第二章 心力衰竭护理教案

第二章

心力衰竭第一节心力衰竭总论第二节慢性心力衰竭第三节急性心力衰竭重点难点熟悉了解掌握心力衰竭的病因、病理生理、临床表现、诊断和鉴别诊断急性心力衰竭的临床表现及抢救方法心力衰竭的临床类型及药物的合理应用心力衰竭的分期（A、B、C、D）及治疗原则内科学（第9版）心力衰竭（heartfailure，HF）：各种心脏结构或功能性疾导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足的一组综合征表现为：呼吸困难、体力活动受限、体液潴留（浮肿）内科学（第9版）心力衰竭的定义心力衰竭总论第一节（一）按解剖结构分左心衰竭：左心室代偿功能不全，肺循环淤血，常见右心衰竭：多见于肺心病和先心病，体循环淤血全心衰竭：左心衰→肺动脉压力↑→右心负荷↑→右心衰竭→全心衰竭（二）按发病速度分急性心力衰竭慢性心力衰竭内科学（第9版）一、心力衰竭的类型内科学（第9版）（三）按射血分数射血分数降低性心衰（HFrEF）：左室射血分数（LVEF）＜40%，收缩性心衰射血分数保留性心衰（HFpEF）：左室射血分数（LVEF）＞50%，舒张性心衰中间范围射血分数心衰（HFmrEF）：49%＞左室射血分数（LVEF）＞40%，轻度收缩功能障碍合并舒张功能不全（一）基本病因1.心肌损害（1）原发性心肌损害缺血：冠心病、心肌炎和心肌病（2）继发性心肌损害：甲状腺功能亢进心肌病、心肌淀粉样变性内科学（第9版）二、心力衰竭的病因2.心脏负荷过重（1）压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等（2）容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全，先天性心脏病，其他：贫血，甲亢，妊娠等3.心室前负荷不足：二尖瓣狭窄，限制性心肌病，心脏压塞等内科学（第9版）（二）诱因1.感染：呼吸道感染最常见2.心律失常：心房颤动最常见3.血容量增加：钠盐摄入增多，静脉输液过多过快4.过度体力消耗或情绪激动：妊娠，情绪激动5.治疗不当：药物治疗调整6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：心肌梗死等内科学（第9版）三、心力衰竭的病理生理（一）Frank-Starling机制：前负荷↑→回心血量↑→舒张容积↑→舒张末压↑→肺（体）循环淤血（二）神经体液机制1.交感神经兴奋性增强：去甲肾上腺素↑→收缩力↑→心排血量↑2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活（RAAS）：心肌收缩力↑3.其它体液因子：精氨酸加压素，利钠肽，内皮素，NO等（三）心室重塑：心力衰竭发生的基本病理机制。心力衰竭时交感神经激活和副交感神经受抑的机制内科学（第9版）心力衰竭时RAAS激活示意图左心室功能曲线慢性心力衰竭第二节（一）左心衰竭1.症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、运动耐量减低、少尿、肾功能受损肺循环淤血：（1）呼吸困难①劳力性呼吸困难：最早②端坐呼吸：肺淤血→平卧位回心血量↑③夜间阵发性呼吸困难：平卧位回心血量↑、迷走神经张力↑④急性肺水肿：最严重（2）咳嗽、咳痰（白色浆液性泡沫状痰）、咯血内科学（第9版）一、流行病学及临床表现内科学（第9版）心排血量降低，器官、组织灌注不足：（3）乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌（4）少尿及肾功能损害症状2.体征（1）肺部湿性啰音：肺底→全肺（2）心脏体征：心脏扩大，相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音肺动脉瓣区第二心音亢进、舒张期奔马律内科学（第9版）（二）右心衰竭体循环淤血1.症状（1）消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐（2）劳力性呼吸困难2.体征（1）水肿：低垂部位对称性凹陷性水肿，胸腔积液（2）颈静脉征、肝颈静脉反流征阳性（3）肝脏肿大（4）心脏体征（一）心力衰竭分期A期：前心衰阶段：仅有心衰高危因素B期：前临床心衰阶段：出现结构改变，无临床症状C期：临床心衰阶段：出现临床症状D期：难治性终末期心衰阶段：内科治疗后休息时仍有症状内科学（第9版）二、分期与分级内科学（第9版）（二）心力衰竭分级1.NYHA心功能分级Ⅰ级：日常活动量不受限制，一般活动不引起心衰症状Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，一般活动下可出现心衰症状。Ⅲ级：体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。2.6分钟步行试验＜150m重度心衰150～450m中度心衰＞450m轻度心衰（一）实验室检查

1.利钠肽：BNP/NT-proBNP2.肌钙蛋白:明确是否存在急性冠脉综合征3.常规检验：生化检查，电解质、血常规等（二）心电图

无特异性表现，可辅助鉴别病因内科学（第9版）三、辅助检查超声心动图内科学（第9版）（三）影像学检查1.超声心动图：最主要2.X线检查：心影大小及形态，可反映肺水肿、肺淤血3.心脏磁共振（CMR）4.冠状动脉造影5.放射性核素检查（四）有创性血流动力学检查Swan-Ganz导管：计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP）PiCCO：估测血容量、外周血管阻力、全心排血量等指标，指导容量管理（五）心-肺运动试验内科学（第9版）（一）诊断病因学诊断心功能评价预后评价（二）鉴别诊断内科学（第9版）四、诊断和鉴别诊断鉴别诊断内科学（第9版）治疗目标防止和延缓心力衰竭的发生发展缓解临床症状，提高生活质量改善长期预后，降低病死率与住院率治疗原则综合治疗，早期管理，调节代偿，延缓重塑内科学（第9版）五、治疗内科学（第9版）体重增加往往早于显性水肿！监测体重尤为重要！（一）一般治疗1.生活方式管理患者教育，体重管理，饮食管理2.休息与活动3.病因治疗病因治疗和消除诱因1.利尿剂改善症状的基石

（关注电解质紊乱）（1）袢利尿剂（呋塞米）（2）噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）（3）保钾利尿剂（螺内酯）（4）AVP受体拮抗剂（托伐普坦）：不增加排钠2.RAAS抑制剂ACEI/ARB醛固酮受体拮抗剂

肾素抑制剂血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）3.β受体拮抗剂内科学（第9版）（二）药物治疗延缓重塑改善预后RAAS抑制剂作用机制4.正性肌力药（1）洋地黄类药物：机制：抑制Na+-K+-ATP酶正性肌力作用抑制心脏传导系统迷走神经兴奋作用作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌临床应用：伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭内科学（第9版）内科学（第9版）洋地黄中毒：临床表现：胃肠道以及神经系统症状各类心律失常室性期前收缩常见快速房性心律失常伴传导阻滞：特征性表现心电图ST-T“鱼钩”样改变处理：立即停药低钾者静脉补钾心律失常快速型：利多卡因或苯妥英钠；缓慢型：阿托品电复律一般禁用，因易致心室颤动（2）非洋地黄类正性肌力药短期应用，不改善长期预后①β受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺：小剂量［＜2μg/（kg·min）］激动多巴胺受体，可降低外周阻力，扩张肾血管、冠脉和脑血管中等剂量［2～5μg/（kg·min）］激动β1和β2受体，心肌收缩力增强，血管扩张，显著改善心力衰竭的血流动力学异常大剂量［5～10μg/（kg·min）］兴奋α受体，出现缩血管作用，增加左心室后负荷②磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农5.伊伐布雷定伊伐布雷定（ivabradine）：选择性特异性窦房结If电流抑制剂，减慢窦性心律，延长舒张期内科学（第9版）心脏再同步化治疗（cardiacresynchronizationtherapy，CRT）植入式心脏复律除颤器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）左室辅助装置（leftventricularassistantdevice，LVAD）心脏移植：治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法内科学（第9版）（三）非药物治疗积极寻找并治疗基础病因降低肺静脉压β受体拮抗剂钙通道阻滞剂ACEI/ARB尽量维持窦性心律在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物内科学（第9版）（四）HFpEF的治疗内科学（第9版）HFpEF的治疗急性心力衰竭第三节定义：心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿内科学（第9版）Killip分级：适用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度一、定义及类型Killip分级临床程度分级Ⅰ级无心力衰竭的临床症状与体征皮肤干暖，肺部无啰音Ⅱ级有心力衰竭的临床症状与体征。肺部50％以下肺野湿性啰音，心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片见肺淤血皮肤湿暖，肺部啰音Ⅲ级严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水肿，肺部50％以上肺野湿性啰音。皮肤干冷，肺部啰音早期末梢循环障碍组织脏器灌注不足Ⅳ级心源性休克皮肤湿冷，肺部啰音心源性休克或前兆症状突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30～40次/分强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰体征两肺满布湿性啰音和哮鸣音心率快心尖部第一心音减弱，肺动脉瓣第二心音亢进舒张早期第三心音奔马律内科学（第9版）二、临床表现内科学（第9版）辅助检查BNP/NT-proBNP检测胸部X线片：早期间质水肿：上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚肺水肿：蝶形肺门严重肺水肿：弥漫满肺的大片阴影鉴别诊断：支气管哮喘，其他原因所致的休克BNP/NT-proBNP检测阴性者几乎可排除急性心力衰竭内科学（第9版）三、诊断和鉴别诊断（一）基本处理

：强心、利尿、扩血管！

1.体位：半卧位或端坐位，双腿下垂2.吸氧：高流量鼻管给氧；无创呼吸机（CPAP/BiPAP）3.救治准备：静脉通道开放，留置导尿管，心电监护内科学（第9版）四、治疗（二）药物治疗1.镇静：吗啡2.快速利尿：呋塞米3.氨茶碱：解除支气管痉挛，增强心肌收缩、扩张外周血管4.洋地黄类药物：适用于快室率心房颤动并心室扩大、左心室收缩功能不全者内科学（第9版）内科学（第9版）（三）血管活性药物1.血管扩张剂（1）硝普钠：动静脉血管扩张剂，2-5分钟起效，起始剂量：0.3微克/（kg.min）（2）硝酸酯类：扩张小静脉→回心血量↓↓（3）α受体拮抗剂：扩血管→外周阻力↓→心脏后符合↓，例如：乌拉地尔（4）人重组脑钠肽（rhBNP）2.正性肌力药物（1）β受体兴奋剂：多巴胺（2）磷酸二酯酶抑制剂：米力农（3