医学教程 常见器官移植手术的麻醉

常见器官移植手术的麻醉常见器官移植手术的麻醉常见器官移植手术的麻醉概述Itisnowawell-acceptedtreatmentmodalityforpatientswithend-stageorgandisease.Theorgansmostfrequentlytransplantedarethekidneyandliver,whichaccountedfor59%and21%ofalltransplantedorgans,respectively.Intheyear2000,almost15,000kidneytransplantswereperformedineachofthreemajorregionsoftheworld,theUnitedStates,Europe,andAsia.In2002,5329livertransplantationswereperformedintheUnitedStates2概述Itisnowawell-acceptedtreatmentmodalityforpatientswithend-stageorgandisease.Theorgansmostfrequentlytransplantedarethekidneyandliver,whichaccountedfor59%and21%ofalltransplantedorgans,respectively.Intheyear2000,almost15,000kidneytransplantswereperformedineachofthreemajorregionsoftheworld,theUnitedStates,Europe,andAsia.In2002,5329livertransplantationswereperformedintheUnitedStates2肾移植手术的麻醉处理肾移植病人的病理生理特点麻醉前准备麻醉处理原则术中监测术后监测治疗3肾移植病人的病理生理特点水、电解质及酸碱平衡紊乱循环的变化血液系统的变化其他的变化4水、电解质及酸碱平衡紊乱水代谢障碍高血钾和低血钾：慢性肾衰晚期肾小管泌钾功能障碍，6.5-8mmol/L时可发生室颤等严重的心律失常，厌食及大量利尿剂的使用可引起低血钾。低钠血症和钠潴留酸中毒：尿毒症肾脏泌氢功能严重受损，易引起代谢性酸中毒5循环变化HypertensionPericarditisandCardiomyopathy.PotentialcongestivecardiacfailureandPulmonaryedemaCardiacarrhythmia6血液系统变化贫血程度及肾功能恶化相一致，原因：1.骨髓抑制、促红细胞生成素减少；2.易溶解的畸形红细胞增多；3.出血倾向增多。出、凝血功能障碍：1.尿毒症使凝血功能发生障碍；2.透析时所用肝素的影响；3.并发肝脏功能下降。7其他变化胃肠道功能紊乱：恶心、呕吐、腹泻、腹水、胃排空时间延长等。白细胞生成及功能变化易致感染。低蛋白血症8麻醉前准备麻醉前评估：1.肾衰病理生理变化的纠正情况；2.重要脏器并存的疾病；3.免疫抑制状态及感染。麻醉前准备：1.sufficientdialysis:最重要，3次/周，保持血钾<5.5mmol/L,尿素氮<7mmol/L，血清肌酐<133µmol/L。2.Coagulationstatus:prothrombintime,internationalnormalizedratio(INR),partialthromboplastintime,fibrinogen,andplateletcount.thebleedingtimeisnotausefulscreeningtesttopredictintraoperativebleeding.93.Preoperativeevaluationofcardiacfunctionisofcentralimportance.4.纠正严重贫血：叶酸、多种维生素、促红细胞生成素、间断输新鲜血液，Hb>70/L。5.控制感染。6.禁食7.麻醉前用药。10麻醉处理原则麻醉药物的选择麻醉方法的选择麻醉的实施麻醉管理的要点11麻醉药物的选择原则：药物的代谢和排泄不在肾脏或不主要依赖肾脏；无肾毒性；药物作用时间短静脉麻醉药：propofol,fentanyl,thiopental,etomidate,sufentanil吸入麻醉药：isoflurane，enflurane，halothane，nitrousoxide肌肉松弛药：succinylcholine，pancuronium，atracurium，vecuronium12麻醉方法的选择原则：保证无痛，肌肉松弛，术中经过平稳及并发症少。全身麻醉：是肾移植手术最常用的麻醉方法连续硬膜外麻醉（ContinuousEpiduralAnesthesia)：严重贫血、低血容量、肾衰竭未透析治疗、及急症肾移植术不宜采用。13ContinuousEpiduralAnesthesia优点：肌松良好，避免了肌松药的副作用；避免了因气管插管而引起的肺部感染；阻滞平面控制好，对呼吸和循环的抑制较轻。

缺点：病人清醒，易紧张不适，给予静脉辅助用药应减量；如有凝血障碍，易导致硬膜外腔出血（Epiduralhemorrhage）和血肿（hematoma），压迫脊髓；阻滞平面控制不当，易引起循环波动。14麻醉实施全身麻醉：1.麻醉诱导:首选丙泊酚和芬太尼。2.全麻维持：异氟烷、氧化亚氮、芬太尼、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵，轻度过渡通气，不用肌松药拮抗剂，尽早拔除气管导管。连续硬膜外麻醉15麻醉管理的要点保证移植肾的血液灌流监测血清钾血清钾升高常见的原因：1肌松药琥珀胆碱引起血钾升高。2供肾灌注液进入循环。3大量库血输注。4通气不足诱发酸血症使细胞内钾外移注意尿量配合手术步骤用药：甲基泼尼松龙，速尿，甘露醇，环磷酰胺等16术中监测桡动脉直接测压、中心静脉压、体温、心电图、血气分析、电解质测定、呼末二氧化碳分压，详细记录各项监测结果，重点注意体温、循环及酸碱平衡的变化。17术后监测治疗术后监测指标：1.体温、脉搏、血压、呼吸。2.液体出入量及体重。3.血常规、尿常规、肾功能及血生化测定。4.B超监测。术后治疗：1.加强抗感染治疗。2.加强各项监测，及时诊断和防治排斥反应。3.积极进行术后镇痛。4.尽快恢复移植肾的功能。5.免疫抑制药的使用。18肝移植术的麻醉处理肝移植病人的病理生理特点麻醉前准备麻醉处理原则术中监测术后监测及管理19肝移植病人的病理生理特点神经系统：急性肝功能衰竭最主要的问题在于神经学损害。心血管系统：血容量低，低血压呼吸系统：低氧血症，由肺血管系统紊乱合并肺实质病变引起。凝血功能障碍肾功能：急性肾功能衰竭是急性肝功能衰竭最常的死亡原因代谢紊乱其他：门脉高压20麻醉前准备麻醉前评估：一般情况、肝脏和胆道系统、心血管系统、呼吸系统、肾功能、血液系统