，脐疝无，脐红肿无触诊:腹壁软，肝:未触及脾:未触及，其他-叩诊:移动性浊音无听诊:肠鸣音5次/分肛门直肠:肛门未见异常体格检查：2.病例分享【护理评估】专科情况体重1.4Kg,早产儿貌，反应欠佳，口周肢端稍发绀，前囟平软，张力不高，颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，可见鼻翼扇动及吸气性三凹征，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心律齐，心音有力，未闻及明显杂音;腹平软，未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分，脐带结扎中，无活动性渗血，四肢肌张力正常，肢端循环好,CRT<3s,原始反射部分引出。辅助检查入科微量血糖:2.1mmol/1。3.护理问题气体交换受损与肺表面活性物质缺乏、肺透明膜形成有关有感染的可能与免疫力低下、侵入性操作有关潜在并发症呼吸衰竭、心力衰竭营养失调，低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关及时清除呼吸道分泌物吸入氧气加温湿化。按需吸痰。（1）观察生命体征变化；（2）观察CPAP及呼吸机使用情况，及时处理报警。4.护理措施1、临床观察3、保持呼吸道畅通2、持续正压通气（CPAP）的护理放置鼻塞时,先清除呼吸道及口腔分泌物，清洁鼻腔。鼻部采用“工”形人工皮保护鼻部皮肤和鼻中隔。在CPAP氧疗期间，经常检查装置各连接处是否严密，有无漏气。吸痰时取下鼻塞，顺便检查鼻部有无压迫引起皮肤坏死或鼻中隔破损等。每小时巡回检查CPAP的压力和氧浓度，压力通常4~8cmH2O。氧浓度根据患儿情况逐步下调，当压力<4cmH2O,氧浓度21%时，需考虑是否可试停CPAP。按医嘱采用静脉全营养液(TPN)治疗。选择较粗的手足背静脉,采用静脉留置针,输入TPN,用微量注射泵控制输入速度。加强巡视,防止TPN渗出引起皮肤坏死。采用经口或经鼻插管法,固定好气管插管,避免插管脱落,每班测量并记录1次内管长度，检查接头有无松脱漏气，管道有无扭转受压。4.护理措施4、气管插管的护理6、保证营养和供给5、使用PS的护理通常于出生后24小时内给药。用药前彻底清除口鼻腔及气道内的分泌物,摆好患儿体位,再将PS放置暖箱内溶解，然后滴入。滴完后给予复苏气囊加压通气，充分弥散,然后接呼吸机辅助通气,并严密监测血氧饱和度、心率、呼吸和血压变化。5.护理评价吸平自主呼稳不发生并发症营养合理01020304不发生感染6.健康教育1.保持房间温度适宜，通常适合患儿的室温。为24~28℃。家长应尽量给患儿营造一个安静的环境。尽量减少光线对患儿的刺激，家中可使用深色窗帘，灯光避免直射到患儿眼睛。保持舒适体位，用毛巾或床单制作患儿的卧具，使其手脚能触到物体，有安全感。保持皮肤清洁、干燥，勤换尿布。照顾患儿前要洗手，患儿所用物品应保持清洁。及时接种疫苗，预防感染。2.日常管理:患儿生后最初2~3天进食困难，可给予微量鼻饲喂养，热量不足时可用静脉营养液°。患儿转入普通病房后，鼓励母乳喂养，按需喂养。在母乳不足的情况下，也可考虑用早产儿配方奶补充喂养。患儿出院后需密切随访，根据生长发育情况酌情使用强化喂养方案;当体格指标追赶上同龄的宝宝后，逐渐降低强化营养方案。在纠正月龄6月后可开始尝试给宝宝添加米糊、菜泥、果泥等辅食。健康教育3.病情监测:出院后家长应密切观察患儿的呼吸频率、节律、皮肤颜色等有无异常表现，以了解有无肺部后遗症。建议家长做好患儿的症状记录，方便复查及时与医生沟通患儿情况。4.预防:做好孕期保健，防止早产