教学查房医疗病例

教学查房Yourcontenttoplayhere,orthroughyourcopy,pasteinthisbox,andselectonlythetext.01病例汇报

基本资料姓名：李欢性别：男

年龄：21岁住院号：0178211

入院时间：2023-02-06主诉：

检查发现左肺上叶肺大疱入院诊断：

左肺上叶叶肺大疱

现病史摘要患者于2年前因胸闷胸痛，无盗汗，无咳嗽、咳痰，无痰中带血，无恶心、腹胀，无呕吐、黑便，无心慌、心悸、头晕，无胸闷，无活动后喘息，无反酸、嗳气，遂到当地县医院就诊，完善胸部CT检查:左侧少量气胸，左侧肺大疱，予保守治疗，今日患者为求进一步诊治，今日到我科门诊就诊，门诊以“左肺肺大疱”收住入院。自起病以来，患者饮食、睡眠、精神尚可，大、小便正常，体重无明显改变。既往史

否认冠心病、高血压、糖尿病史，15年前行疝气手术，

否认其它外伤，输血及手术史，无药物及食物过敏史。家族史父母体健，否认家族遗传病及传染病史。

婚育史未婚未育体格检查入院时T36.4℃，P80次/分，R20次/分，BP100/64mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无贫血貌。胸部（心肺）胸廓对称，双肺呼吸音清，心音有力，律齐。腹部膨隆，肝脾未触及。脊柱及四肢活动好，无畸形。下肢浮肿（-）。专科情况一般情况可，体型中等，气管居中，颈部未触及肿大淋巴结，胸廓饱满，双侧肋间隙无增宽及缩窄，胸部无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房无畸形、红肿，未触及包块。双侧呼吸动度可:双侧呼吸动度及触觉语颤无增强减弱，未触及胸膜摩擦感;双肺叩诊呈清音，双肺下界位于锁骨中线，腋中线，肩胛下角线第6、8、10肋间，双肺下界移动度为6cm;呼吸20次/分，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿性哕音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导无增强减弱。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，腹部查体无异常，双下肢无水肿。辅助检查

罗平县人民医院胸部CT：左肺肺大疱病程记录

患者青年男性，主因“检查发现左肺上叶肺大疱2年”入院，既往:15年前行疝气手术，余无特殊。入院查体:般情况可，体型中等，气管居中，颈部未触及肿大淋巴结，胸廓饱满，双侧肋间隙无增宽及缩官，胸部无压痛，朐壁静脉无曲张，乳房无输形、红肿，未触及包块，双侧呼吸动度可，双侧呼吸动度及触觉语颤无增强威弱，未触及朐膜摩擦感:双肺叩诊呈清音，双肺下界位于锁骨中线，胶中线，肩胛下角线第6、8.10助间，双肺下界移动度为6cmn呼吸20次/分，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿性哆音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导无增强诚弱。心律齐，名瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，腹部查体无异常，双下肢无水肿。辅助检查:罗平县人民医院胸部CT:左肺肺大疱。术后病程记录[手术简要经过及术中诊断]:术中见:左侧胸腔少许粘连，肺大疱位于左肺上叶。1.左肺上叶肺大疱:2.胸膜粘连[术后处理]:术后安返病房，给予心电监护、吸氧、止血、止痛、维持水盐电解质干衡等对症支持治疗，因患者胸腔内粘连，肺部手术，因此术后预防性使用抗生素“左氧氟沙星”，加强抗感染治疗，动态观察患者病情，注意监测呼吸情况。〔标本去向〕：家属过目后送入病理科行病理切片诊断[术后观察事项及并发症预防措施]:1.观察左胸引流液量及颜色，有无术后活动性出血:2.观案患者呼吸情况，插管后痰多，痰液堵塞气管引起呼吸困难，必要时床旁吸痰，多鼓励患者咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。02护理问题.焦虑与担心自身安危有关有感染的危险与手术污染及术后污染有关疼痛与术后伤口有关潜在并发症肺不张，肺内感染03护理措施

焦虑

向患者介绍病区环境及与病人有关的医务人员，给予患者持续的心理上及生理上的帮助，最大限度的发挥患者的积极性知识缺乏护理措施：向病人及家属讲解有关肺大疱的相关知识，让患者知道配合治疗的重要性。疼痛护理措施：由手术的过程中给予患者全麻，

给予精神上安慰和鼓励。术后指导病人合理休息

，加强营养

，必要时给予止痛药潜在护理问题—感染评估病人状况，指导病人合理饮食，增加营养，检查口腔卫生，黏膜有无破损，定时进行口腔护理，合理运用抗生素。04出院指导生活宜有规律，避免劳累、紧张，保证充足的睡眠。戒烟限酒。避免接触呼吸道感染患者，呼吸道疾病流行期尽量少到公共场所。