1-1-海绵状血管瘤（神经外科护理教学查房）

海绵状血管瘤患者

护理教学查房2疾病相关知识3护理诊断及措施1病例介绍4参考文献目

录疾病相关知识1、定义：是指由众多薄壁血管组成的海绵状异常团块，是一种缺乏动脉成分的血管畸形团。2、主要表现：可表现为癫痫、颅内出血、神经功能障碍、和头痛等，也可无临床表现；瘤体较大者可有占位效应，因病灶侵犯部位不同临床表现亦有所不同海绵状血管瘤疾病相关知识3、MRI影像学表现：病灶呈爆米花或网格状混合信号影。海绵状血管瘤水平面矢状面冠状面疾病相关知识——解剖相关知识翼点在颅的侧面，额、顶、颞、蝶四骨会合处，最为薄弱，常形成“H”形的缝，称翼点脑的结构大脑（额、顶、颞、枕、岛、边缘叶）、间脑、脑干、小脑疾病相关知识——解剖相关知识脑的功能名称功能额叶运动、发声、语言顶叶感觉枕叶视觉颞叶听觉、语言、记忆岛叶内脏运动和感觉病例介绍（术前）既往史3年前于43医院行“鸡胸固定术”，一周前于昆明43医院心胸外科行"鸡胸内固定装置取出术”，无过敏史、家族史、遗传病史、不良嗜好，否认传染病史王某，男，15岁2023年7月18日12时入院，主诉检查发现海绵状血管瘤1周，身体无不适手术诊断为左额底海绵状血管瘤，拟于7月31日在全麻下行左侧翼点入路左额底海绵状血管瘤切除术基本信息入院查体T36.4℃，P77次/分，R20次/分，BP110/75,SpO296%，神志清，双瞳等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌张力正常，GCS评分15分（E4V5M6)，压疮、跌倒评估：低危；生活能力评估：轻度依赖。术后查体：T36.1℃，P54次/分，R14次/分，BP131/70,SpO2100%，瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射稍迟钝。RLS意识2--3级，肌力2--3级，肌张力正常。压疮评分：低危，跌倒评分：高危，非计划性拔管评分：24分管道：均固定通畅1、气管插管（当天拔出）固定在位，门齿刻度24cm，气囊充气适宜，牙垫固定在位。2、硬膜外引流管（8月2日拔出），7月31日15:25下手术淡血性引流液100ml，20:47淡血性引流液达250ml(挂高15cm继观），8月1日凌晨达350ml（继观），12:54引流液500ml(继续挂高于床头继观）尿管（8月2日拔出），外周静脉，中心静脉管（8月5日拔出）病例介绍（术后）呕吐情况：7月31日15:25下手术呕吐一次，为胃内容物，21:50呕吐一次，为少许内容物其他8月1日、2日颜面部皮疹，眼睑肿胀、饮食稍差，体温略高（最高达38.3℃），遵医嘱给予处理病例介绍（术后）泵入药物遵医嘱泵入尼莫地平（扩张脑血管，防止脑血管痉挛，升高颅内压）3ml/h,丙戊酸钠（抗癫痫）2ml/h{8月3日停止泵入}药名作用注意事项甘露醇降低颅内压防止结晶，快速滴注，监测尿量，防止低血压头孢呋辛钠抗感染进行皮试，不宜长期使用尼莫地平防止血管痉挛监测血压，剂量不宜过大丙戊酸钠抗癫痫避免饮浓茶、咖啡，减少刺激氯化钾补液、补钾见尿补钾，首选口服，不可静推，不宜过多、过浓、过快盐酸氨溴索化痰，使痰液易于咳出避免与镇静药同用特布他林解除支气管痉挛忌烟酒、辛辣刺激病例介绍（术后）术后遵医嘱给予输液、服用口服药、做雾化等护理诊断1、清理呼吸道无效：与术后痰液积聚有关（1）妥善评估并固定气管插管

（2）按需吸痰（氧饱下降、呛咳、有痰鸣音）,按时吸痰（刺激咳嗽）（3）观察痰液和患者咳嗽的情况

（4）遵医嘱做雾化、拍背护理诊断及措施护理诊断2、有管道脱出的危险：与患者意识障碍有关（1）妥善评估并固定头部引流管，保持通畅

（2）观察引流液的量和颜色（3）适当约束患者（观察松紧度、皮肤温度）

（4）无菌：伤口敷料干燥，更换护理垫护理诊断及措施3、有误吸的危险:与术后意识不清，呕吐有关（1）术后去枕平卧，头偏向一侧（2）及时清除口鼻分泌物（3）进食慢，半流质软食护理诊断及措施4、营养失调：低于机体能量的需要（1）给予病人及家属饮食指导，加强营养，给予高蛋白、高维生素饮食（2）遵医嘱静脉补充人血白蛋白等注：人血白蛋白一方面补充营养，对于颅内压增高的病人来说，还可以提高血浆胶体渗透压，利于脑水肿消退，降低颅内压护理诊断及措施5、潜在并发症：颅内高压（1）表现为头痛、呕吐（喷射样呕吐）、视乳头水肿（视物模糊）（2）及时观察生命体征和意识变化：两慢一高（呼吸、脉搏慢，血压升高）（3）摇高床头，采取头高足低位，利于颅内静脉回流（4）控制输液的量及速度，20%甘露醇在15--30分钟滴完，还可使用利尿剂（5）冬眠低温疗法：使用冬眠合剂（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶）+物理降温注：降温速度以每小时1℃为宜，肛温降到32℃--34℃，腋温降到31℃--33℃护理诊断及措施5、潜在并发症：颅内低压（1）表现为头晕头痛，脉搏细弱，血压偏低，头痛在立位时明显，卧位时减轻（2）观察引流液的量，引流液过多会导致颅内低压（3）遵医嘱挂高引流袋，补液护理诊断及措施5、潜在并发症：颅内出血（1）表现为头痛、呕吐、心跳血压不稳（2）避免用力咳嗽，用力排便，突然改变体位，情绪激动护理诊断及措施5、潜在并发症：癫痫（1）表现为抽搐、牙关紧闭，大小便失禁（2）预防：术后预防用丙戊酸钠泵入或口服抗癫痫药，忌突然停药、减药、漏服或自行换药，避免情绪激动，服用浓茶、咖啡等刺激性饮品。(3)发作时处理原则：立即平卧，防止外伤；禁忌用力按压抽搐的身体，可用棉垫对易擦伤的关节进行保护，以免发生骨折、脱臼；适当约束患者；在上下牙之间放置压舌板或纱布，防止舌咬伤护理诊断及措施参考书籍和文献[1]关宪生,冯力,陈建中.颅脑外科术后引流的护理[J].国外医学.护理学分册,1997(03):11-12.