张继玲-有机磷农药中毒2

有机磷农药中毒目录治疗有机磷农药中毒概述疾病检查临床表现预防及预后并发症疾病的诊断有机磷农药中毒机理有机磷农药中毒救治中的几个临床问题1有机磷农药中毒概述有机磷农药中毒（OPP）：指有机磷农药短时大量进入人体后造成的以神经系统损害为主的一系列伤害。根据其毒性强弱分为剧毒、高毒、中毒、低毒四类。有机磷农药（OPS）是我国使用广泛、用量最大的杀虫剂。每年全世界有数百万人发生OPP，其中约有30万人口死亡，且大多数发生在发展中国家。概述剧毒对硫磷、内吸磷、甲拌磷、氧化乐果高毒敌敌畏中毒乐果、敌百虫低毒马拉硫磷急诊中毒有机磷农药中毒死亡人数83.6%有机磷农药中毒49.1%有机磷农药中毒在我国是急诊常见的危重症，每年有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，占中毒死亡的83.6%。急诊中毒死亡人数2有机磷农药中毒机理中枢神经症状毒蕈样症状毒蕈样症状由脏器平滑肌、腺体、汗腺等兴奋而引起的症状，与毒蕈中毒所引起的症状相似中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、诡妄、抽搐和昏迷。由交感神经节和横纹肌活动异常所引起的症状，与烟碱中毒所引起的症状相似机理：一般认为是抑制了胆碱酯酶的活性，造成组织中乙酰胆碱的积聚，其结果引起胆碱能受体活性紊乱，而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍。有以下三种症状毒蕈样症状烟碱样症状中枢神经症状有机磷农药中毒的途径可通过皮肤进入人体。在喷洒过程的气雾可由呼吸道吸入；误服者由消化道吸收。其潜伏期也因中毒途径不同而有所差异。中国是个农业人口占90%以上的大国，每年各地皆发生很多起农药中毒事件。小儿对有机磷毒性较成人敏感，稍有疏忽可造成中毒。有机磷中毒是主要的小儿中毒之一，中毒年龄小至新生儿，并可在任何年龄的小儿中发生。3临床表现234某些副交感神经和某些交感神经节后纤维的胆碱能毒蕈碱受体兴奋，则出现平滑肌收缩、腺体分泌增加、瞳孔收缩、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等毒蕈碱样症状在循环系统方面，既可出现心率减慢、血压下降等毒蕈碱样症状，又可有血压上升和心率加快等烟碱样症状中枢神经系统细胞突触间胆碱能受体兴奋，引起功能失调，开始有头痛、头晕、烦躁不安、谵语等兴奋症状，严重时出现言语障碍、昏迷和呼吸中枢麻痹运动神经和肌肉连接点胆碱能烟碱型受体兴奋，则发生肌肉纤维震颤或抽搐（痉挛）；重度中毒或中毒晚期，转为肌力减弱或肌麻痹1临床表现小儿有机磷中毒的临床表现有时很不典型：某些患儿主要表现为头痛、呕吐、幻视、抽搐、昏迷等神经系统症象；有些则主要表现为呕吐、腹痛、脱水等消化系统症象；另有一些中毒病儿以循环系统症象为主，如心率减慢或增快，血压下降，出现休克现象；也有些主要表现呼吸系统症象，如发热、气喘、多痰以及肺部有干、湿罗音、哮鸣音等；偶有中毒病儿仅以单项症状或体征为主要表现，如高热，腹痛，惊厥，肢体软瘫，行路不稳，以致倾跌，全身浮肿伴尿常规改变等。因此，临床有时误诊为脑炎、脑膜炎、急性胃肠炎、肠蛔虫病、中毒型痢疾、小儿或新生儿肺炎、肾炎、癫痫、急性感染性多发性神经根炎、药物（如巴比妥类、阿片类、氯丙嗪类、水合氯醛）中毒等。小儿临床表现4疾病的诊断1234中毒症状出现中毒症状其中以大汗、流涎、肌肉颤动、瞳孔缩小和血压升高为主要症状。须仔细询问病史，全面体检有无皮肤红斑水疱，密切观察临床演变协助诊断将洗胃洗出的胃内容物、呕吐物或排泄物作有机磷分析实验室检查：血液胆碱酯酶活性测定显著低于正常部分病例容易被忽略，特别是早期出现中枢神经抑制，循环、呼吸及中枢神经衰竭者，应及时了解有关病史并做有关检查，排除中毒可能。呕出物或呼出气体有蒜臭味疾病的诊断5病史确定有接触食入或吸入有机磷杀虫剂历史5疾病检查1.血液胆碱酯酶活性的测定：轻度中毒时乙酰胆碱酯酶活性为正常的50%～70%；中度为30%～50%；重度则<30%。血清胆碱酯酶活性下降与神经突触的胆碱酯酶活性下降及中毒程度相平行；血清胆碱酯酶活性的恢复与中毒缓解程度相平行，可作为病情的动态监测指标。2.胃液和可疑食物的毒物分析毒物分析可确诊。实验室检查根据需要选择：心电图检查①窦性心动过速、窦性心动过缓、期前收缩、传导阻滞以及房室纤颤。②Q-T间歇延长及尖端扭转型室性心动过速。其它辅助检查6并发症严重者可出现心动过速、血压升高、瞳孔如针尖大小、呼吸困难、肺水肿、大小便失禁、呼吸抑制、意识不清甚至深昏迷。血chE活力降至正常值30％以下。并发症[中毒程度]轻度：轻度M样症状+中枢症状。头痛、头昏、恶心、呕吐、多汗、无力、瞳孔缩小。chE活性为正常值的50-70%。中度：轻度症状加重+N样症状。瞳孔更小、呼吸困难、大汗、流涎、肌颤、肌无力，意识轻度改变。ChE活性30-50%。重度：上述症状更重。瞳孔针尖样、深昏迷、大汗淋漓、肌颤、呼吸极度困难、心跳缓慢、血压下降、大小便失禁。肺、脑水肿、呼吸麻痹、呼衰。ChE活性

30%。7治疗首先使病儿脱离中毒现场，尽快除去被毒物污染的衣、被、鞋、袜，用肥皂水、碱水或2％～5％碳酸氢钠溶液彻底清洗皮肤（敌百虫中毒时，用清水或1％食盐水清洗），特别要注意头发、指甲等处附藏的毒物。如眼睛受污染，用1％碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗，以后滴入1％阿托品溶液1滴。对口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情选用1％碳酸氢钠溶液或1∶5000高锰酸钾溶液洗胃。在抢救现场中，如无以上液体，亦可暂以淡食盐水（约0.85％）或清水洗胃。1、清除毒物，防止继续吸收保持病儿呼吸道通畅，消除口腔分泌物，必要时给氧。发生痉挛时，立即以针灸治疗，或用短效的镇静剂，忌用吗啡和其他呼吸抑制剂以及茶碱、氨茶碱、琥珀酰胆碱、利血平、新斯的明、毒扁豆碱和吩噻嗪类安定剂。呼吸衰竭者除注射呼吸剂和人工呼吸外，必要时作气管插管正压给氧。及时处理脑水肿和肺水肿，注意保护肝、肾功能。心脏骤停时速作体外心脏按压，并用1∶10000肾上腺素0.1ml/kg静脉注射，必要时可在心腔内注射阿托品。在静滴解毒剂同时适量输液，以补充水分和电解质的丢失，但须注意输液的量、速度和成分。2、积极采取对症治疗在清除毒物及对症治疗同时，必须应用解毒药物。常用特效解毒药物有两类：①胆碱能神经抑制剂：阿托品：要求4-6小时达到阿托品化（口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略高37.3-37.5℃，瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰音消失），须维持阿托品化1-3d。同时配伍胆碱酯酶活化剂，直至毒蕈碱症状消失。盐酸戊乙奎醚（长托宁）：新型的抗胆碱药，宜及早应用，对抗M、N和中枢神经系统症状②胆碱酯酶复能剂：活化剂的应用是促进胆碱酯酶恢复活力的有力措施，应尽早应用，一般48小时后效果较差包括：氯解磷定、碘解磷定、复方氯解磷定注射液。3、解毒药物的应用特效解毒药物的剂量和用法：均应早期、足量应用，并根据病情变化适量增减，治疗期间，应监测红细胞胆碱酯酶活性，＜30％时，必须联合用药。以下剂量和用法可作参考：

（1）轻度中毒阿托品每次0.02～0.03mg/kg，口服或肌注；或用氯磷定每次15mg/kg，肌注；或解磷定每次10～15mg/kg，加于5％～25％葡萄糖溶液20ml静脉缓慢注射。必要时，阿托品或后二者之一均可于2～4小时重复1次，至症状消失为止。一般1～2次即可。3、解毒药物的应用（2）中度中毒应以阿托品与胆碱酯酶复能剂合用，阿托品剂量为每次0.03～0.05mg/kg，每30～60分钟肌内或静脉注射1次。氯磷定或解磷定剂量为每次15～30mg/kg，静脉注射。每2～4小时可重复1次（剂量减半），症状好转后，逐渐减少药量及延长用药间隔时间。胆碱酯酶复能剂对谷硫磷和二嗪农等无效，治疗则以阿托品为主，剂量为每次0.03～0.05mg/kg，15～30分钟1次，至病情好转后逐渐减量，并延长间隔时间。3、解毒药物的应用（3）重度中毒应用阿托品每次0.05～0.1mg/kg，静脉注射。特别对危重病人，开始应大量突击使用阿托品以挽救生命，首次可用0.1～0.2mg/kg，静脉注射，每10～15分钟一次，以后改为每次0.05～0.1mg/kg（按首次半量），10～20分钟1次，至瞳孔散大，肺部罗音消退或意识恢复时，减量并延长注射时间。同时静注氯磷定或解磷定（每次30mg/kg）。如症状无好转，可于半小时后重复1次，剂量减半或20mg/kg；以后视病情需要，可每2～4小时1次或改为静脉点滴，每小时0.4g。如病情好转，逐渐减少阿托品及胆碱酯酶复能剂的用量，延长用药间隔时间，并酌情考虑停止注射（病情好转至少6小时以后）。待症状基本消失后至少还应观察24小时。此外，有机磷中毒时也可酌情选用654-2（代替阿托品）及双复磷。654-2的剂量和用法：轻症中毒每次0.3～0.5mg/kg，肌注或静注；中度中毒每次为1～2mg/kg，静注；重症中毒每次为2～4mg/kg，静注。必要时每隔10～30分钟可重复给药。双复磷的剂量和用法：轻度、中度中毒每次为5～10mg/kg；重度中毒每次为10～20mg/kg。根据病情，每隔30分钟～3小时1次。3、解毒药物的应用注意中毒早期不宜输入大量葡萄糖、CoA（辅酶A）、ATP，因它们能使乙酰胆碱合成增加而影响胆碱酯酶活力。维生素C注射液不利于毒物分解，破坏而影响胆碱酯酶活力上升，早期也不宜用。50%硫酸镁，利胆药口服后可刺激十二指肠黏膜，反射性引起胆囊收缩，胆囊内潴留有机磷农药随胆汁排出，引起2次中毒。4.1观察神志及瞳孔的变化：瞳孔变化是有机磷中毒的特征之一

阿托品中毒阿托品用量不足体温明显上升正常脉搏明显加快稍快或减慢瞳孔散大正常或缩小神智谵妄狂躁淡漠、昏迷皮肤红而无汗湿冷多汗呼吸道分泌物减少增多膀胱尿潴留尿频四肢肌肉抽搐抓空肌颤停阿托品病情好转病情加重4.2观察神志及瞳孔的变化：瞳孔变化是有机磷中毒的特征之一

5加强会阴护理：

有机磷中毒多有大小便失禁应用阿托品时易引起膀胱括约肌松弛、排尿困难给予留置导尿，每日予膀胱冲洗，定期夹闭尿管8预防与预后1.加强农药的管理，建立规章制度，宣传农药的知识，要有专人保管，家中存放应妥善安置，教育家人尤其是儿童勿乱动。2.禁止用剧毒类农药灭虱蚊、苍蝇，禁止向人体或衣物上喷洒。使用农药人员应穿长筒靴、长袖衣、戴帽子和口罩，用毕换去衣服，彻底清洗皮肤。3.哺乳期妇女最好不接触农药。4.禁用农药的包装袋放置粮食或衣物。5.禁食被农药毒死的牲畜及家禽。6.发现可疑病人应立即送往医院救治。预防重症和延误治疗常至死亡。抢救成功的关键：1.彻底清除呼吸道、胃肠道和皮肤上的毒物。

2.解毒剂应足量应用，同时用胆碱酯酶复活剂。3.严密观察和守护病儿，防止病情反复。4.加强支持治疗。5.注意心、肝和肾等重要脏器的保护危重者可用激素。预后9急性有机磷农药中毒救治中的几个临床问题一、反跳、猝死现象AOPP（急性有机磷中毒）反跳现象是AOPP缓解期的一个常见并发症，病情非常凶险，病死率较高，反跳发生时间多于入院后第2～7天。因此，临床医生必须引起高度重视。

反跳与猝死概念：急性有机磷中毒经抢救治疗好转后，数日至一周在恢复过程中突然病情恶化或死亡，称反跳或猝死。主要原因1.毒物的再吸收包括两种类型：一类多见于乐果中毒，因乐果在肝脏氧化酶的作用下转化成氧化乐果，其毒性较乐果大300～600倍，并随胆汁储存在胆管内，于进食等刺激后随胆汁排入小肠再吸收中毒；所以，乐果中毒后中毒反跳现象的发生率较高。另一类则由于毒物贮存于体内某些特定组织内缓慢释放吸收。2.缓解期阿托品减量过快或过早停用这两种因素均可导致乙酰胆碱的再度蓄积而引发反跳。此外，大量补充含糖液体及补入能量合剂等含辅酶A类药物，可使体内乙酰胆碱合成增加，从而抵消阿托品的拮抗作用，也值得注意。其他原因毒物清除不彻底重吸收。农药品种有关。有机磷对心脏的毒性。毒物杂质溶剂及有毒代谢产物反跳的症状反跳的临床表现与有机磷中毒表现相似，多表现为精神萎靡、头昏、面色苍白、恶心、呕吐、皮肤出汗、流涎、分泌物增多、瞳孔缩小、胸闷、心悸、气促、气憋、心动过速甚至室颤，呼吸衰竭。反跳的治疗主要针对其症状进行防治：

1.早期应反复洗胃必要时可留置胃管2～3小时后再次洗胃，并应彻底清洗皮肤，换掉被污染的衣物，以防止机体贮存库释放吸收中毒。

2.早期足量应用阿托品和复能剂治疗快速“阿托品化”，减量时应严密观察病情变化，全面分析判断而决定用药量，既要大胆，又要细心，既要足量又不可过量。

避免大量补充含糖液体、含辅酶A类药物及使用胆碱酯酶抑制药物，如：胃复安，维生素B1等。

3.积极治疗并发症纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

4.反跳治疗一旦发生反跳，应立即重新“阿托品化”，并维持足够时间。

抑制ChE抑制剂失活。低毒类：LD501000-5000mg/kg，如马拉硫磷，氧硫磷等。用高渗盐水使细胞外液形成“瞬时高渗”状态，将细胞内水分吸出，速尿的利尿作用是抑制肾髓质髓袢的浓缩功能，同时亦抑制其吸收功能，排除的尿液为低渗液。血液置换：输新鲜血（补充ChE）人工呼吸建立后，随着缺氧的纠正患者很快恢复，约1～2小时便恢复到中间综合征发作前的水平。急性有机磷中毒患者经急救病情好转后，经4-45天潜伏期又突然出现症状，病情反复，主要累及运动和感觉系统，表现为下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等症状，为迟发性神经病。解磷定氯磷定双复磷双解磷降低M受体对Ach敏感性，具有阿托品样作用。迅速建立有效的人工呼吸，这是抢救成功的关键。发生中间综合征患者多为口服剧毒药物，服药量大，就诊时其胆碱酯酶活性一般在30%以下的患者。发病机制目前尚不明确，有实验室研究结果表明：有机磷能引起大鼠膈肌终板区持续性去极化，并认为持续性去极化是有机磷中毒神经肌肉接头上的主要生理反应；支气管痉挛收缩，呼吸困难、肺水肿、缺氧。根据酶活力停药：症状消失、ChE>60%，停药观察。5mg每2－6h一次复方制剂：高氯马（高效氯氰菊酯、马拉硫磷）毒辛（毒死蜱、辛硫磷）鉴别诊断：排除中暑、吗啡、巴比妥类及其它农药中毒（氨基甲酸酯类、拟除虫萄酯类和有机氮类）。二、阿托品中毒近年来阿托品中毒事件并不罕见，这是一个医源性的并发症。直接原因1.不少临床医生应用阿托品时，抱有“宁多勿少，宁可中毒，不可不足”的错误指导思想。2.对病情判断不准确，对轻、中度中毒患者盲目投入大剂量阿托品。3.“阿托品化”后没有及时减量或延长时间。4.片面强调某些阿托品化指征，而对病情缺乏全面分析。5.阿托品化与阿托品中毒指征混淆不明。6.对一些并发症缺乏认识和分析，曾有中毒患者在病情缓解后发生“支气管哮喘急性发作”被误诊为反跳，增加阿托品剂量而导致阿托品中毒。

阿托品中毒表现阿托品应用后出现躁动、谵妄、双手抓空摸空、高热、尿潴留、肠胀气、瞳孔极度散大、颜面绯红、心动过速、甚至喉内痰鸣，肺部再度出现啰音，晚期阿托品中毒患者面色反而变得苍白。临床上AOPP反跳与阿托品中毒鉴别常常有一定困难，但出现下列情况常提示阿托品过量或中毒：

1.应用阿托品后症状一度好转，尚未减量或延长时间症状反而加重。

2.应用阿托品过程中出现躁动，且能排除脑缺氧、休克等所致，继续应用而躁动停止，昏迷加深。

3.入院时不发热，应用阿托品后出现高热，且能排除其它感染者。浅昏迷患者出现双手抓空者。

4.神志清楚，服毒量不大，洗胃较彻底，应用阿托品过程中出现神志不清，且阿托品用量过大者。总之，临床上应抓住其病史特点，全面分析，大胆做出判断，否则会导致严重后果。阿托品中毒的治疗1.轻度中毒迅速减少用量和延长时间，中、重度中毒应停用阿托品。2.可给予毛果芸香碱5～10毫克，皮下注射，以缓解阿托品中毒的外周作用，切勿应用新斯的明。3.利尿以加速阿托品排泄。4.昏迷者常规用20%甘露醇250毫升＋地塞米松10～20毫克，快速静脉滴注以减轻脑水肿，并加强利尿作用，可8小时再应用一次。5.高热者以物理降温为主。6.狂躁者，可予安定镇静，但有呼吸功能衰竭表现者慎用。三、中间综合征中间综合征常发生于中毒后第2～5天，此时中毒症状经治疗明显缓解，而迟发性周围神经病变尚未产生，介于缓解与康复之间而得名。发生中间综合征患者多为口服剧毒药物，服药量大，就诊时其胆碱酯酶活性一般在30%以下的患者。发病机制目前尚不明确，有实验室研究结果表明：有机磷能引起大鼠膈肌终板区持续性去极化，并认为持续性去极化是有机磷中毒神经肌肉接头上的主要生理反应；Semanayake等认为：有机磷中毒导致神经肌肉接头处生物膜上Na+、Ca++离子流量低于K+离子流量是有机磷化合物对神经肌肉接头损害的作用因素。中间综合征的临床表现1.先兆症状发生前2～3小时常出现“类阿托品化”反应的先兆症状，表现为瞳孔散大，心率增快，呼吸深快，轻度烦躁，面色微红（非潮红），阿托品减量后可转平静。2.前驱症状患者平静后首先出现颅神经麻痹，先后累及面肌、眼肌及颈部肌群，表现为不能抬头，吞咽困难，活动无力，眼球活动不灵活，睑下垂，饮水呛咳，易被误认为阿托品过量烦躁后的疲劳。3.发作时症状发作时首先出现精神紧张，四肢及全身麻木，面色灰暗，易误认为反跳，用阿托品、氯磷定无效，约半小时后出现呼吸浅快，渐出现面色及口唇紫绀，在5～10分钟内呼吸停止，若不及时经气管插管人工维持呼吸则很快死亡。人工呼吸建立后，随着缺氧的纠正患者很快恢复，约1～2小时便恢复到中间综合征发作前的水平。中间综合征的治疗1.迅速建立有效的人工呼吸，这是抢救成功的关键。2.最近发现氯磷定可直接治疗呼吸肌麻痹而应用于中间综合征。突击量氯磷定治疗：氯磷定1gimq1h，连用3次，而后1gq2h，连用3次，然后1gq4h至24h。24h后根据病情q4-6h，连用2-3d。每日总量<12g3.如仍然存在有机磷中毒，应根据临床表现适量应用阿托品。4.其他治疗。四、复能剂中毒复能剂中毒也是一个医源性合并症，但较阿托品中毒少见，多见于短时间内大量静脉注射复能剂。复能剂过量或中毒可抑制胆碱酯酶活性，同时可抑制呼吸中枢，易被误诊为反跳而导致病情复杂化，严重者也可引起呼吸衰竭而死亡。

复能剂中毒临床表现注射复能剂后患者出现头痛、复视、血压升高并随用药变动，升降迅速，呼吸抑制比较突然，其前有严重胸闷不畅感，肌颤多在血压升高和呼吸抑制之后，少见昏迷。复能剂中毒的治疗发生复能剂中毒应立即停药，给予补液利尿以利药物排泄，输新鲜血和应用维生素C，必要时采用人工呼吸，并积极防治心搏骤停。五、低渗性脑病急性有机磷中毒患者在治疗期间出现神经精神症状，不一定都是阿托品中毒或反跳，部分病人系由于血浆渗透压偏低所致的低渗性脑病。其常见原因是低钠血症。常见原因1.患者因进食困难或昏迷，摄入钠盐减少。2.医源性原因大量清水（低渗）洗胃；大量静注低渗液；稀释阿托品及葡萄糖液；利尿剂和脱水剂使用不多；应用对肾脏有损害的抗生素致Na+、K+等电解质大量丢失；长期不正确使用糖皮质激素致肾上腺素皮质功能不全使肾小管对Na+的重吸收减少。3.抗利尿激素分泌异常综合症（SLADH）、肺部感染、心衰、情绪紧张和肾素—血管紧张素—醛固酮系统兴奋等因素使抗