新生儿肺炎护理查房

新生儿肺炎护理查房新生儿科董静概述新生儿肺炎根据病因不同可分为：新生儿吸入性肺炎和新生儿感染性肺炎。前者又可分为羊水吸入肺炎、胎粪吸入性肺炎、乳汁吸入性肺炎。1.新生儿吸入性肺炎新生儿由于吸入羊水、胎粪或乳汁后引起肺部化学性炎症反应/继发感染统称新生儿吸入肺炎。临床除有气道阻塞、呼吸困难为主要临床表现的综合征外，胸片表现为持续时间较长的肺部炎症改变。吸入物的性质、量以及吸入深度不同，临床表现也各异。（1）羊水吸入肺炎

指胎儿在宫内或分娩过程中吸入较大量羊水。一般指羊水未被污染，临床轻重与羊水吸入量多少有关。（2）胎粪吸入性肺炎

是宫内或产时吸入较多混有胎粪的羊水，是产前或产时发生的最常见的吸入性肺炎。以呼吸窘迫为主要临床表现的综合征。病理改变为呼吸道的机械性阻塞和化学性炎症。多见于足月儿或过期产儿。（3）乳汁吸入性肺炎

指乳汁在吞咽时被吸入呼吸道，引起窒息、呼吸困难等表现，肺部继发感染时与细菌性肺炎相似。严重程度与吸入的量和次数有关。2.新生儿感染性肺炎可发生在产前、产时或生后。病因1.新生儿吸入性肺炎新生儿由于吸入羊水、胎粪或乳汁后引起肺部化学性炎症反应/继发感染统称新生儿吸入肺炎。（1）羊水吸入肺炎

在明显的宫内缺氧所引起的胎儿窘迫，出现喘气时，由于羊水内的脱落上皮细胞阻塞末端气道而引起呼吸困难，继之出现肺部化学性炎症改变或继发感染。（2）胎粪吸入性肺炎

①在>42周胎龄分娩者，羊水胎粪污染发生率超过30%，在<34周者极少有胎粪排入羊水。②胎儿正常的宫内呼吸活动不会导致胎粪的吸入，而在明显的宫内缺氧所引起的胎儿窘迫，出现喘气时，可使胎粪进入小气道或肺泡。③如宫内已有胎粪吸入或有羊水胎粪污染而生后大气道胎粪未被及时清除，随着呼吸的建立胎粪可进入远端气道，胎粪首先引起小气道机械性梗阻，当完全梗阻时可出现肺不张；④在窒息、低氧的基础上，胎粪吸入所致的肺不张、肺萎陷、化学性炎症损伤、肺表面活性物质的继发性灭活可进一步加重肺萎陷、通气不足和低氧。从而使肺血管不能适应生后的环境而下降，出现持续增高，即新生儿持续肺动脉高压。约1/3的患儿可并发此症。（3）乳汁吸入性肺炎

早产儿或患支气管肺发育不良者最易发生胃内容的反流吸入；在吞咽障碍、食管闭锁或气管食管瘘、严重腭裂或兔唇者每次喂养的量过多等也易发生乳汁吸入。吸入前由于局部刺激，引起会厌的保护性关闭，患儿出现呼吸暂停，临床表现为呼吸道梗阻症状；吸入后出现呼吸窘迫和相应的X线片肺部浸润灶，临床表现与感染性肺炎常难以鉴别。由于肺水肿、出血等使肺顺应性降低，也可继发细菌感染在乳汁吸入性肺炎，气管吸出物可见乳汁或见带脂质的巨噬细胞。2.新生儿感染性肺炎

产前及产时感染由羊水或血性传播，致病的微生物与宫内吸入污染羊水所致肺炎相仿，细菌感染以革兰阴性杆菌较多见，产后感染以直接接触婴儿者患呼吸道感染时易传给新生儿；脐炎、皮肤感染和败血症时，病原体经血行传播至肺而致肺炎；医用暖箱、吸引器、雾化吸入器、气管插管等消毒不严格，医护人员无菌观念不强、洗手不勤，均可致病。。医源性感染的高危因素：①出生体重<1500g；②长期住院；③病房过于拥挤、消毒制度不严；④护士过少；⑤医护人员无菌观念差；⑥滥用抗生素；⑦使用呼吸机交叉感染；⑧多种侵入性操作，气管插管72小时以上或多次插管。病原体细菌以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌为多见。临床表现1.新生儿吸入性肺炎（1）羊水吸入肺炎

复苏后即出现呼吸困难、青紫，可从口腔中流出液体或泡沫，肺部听诊有湿啰音，一般症状和体征持续时间超过72小时。（2）胎粪吸入性肺炎

症状的轻重与吸入的羊水性质（稀薄或黏稠）和量的多少有关。临床可从轻微呼吸困难到严重的呼吸窘迫。新生儿复苏后即出现呼吸浅快（>60次/分）、鼻煽、三凹征、呻吟和发绀，严重者可出现呼吸衰竭。胸廓隆起呈桶状，早期两肺有粗湿啰音，以后出现细湿啰音。上述症状和体征于生后12～24小时更为明显。临床呼吸困难常持续至生后数天至数周。（3）乳汁吸入性肺炎

哺乳后突然出现呼吸停止、青紫或呛咳，气道内有乳汁吸出；临床突然出现呼吸窘迫、三凹征、肺部湿啰音增多，且症状和体征持续时间超过72小时；有引起吸入的原发病表现。注意并发症的临床表现，如继发感染、心功能不全等。2.新生儿感染性肺炎

宫内感染多于生后3天内出现症状，产时或生后感染多在出生3天后发病。临床轻重不一。轻症仅呼吸增快，重症呼吸困难明显，伴呻吟、吐沫、呼吸节律不整或呼吸暂停等。可伴发热或低体温、反应差、吃奶差等感染中毒症状。肺部可及湿啰音。重症常并发心力衰竭、DIC、休克、持续肺动脉高压、肺出血等。检查1.新生儿吸入性肺炎（1）羊水吸入肺炎

X线检查可为密度较淡的斑片状阴影，可伴轻或中度肺气肿。（2）胎粪吸入性肺炎①X线检查

X线改变在生后12～24小时更为明显。典型表现为两肺散在密度增高的粗颗粒或片状、云絮状阴影，或伴节段性肺不张及肺气肿，可并发气胸和/或纵隔积气。②血气分析

动脉血气显示有低氧血症、高碳酸血症和代谢性或混合性酸中毒。如低氧血症很明显，与肺部的病变或呼吸困难的程度不成比例时，注意有无并发持续肺动脉高压。（3）乳汁吸入性肺炎

X线检查可为肺门阴影增宽，肺纹理增粗或出现斑片影，可伴肺气肿或肺不张。反复吸入者可发生间质性肺炎，甚至纤维化。诊断1.新生儿吸入性肺炎（1）羊水吸入肺炎

①病史：有胎儿宫内窘迫史或生后窒息史；②临床表现；③X线检查。（2）胎粪吸入性肺炎

①病史：常有明确的缺氧病史，如胎儿宫内窘迫（胎动和/或胎心异常）、产时窒息或慢性宫内缺氧病史；有羊水胎粪污染的证据，如羊水中混有胎粪、胎盘及患儿指趾甲、皮肤、脐带粪染以及口、鼻腔吸引物中含有胎粪；气管插管时声门处或气管内吸引物可见胎粪。②临床表现。③相关检查。（3）乳汁吸入性肺炎

①病史：常有诱因。早产儿多见，尤其合并支气管肺发育不良者有吞咽协调功能障碍，胃食管反流；食管闭锁或气管食管瘘；严重唇、腭裂者。②临床表现。③X线表现。2.新生儿感染性肺炎

①病史：注意询问高危因素。如宫内-孕妇妊娠期感染史，羊水穿刺操作、绒毛膜羊膜炎及胎膜早破等；产时-胎儿宫内窘迫、产程延长、羊水有臭味或胎盘糟粕等；生后-呼吸道感染患者接触史、脐炎、皮肤感染以及有院内感染的高危因素如出生体重<1500g、长期住院、机械通气超过72小时、侵入性操作、长期静脉营养等。②X线检查是重要的诊断依据。X线特点因病原体不同而异，病毒感染时仅示两肺纹理粗或散在片状阴影；细菌感染时两肺野有斑片状密度增高阴影，可伴肺大疱、脓气胸。③血液检查：细菌感染时中性粒细胞增加，核左移，血小板可降低。脐血IgM可升高。细菌感染时血CRP（C反应蛋白）多升高。④病原学的检测：气管分泌物涂片及培养，必要时做血培养。⑤血气分析：判断呼吸衰竭及类型。治疗1.新生儿吸入性肺炎（1）羊水吸入肺炎

①对症治疗：根据缺氧程度选择头罩吸氧，或机械通气；②预防和控制感染：选用针对革兰阴性菌的广谱抗生素（2）胎粪吸入性肺炎

关键是改善通气和氧疗支持。①清理呼吸道：对有羊水胎粪污染且宫内窘迫的新生儿，需立即评估其有无“活力”，“无活力”即无呼吸或喘息样呼吸，肌张力低下，和（或）心率<100次/分。在分娩后呼吸出现前，应立即进行气管插管吸引。注意胃内容物也应吸净，避免误吸。有活力者需注意监护其是否出现呼吸困难、青紫等表现。②监测和观察项目：监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度。密切观察呼吸窘迫症状和体征，减少不必要的刺激。③氧疗：应根据缺氧程度进行氧疗，轻者选择鼻管、头罩给氧。④对症支持治疗：注意保暖、镇静，热卡供应，维持血压、血糖、血钙正常、纠正酸中毒等。保证入量，适当限制液体。注意胸部物理治疗，定时翻身、拍背、吸痰，尤其对机械辅助呼吸者。⑤肺表面活性物质的使用及抗生素的应用。（3）乳汁吸入性肺炎

①清理呼吸道：立即用吸管或气管插管吸引，保持呼吸道通畅。②改善通气和供氧：根据缺氧程度选择吸氧方式。X线胸片监测肺部病变，注意有无并发气胸或纵隔气肿。③预防和控制感染：选用广谱抗生素，可取气管分泌物作细菌培养和药敏试验。④对症治疗：保证营养。轻症者可少量多次喂奶，重症不能喂哺者需静脉输液，必要时给肠外营养。及时治疗各种并发症。2.新生儿感染性肺炎

①呼吸道管理：雾化吸入，体位引流，定期翻身、拍背，及时吸净口鼻分泌物，伴严重肺不张者行气管冲洗。②供氧：维持血气PaO2在50～80mmHg之间。③控制感染，积极治疗各种并发症。⑤支持治疗保证热量和生理需要量，喂奶以少量多次为宜，避免误吸，不能进食者静脉补液。注意输液勿过快过多，以免心衰。患儿葛宇泽，男，24天，患儿4天前出现咳嗽，初咳不多，每次1-2声，咳嗽有痰少许，无发热，来我院就诊，予“小儿肺咳颗粒”口服，未见好转，后加用“头孢克洛”口服，咳嗽仍多，以夜间明显，呈发作性4-5声咳，有鼻塞，昨日有呼吸急促，呼吸不畅表现，来院复诊，查血常规：WBC:8.67×10*9/L,N:22.1%,L：61.2%，胸片：两肺纹理增多，建议住院，家长拒绝，今来复诊，拟“新生儿肺炎”收住院治疗。病程中患儿神清，食納一般，大便糊样，日4-5次，小便正常。新生儿个人史：第3胎1产，胎龄38.3周，顺产，喂养方式:母乳。来时体检：患儿来时神清，反应尚可，T:36.9℃,P:132次/分，R:38次/分，体重：4.25千克，头围36cm,身长51cm.足月新生貌，皮肤无黄染，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，口腔黏膜光整，咽不红，扁桃体未见，颈软，无抵抗，胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，可闻及粗湿罗音及少许哮鸣音，心律齐，无杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，无肠型及包块，肠鸣音不亢，四肢暖。治疗完善相关检查，给予“头孢噻污钠，氨溴索，酚妥拉明”抗炎，化痰，改善肺部微循环，予雾化q8h吸入祛痰平喘，并给予雾化后拍背吸痰，因患儿气促，予床旁吸氧，患儿大便次数较多，给予“蒙脱石散”口服等对症处理。护理问题1·有误吸的危险

与吐沫有关。2·清理呼吸道无效与呼吸急促有关。3·气体交换受损与肺部炎症有关。4·有体温改变的危险与感染，环境温度变化有关。5·营养失调与摄入困难，消耗增加有关。6·潜在并发症心力衰竭7·皮肤完整性受损与大便次数多，臀部潮湿，摩擦，擦拭有关。8·家长焦虑与关心患儿病情缺乏相关知识有关。护理诊断·措施及评价P：气体交换受损-与肺部炎症有关

I:①尽量平复患儿情绪，避免吵闹，减少氧的消耗。②保持室内适当的温度和湿度，避免对流风。③给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。④按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。⑤观察患儿有无呼吸困难、发绀、烦躁及其变化。⑥保证充分休息与睡眠，各项检查处置集中进行。

O:气体交换有所改善，呼吸道通畅P:体温升高

–与肺部炎症及周围环境有关。

I:①病室保持适宜的温度、湿度及空气新鲜。②随时观察体温变化，体温突然升高或骤降时，要随时测量并做好记录。③保持室内安静，减少哭吵，减少消耗。④保持衣着被盖适中，大量出汗时及时更换内衣，并注意保暖。⑤遵医嘱给予退热剂，补液处理。

O:体温将至正常。P:.清理呼吸道无效-与患儿体弱，无力排痰有关。

I:①置患儿于侧卧位或抬高床头，经常变换体位。②给予压缩雾化吸入，以利分泌物排出。③帮助患儿翻身、拍背，雾化后吸痰，注意无菌操作。④严密观察呼吸，如发现呼吸困难的症状加重，立即告知医生并准备好抢救用物。

O:患儿呼吸道通畅，痰鸣音减少，咳嗽减少减轻。P:营养失调-与患儿患病·体弱·摄入困难有关。

I：①给予足够的热量，水分。②遵医嘱定时，定需饮食。③患儿因高热呼吸增快，丢失水分较多，遵医嘱给予补液。

O:患儿吸允可，治疗期间能获得足够营养。P:家长焦虑-与家长对该疾病缺乏了解有关。

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