心内科主治医师-(十)

心内科主治医师-(十)(总分：99.98，做题时间：90分钟)一、{{B}}案例分析题{{/B}}(总题数：10，分数：100.00)

女性，55岁。反复发作心悸来诊。心电图如下图。

（分数：10.00）(1).诊断是A.房性心动过速B.室性心动过速C.室上性心动过速D.非阵发性交界性心动过速E.心房扑动F.频发房早（分数：2.00）

A.

B.

C.

D.

E.

√

F.解析：(2).典型心房扑动的发病机制是A.心房自律性增强B.交界区自律性增强C.触发活动D.干扰E.传导阻滞F.折返机制（分数：2.00）

A.

B.

C.

D.

E.

F.

√解析：(3).下列可转复心房扑动的方法是A．毛花苷C静注B．颈动脉窦按摩C．射频消融术D．同步直流电复律E．经食管心房调搏术F．静注胺碘酮G．静脉注射β受体阻滞剂H．静脉注射钙离子拮抗剂I．补钾（分数：2.00）

A.

B.

C.

√

D.

√

E.

√

F.

√

G.

H.

I.解析：(4).经导管射频消融治疗快速性心律失常的适应证为A．发作频繁室率不宜控制的房扑B．预激综合征合并快速房颤C．反复发作特发性室速D．反复发作房室结折返性心动过速E．风湿性心脏病合并快速房颤F．偶发室性期前收缩G．窦性心动过速H．房室传导阻滞I．慢快综合征（分数：2.00）

A.

√

B.

√

C.

√

D.

√

E.

F.

G.

H.

I.解析：(5).患者出现哪些情况需要电击复律A.心动过速持续时间长B.伴随心动过缓C.出现低血压D.存在房室旁路前传，药物难以转复E.出现过栓塞病史F.伴随房颤反复发作（分数：2.00）

A.

B.

C.

√

D.

√

E.

F.解析：女性，65岁。既往有心肌梗死病史5年。反复发作劳累性呼吸困难2年，加重1周来诊。查体：BP120/70mmHg，颈静脉充盈，双肺下野可闻及小水泡音，肝大，双下肢水肿。（分数：8.00）(1).患者体液因子水平的变化，正确的是A．脑钠肽降低B．心钠肽升高C．精氨酸加压素升高D．醛固酮升高E．血浆内皮素降低F．血管紧张素Ⅱ增高G．醛固酮降低H．去甲肾上腺素降低I．炎症细胞因子下降（分数：2.00）

A.

B.

√

C.

√

D.

√

E.

F.

√

G.

H.

I.解析：(2).下列不是引发心力衰竭的诱因有A.贫血B.呼吸道感染C.限制液体入量D.妊娠E.应用降压药物F.心律失常（分数：2.00）

A.

B.

C.

√

D.

E.

√

F.解析：[解析]常见心力衰竭的诱因：感染，心律失常，水、电解质和酸碱平衡紊乱，妊娠、分娩、过度劳累、情绪激动、输液过多过快、创伤及手术、治疗不当等均可诱发心力衰竭。(3).关于利尿剂治疗此类疾病，描述正确的是A.提高心肌收缩力B.使心排血量增加C.减轻水肿D.减轻心脏前负荷E.可缓解淤血症状F.所有心衰患者都应该应用G.减轻心脏后负荷（分数：2.00）

A.

B.

√

C.

√

D.

√

E.

√

F.

G.解析：(4).治疗心衰，关于血管紧张素转换酶抑制剂正确的是A．重症心衰应用时从小剂量起始B．病情好转后以最小剂量维持C．可引起高血钾D．对肾功能有保护作用E．用药后咳嗽提示患者对此药过敏F．无症状心衰也需应用G．根据症状调整剂量H．严重肾功能不全可减少剂量应用I．亦可引起低血压不宜大剂量应用（分数：2.00）

A.

√

B.

C.

√

D.

√

E.

F.

√

G.

H.

I.解析：男性，53岁。急性心肌梗死入院治疗1天。发作心慌，呼吸困难，心电图示室性心律，心率165次/分，血压76/40mmHg。（分数：8.00）(1).应怎样处理A.给予利多卡因静注B.给予胺碘酮静注C.给予毛花苷C静注D.暂不应用抗心律失常药，寻找原因E.电复律F.超速抑制（分数：2.00）

A.

B.

C.

D.

E.

√

F.解析：[解析]心肌梗死出现室速血流不稳定的治疗首选电复律。(2).急性前壁心肌梗死早期常见何种心律失常A.室性期前收缩B.房早C.房速D.室速E.房室传导阻滞F.房颤（分数：2.00）

A.

√

B.

C.

D.

√

E.

F.解析：[解析]急性前壁心肌梗死易合并室性心律失常。(3).急性心肌梗死24小时内频发室性期前收缩可选A.洋地黄B.奎尼丁C.硝普钠D.胺碘酮E.普鲁卡因酰胺F.β受体阻滞剂（分数：2.00）

A.

B.

C.

D.

√

E.

F.

√解析：(4).下列哪种药物可以改善该患者预后A．他汀类B．阿司匹林C．β受体阻滞剂D．钙离子拮抗剂E．胺碘酮F．血管紧张素转换酶抑制剂G．肝素H．华法林I．硝酸甘油（分数：2.00）

A.

√

B.

√

C.

√

D.

E.

F.

√

G.

H.

I.解析：女性，35岁。心悸气促二年，发热一个半月，有关节痛史。X线梨形心影，心尖区可闻及收缩期及舒张期杂音，心率90次/分，脾可触及，有杵状指，尿蛋白(++)，红细胞1～10个/HP。（分数：8.00）(1).最可能的诊断为风心病合并A.风湿热B.肺部感染C.上呼吸道感染D.感染性心内膜炎E.肾盂肾炎F.系统性红斑狼疮（分数：2.00）

A.

B.

C.

D.

√

E.

F.解析：(2).易发生该合并症的心脏病有A．二尖瓣关闭不全B．室间隔缺损C．扩张型心肌病D．主动脉瓣关闭不全E．动脉导管未闭F．高血压病G．心肌梗死H．甲亢性心脏病I．频发室早（分数：2.00）

A.

√

B.

√

C.

D.

√

E.

√

F.

G.

H.

I.解析：(3).赘生物的好发部位为A.室间隔缺损的右室侧面心内膜B.二尖瓣反流瓣叶的心房侧C.主动脉瓣关闭不全的心室侧D.室间隔缺损的左室侧心内膜E.二尖瓣反流瓣叶的心室侧F.左心耳（分数：2.00）

A.

√

B.

√

C.

√

D.

E.

F.解析：[解析]感染性心内膜炎赘生物的好发部位：血流从高压腔镜病变半口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游。(4).抗生素应用的疗程A.2～3周B.3～4周C.1～3周D.4～6周E.8～10周F.10～12周（分数：2.00）

A.

B.

C.

D.

√

E.

F.解析：[解析]感染性心内膜炎抗生素应用的原则：早期、足量(大剂量、长疗程)、静脉用药。通常用药4～6周。男性，20岁。3周前腹泻，近2天出现心悸、胸痛，平卧时呼吸困难。体查：颈静脉稍充盈，心界轻度扩大，心尖部第一心音减低，有病理性第三心音，下肢水肿。TnI增高超过正常2倍。（分数：8.00）(1).诊断最可能为A.急性风湿热B.病毒性心肌炎C.结核性心包积液D.冠心病心衰E.肥厚型梗阻性心肌病F.急性心肌梗死（分数：2.00）

A.

B.

√

C.

D.

E.

F.解析：(2).确诊病毒性心肌炎最有意义的实验室检查是A.白细胞中等度增高B.心肌酶学的变化C.急性期心包穿刺液中检测出病毒D.红细胞沉降率增快E.尿蛋白阳性F.CRP增高（分数：2.00）

A.

B.

C.

√

D.

E.

F.解析：[解析]在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原可从病原学上确诊病毒性心肌炎。(3).关于病毒性心肌炎的治疗正确的是A.提倡早期活动以防止血栓形成B.急性期应卧床休息C.调节免疫具有一定疗效D.主张早期使用激素E.出现高度房室传导阻滞可使用临时起搏器F.心肌代谢性药物应长期应用G.建议预防性应用抗心律失常药物（分数：2.00）

A.

B.

√

C.

√

D.

E.

√

F.

G.解析：[解析]病毒性心肌炎患者应卧床休息，不主张早期使用激素。(4).急性病毒性心肌炎下列情况主张使用糖皮质激素A.心室率快B.房室传导阻滞C.难治性心力衰竭D.重症患者E.年轻患者F.发热时（分数：2.00）

A.

B.

√

C.

√

D.

√

E.

F.解析：[解析]对病毒性心肌炎患者合并高度房室传导阻滞、难治性心力衰竭、重症患者或考虑有自身免疫的情况下可慎用糖皮质激素。男性，65岁。头晕2周来诊。2周前测血压160/100mmHg，口服“降压0号”1片/日，2天。因头晕未见好转来诊。测血压170/95mmHg。化验血肌酐：130μmol/L。既往体检测血压150/90mmHg，未治疗。糖尿病1年。吸烟35年，20支/日。其母患高血压并在62岁时曾发生心肌梗死。（分数：14.00）(1).该患者高血压分级为A.理想血压B.临界高血压C.高血压1级D.高血压2级E.高血压3级F.高血压前期（分数：2.00）

A.

B.

C.

D.

√

E.

F.解析：(2).该患者高血压危险分层为A.极高危组B.高危组C.中危组D.低危组E.无危险因素F.无法确定（分数：2.00）

A.

√

B.

C.

D.

E.

F.解析：(3).不属于高血压危险分层的因素有A．高血压的病程B．血压的水平C．性别和年龄D．吸烟E．饮酒F．糖尿病G．早发血管病家族史H．摄盐量I．血脂水平J．靶器官损害K．合并临床情况L．高尿酸血症（分数：2.00）

A.

√

B.

√

C.

D.

E.

√

F.

G.

H.

√

I.

J.

K.

L.

√解析：(4).高血压常见损害的靶器官包括A．心脏B．肾C．肝D．视网膜E．脑F．脾G．胃肠道H．肺I．骨骼（分数：2.00）

A.

√

B.

√

C.

D.

√

E.

√

F.

G.

H.

I.解析：(5).适合该患者的药物治疗方案包括A．利尿剂，钙通道阻滞剂B．血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂C．利尿剂，α受体阻滞剂D．利尿剂，β受体阻滞剂E．β受体阻滞剂，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂F．利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂G．血管紧张索转换酶抑制剂，钙通道阻滞剂H．血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，钙通道阻滞剂I．β受体阻滞剂，α受体阻滞剂（分数：2.00）

A.

√

B.

C.

D.

E.

√

F.

√

G.

√

H.

√

I.解析：[解析]循证医学证据表明，小剂量联合应用不同种类降压药物较单用较大剂量的某一种药物降压效果更好且不良反应发生概率较低，因此联合应用降压药物受到重视。合理地联合用药，选择作用机制不同药物联合使用可使降压作用协同或作用相加，而其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。较为理想的联合方案有：①ACE抑制剂(或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)与利尿药；②钙拮抗剂与β-受体阻滞剂；③ACE抑制剂(或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)与钙拮抗剂。(6).该患高血压治疗目标值为A.＜150/100mmHgB.＜140/90mmHgC.＜130/80mmHgD.＜125/75mmHgE.＜120/70mmHgF.＜110/80mmHg（分数：2.00）

A.

B.

C.

√

D.

E.

F.解析：[解析]一般情况高血压控制目标值＜140/90mmHg，对于糖尿病或慢性肾脏病合并高血压者血压目标值＜130/80mmHg。(7).老年性高血压的特点A．对利尿剂不敏感B．钙拮抗剂治疗效果好C．容易出现体位性低血压D．多器官损害多见E．常合并心力衰竭F．对多种药物耐药G．血压波动小H．脉压小I．肾功能损害少见（分数：2.00）

A.

B.

√

C.

√

D.

√

E.

√

F.

G.

H.

I.解析：男性，65岁。既往有高血压病史。因反复心前区闷痛1周入院，并出现夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。查体：血压110/60mmHg，心率106次/分，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，两下肺可闻及稍许细小湿性啰音。双下肢无水肿。（分数：10.00）(1).患者应考虑的诊断是A.急性心肌梗死B.支气管肺炎C.风湿性心脏病D.右心功能不全E.左心功能不全F.支气管哮喘G.高血压病（分数：2.00）

A.

√

B.

C.

D.

E.

√

F.

G.

√解析：[解析]老年人，无明确诱因出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸左心衰的表现，强烈提示可能新发心肌梗死。该患存在冠心病易患因素(高血压、高龄)，有反复心前区闷痛病史更支持这一点。(2).下列哪些项目符合冠心病乳头肌功能不全A．心尖区2/6级舒张期杂音，胸骨左缘3、4肋间舒张期哈气样杂音B．主动脉瓣区舒张期杂音C．主动脉瓣听诊区2/6级收缩期杂音D．第三心音奔马律E．心尖区Austin-Flint杂音F．心尖部收缩中晚期喀喇音G．心尖区舒张期喀喇音，主动脉瓣区收缩期杂音H．心尖区吹风样收缩期杂音，第一心音不减弱I．第四心音奔马律J．第一心音亢进（分数：2.00）

A.

B.

C.

D.

√

E.

F.

√

G.

H.

√

I.

√

J.解析：(3).此时应采用的药物是A.β阻滞剂B.胺碘酮C.硝普钠D.糖皮质激素E.硝苯地平F.ACEI（分数：2.00）

A.

B.

C.

√

D.

E.

F.

√解析：[解析]患者存在急性心肌梗死、左心衰，血压不低，应用硝普钠及ACEI可减轻心脏负荷，改善心功能。β阻滞剂及CCB在此时不宜应用。没有应用胺碘酮及糖皮质激素的指征。(4).超声心动图示：左房43mm，左室62mm，EF33%，左室可见节段性室壁运动障碍。肌钙蛋白测定明显增高是正常值上限10倍以上。心电图检查示：V1～V3呈病理性Q波，ST在V4～V6抬高0.3mV，T波倒置。此时应诊断为A.冠心病B.不稳定型心绞痛C.急性ST段抬高心肌梗死D.肺炎E.充血性心力衰竭F.扩张型心肌病G.限制型心肌病（分数：2.00）

A.

√

B.

C.

√

D.

E.

√

F.

G.解析：(5).冠脉造影示：前降支中段95%狭窄，右冠中段70%狭窄，下列哪些治疗措施不适当A．阿托伐他汀B．激素C．β受体阻滞剂D．胺碘酮E．呋塞米F．介入治疗G．ACEIH．氨茶碱I．α受体阻滞剂J．螺内酯（分数：2.00）

A.

B.

√

C.

D.

√

E.

F.

G.

H.

√

I.

J.解析：男性，30岁。头痛、头晕，伴血压高2年。体检：BP190/110mmHg(右)，180/100mmHg(左)，心率76次/分，中上腹部可闻及血管杂音。辅助检查：血钾4.0mmol/L，钠140mmol/L，氯96mmol/L，空腹血糖7.0mmol/L。（分数：9.00）(1).该患者可能的诊断为A.多发性大动脉炎B.冠心病C.肾动脉狭窄D.高血压病E.继发性高血压F.糖尿病G.主动脉狭窄H.原发性醛固酮增多症（分数：1.50）

A.

B.

C.

√

D.

E.

√

F.

√

G.

√

H.解析：[解析]腹部血管杂音是肾动脉狭窄或主动脉缩窄的重要体征之一。(2).下列哪些检查对该患者没有必要A.测上下肢血压B.双侧肾脏CT和CTA检查C.肾动脉造影D.心电图E.冠脉造影F.运动平板G.立卧位血肾素、血管紧张素、醛固酮测定H.OGTT试验（分数：1.50）

A.

B.

C.

D.

E.

√

F.

√

G.

H.解析：(3).下列哪些药物可引起反射性心动过速A.硝酸甘油B.替米沙坦C.硝苯地平D.卡托普利E.美托洛尔F.硫氮革酮G.尼群地平H.维拉帕米（分数：1.50）

A.

√

B.

C.

√

D.

E.

F.

G.

√

H.解析：[解析]硝酸甘油及二氢吡啶类钙拮抗剂均可引起反射性心率增快。(4).如患者肾脏CT和CTA示左侧肾动脉开口处狭窄90%，OGTT试验示餐后2小时血糖13.1mmol/L，则该患者的诊断是A.肾上腺性变态反应B.继发性高血压C.嗜铬细胞瘤D.高血压病E.原发性醛固酮增多症F.糖尿病G.皮质醇增多症H.肾动脉狭窄（分数：1.50）

A.

B.

√

C.

D.

E.

F.

√

G.

H.

√解析：(5).下列哪些治疗不适合该患者A.介入手术治疗B.螺内酯C.氨氯地平D.ACEIE.呋塞米F.阿卡波糖G.低盐饮食H.控制饮食（分数：1.50）

A.

B.

C.

D.

√

E.

√

F.

G.

H.解析：(6).双侧肾动脉狭窄禁忌使用下列哪些药物A.维拉帕米B.哌唑嗪C.呋塞米D.贝那普利E.福辛普利F.替米沙坦G.螺内酯H.氨氯地平（分数：1.50）

A.

B.

C.

D.

√

E.

√

F.

√

G.

H.解析：[解析]双侧肾动脉狭窄是ACEI和ARB类药物使用的绝对禁忌证。男性，35岁。因胸闷、气促、咳嗽、咳痰2周，伴盗汗、乏力入院。查体：颈静脉怒张，心率112次/分，心界向左右扩大，心音减弱，未闻及病理性杂音。（分数：10.98）(1).患者应考虑的诊断是A.急性心包炎B.右心衰竭C.消化道肿瘤D.肝硬化E.结核性腹膜炎F.胸膜炎G.肺部感染H.支气管炎（分数：1.83）

A.

√

B.

√

C.

D.

E.

F.

G.

H.解析：[解析]患者有胸闷、气短症状，颈静脉怒张，心界扩大，提示心包积液、右心功能不全。(2).应进一步做哪些检查A.超声心动图B.右心导管C.核素心肌扫描D.血电解质测定E.运动平板F.胸片G.冠脉造影H.心电图（分数：1.83）

A.

√

B.

C.

D.

E.

F.

√

G.

H.

√解析：[解析]心电图、胸片及超声心动图是心脏疾病常规检查，对于心包积液可凭超声心动图确诊，心电图及胸片对于心衰及心包积液的病因诊断提供一定线索。(3).心包积液的重要体征包括A.毛细血管搏动征B.Quincke征C.点头征D.交替脉E.水冲脉F.奇脉G.短绌脉H.枪击音（分数：1.83）

A.

B.

C.

D.

E.

F.

√

G.

H.解析：[解析]心包压塞表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。奇脉指大量心包积液患者在触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时复原的现象。(4).心包积液可靠的体征有A.叩诊心界扩大，坐位、卧位有变化B.叩诊心界扩大，与体位无关C.心尖搏动无法触及D.脉压减少E.心音低钝F.奇脉G.交替脉H.水冲脉（分数：1.83）

A.

√

B.

C.

D.

√

E.

F.

√

G.

H.解析：(5).如患者超声心动图结果示：右室前壁和左室后壁可见液性暗区10mm。此时治疗的首选方法是A.激素静脉注射B.抗结核药物C.心包切除术D.心包穿刺抽液E.抗菌药物F.血管扩张药G.美托洛尔H.ACEI（分数：1.83）

A.

B.

√

C.

D.

√

E.

F.

G.

H.解析：(6).关于心包穿刺抽液描述错误的是A.术前作好解释，消除患者焦虑B.术前可肌肉注射安定C.麻醉应完全，以防神经源性晕厥D.应该在心电监护下进行E.抽液量第一次不超过300mlF.抽液量第一次不超过500mlG.术中、术后明确观察生命体征H.穿刺时应深呼吸（分数：1.83）

A.

B.

C.

D.

E.

√

F.

√

G.

H.

√解析：[解析]心包穿刺首次抽液应不超过100ml。男性，29岁。因心悸气促1天入院。既往有心脏病史。体检：心率170次/分，胸骨左缘第3肋间闻及4/6级收缩期杂音，伴震颤，P2亢进。（分数：14.00）(1).此时急需的检查是什么A.心脏CT检查B