电子病历复制的要求

电子病历复制的要求一、前言

随着信息化建设的推进，电子病历已成为医疗机构病历管理的重要组成部分。为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，规范电子病历复制行为，制定本管理制度。本制度旨在明确电子病历复制的要求，加强病历质量控制，保障患者权益。

二、病历保存管理

1.电子病历的保存应遵循国家相关规定，确保数据安全、可靠、长期保存。

2.医疗机构应建立健全电子病历备份机制，定期进行数据备份，防止数据丢失、损坏。

3.电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。特殊情况可根据国家规定和医疗机构实际情况适当延长。

4.医疗机构应采取技术手段，确保电子病历在保存期间不被篡改、删除。

5.电子病历的存储设备应具备防盗、防潮、防尘、防磁、防震等功能，确保数据安全。

6.医疗机构应定期对电子病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

7.电子病历的删除、销毁应严格按照国家相关规定执行，禁止擅自删除、销毁电子病历。

8.电子病历的保存管理应遵循保密原则，确保患者隐私权得到保护。

9.医疗机构应建立应急预案，应对电子病历保存过程中可能出现的突发事件，确保病历数据的安全。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

a.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

b.病历内容应清晰、易于理解，不得使用模糊、含糊的表述。

c.病历书写应采用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

d.病历书写过程中，如需修改，应在原记录上进行修改，注明修改日期、修改人员，并保持原记录清晰可辨。

2.病历书写责任

a.住院病历由主管医生负责书写，实习医生、进修医生书写的病历，应由主管医生审核、签名。

b.门诊病历由接诊医生负责书写。

3.病历书写内容

a.病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、会诊记录等。

b.特殊检查、特殊治疗、重要医嘱等应详细记录。

四、病历归档管理

1.归档流程

a.病历书写完成后，由主管医生进行审核，确认无误后进行归档。

b.归档时应确保病历资料齐全，包括各类检查、检验报告单等。

2.归档要求

a.电子病历应按照规定格式进行归档，确保数据安全、可读取。

b.归档后的病历应便于查阅、复制，并具备防篡改功能。

3.归档期限

a.住院病历应在患者出院后30天内完成归档。

b.门诊病历应在就诊后15天内完成归档。

4.归档管理

a.医疗机构应设立专门的病历归档管理部门，负责病历的归档、保管、查阅等工作。

b.归档管理部门应定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改。

c.病历归档管理应遵循保密原则，确保患者隐私权得到保护。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

a.只有经过授权的医务人员和行政部门工作人员才有权查阅病历。

b.授权查阅病历的人员需签订保密协议，确保患者隐私不被泄露。

c.查阅病历的人员应限于与患者诊疗直接相关的工作需要。

2.查阅流程

a.查阅病历应通过医疗机构指定的病历管理系统进行，不得私自复制、下载病历。

b.查阅病历时，需登录个人账号，确保查阅行为可追溯。

c.查阅病历后，应及时在病历管理系统中记录查阅时间、查阅人员及查阅目的。

3.查阅规定

a.查阅病历时应保持病历的完整性和原始性，不得篡改、损毁病历。

b.未经授权，不得私自将病历内容透露给无关人员。

c.查阅病历时应注意保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

4.查阅范围

a.查阅病历的范围应限于患者诊疗相关的病历资料，包括诊断、治疗、检查、检验等。

b.特殊情况需查阅患者全部病历的，需经医疗机构负责人批准。

5.患者本人及家属查阅病历

a.患者本人或法定代理人有权查阅、复制其病历，医疗机构应提供便利。

b.患者家属要求查阅病历的，需提供患者本人同意的证明材料。

c.患者及家属查阅病历时，医疗机构应安排专人陪同，解释病历内容。

6.监督管理

a.医疗机构应建立健全病历查阅管理制度，加强对病历查阅行为的监督。

b.发现违规查阅病历的行为，应立即制止并严肃处理，涉嫌犯罪的，依法移交司法机关。

六、病历复制管理

1.复制原则

a.病历复制应遵循真实、完整、准确的原则，确保复制内容与原始病历一致。

b.未经允许，不得随意复制病历，防止病历信息泄露。

c.病历复制应限于患者本人、法定代理人或经授权的医务人员。

2.复制流程

a.申请复制病历的人员需向医疗机构提交书面申请，注明复制目的、复制范围。

b.医疗机构应对复制申请进行审核，同意后指定专人负责病历复制工作。

c.复制病历时，应在病历管理系统中记录复制时间、复制人员、复制内容等信息。

3.复制要求

a.复制的病历内容应包括患者基本信息、诊断、治疗、检查、检验等与诊疗相关的资料。

b.复制的病历需清晰可辨，不得影响病历内容的阅读。

c.复制的病历应注明“复制件”字样，并注明复制日期。

4.复制范围

a.患者本人或法定代理人有权复制其病历，医疗机构应提供便利。

b.未经患者本人或法定代理人同意，不得复制病历中涉及患者隐私的部分。

c.医疗机构内部复制病历，需遵循病历查阅权限和范围。

5.复制管理

a.医疗机构应建立病历复制管理制度，明确复制责任、流程和要求。

b.医疗机构应定期对病历复制行为进行审计，确保复制行为的合规性。

c.发现违规复制病历的行为，应立即制止并严肃处理，涉嫌犯罪的，依法移交司法机关。

6.复制费用

a.医疗机构可按照相关规定收取病历复制费用，收费标准应公开透明。

b.患者本人或法定代理人复制病历，首次复制免费，再次复制可收取成本费用。

c.医疗机构内部复制病历，不得收取费用。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a.发生医疗纠纷、医疗事故时，应立即封存相关病历。

b.患者或其法定代理人要求封存病历时，医疗机构应予以配合。

c.封存病历应包括原始病历、辅助检查报告、医嘱单等相关资料。

2.封存流程

a.封存病历应由医疗机构负责人或指定专人负责，患者或其代理人到场见证。

b.封存时应制作封存清单，注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

c.封存后的病历应放置在指定的安全地点，不得随意移动或启封。

3.启封条件

a.封存病历需在医疗纠纷、医疗事故处理结束后，根据相关法律规定启封。

b.启封应由医疗机构负责人或指定专人负责，患者或其代理人到场见证。

c.启封时应核对封存清单，确保启封的病历与封存时一致。

4.启封流程

a.启封病历时，需制作启封记录，注明启封日期、启封原因、启封人等信息。

b.启封后的病历应按照规定进行归档，继续遵循病历管理相关规定。

八、病历质量管理

1.质量控制标准

a.制定病历质量控制标准，包括病历书写规范、病历归档流程、病历查阅复制规定等。

b.确保病历内容的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2.质量监督与检查

a.设立病历质量管理小组，定期对病历质量进行监督与检查。

b.对病历书写、归档、查阅、复制等环节进行审计，发现问题及时