脑卒中诊断和严重性评估指南

脑卒中：诊断和严重性评估指南学习成果完成本单元的学习后，您应该可以：及时诊断出现脑卒中症状的患者及时开始急诊治疗了解脑卒中和短暂性脑缺血发作患者需急诊进行神经系统影像学检查的指证使用评估工具（例如改良的Rankin量表）评估脑卒中的严重程度关于作者UdayarajUmasankar是伦敦刘易舍姆大学医院(UniversityHospitalLewisham)老年病学科的专科注册医生。MehoolPatel是伦敦刘易舍姆大学医院(UniversityHospitalLewisham)老年病学科脑卒中和老年护理医学的主任医生。我们为何要撰写本单元“脑卒中是英国第三常见的死亡原因，也是导致严重残疾的最常见的单个病因。脑卒中发病6个月时会导致1/3的患者死亡，1/3的患者永久性地需要别人的帮助。尽管脑卒中的患病率高，但直到最近以前，它一直是相对被忽视的疾病。我们撰写本单元的目的是告诉医生如何更好地及时诊断脑卒中患者并评估脑卒中的严重程度。"我们为何要撰写本单元"脑卒中是急性发作的医疗急症，诊断和治疗原则基于'时间就是大脑，大脑就是时间'的观念。早期有效治疗可以降低脑卒中患者的发病和死亡率。但是如果没有早期诊断和评估，也就没有早期治疗。"前言图1.英国每年有110,000人首次发作脑卒中，30,000人复发脑卒中。前言英国每年有110,000人首次发作脑卒中，30,000人复发脑卒中。10,000例脑卒中的发病年龄小于65岁，60,000人死于脑卒中。脑卒中患者急诊治疗规定在过去几年里才在英国全国范围内引起关注。伦敦皇家医学院于1999至2004年开展了4次英国国家脑卒中警戒审计(NationalSentinelAuditsofStroke)，审计结果一致显示尽管公共设施的发展取得了显著进展，但脑卒中的治疗标准（尤其是急诊治疗标准）仍然低于可接受水平。英国政府修订的老年人国家服务框架标准推荐所有需要急诊住院的脑卒中患者，应在指定的脑卒中病房接受脑卒中专科团队的治疗，治疗应遵守脑卒中的国家临床指南。患者需要的治疗和护理级别至少应与冠心病重症监护病房相同。前言脑卒中患者应该在具备下列条件的脑卒中病房接受治疗，这点很重要：安排有序多学科协作脑卒中治疗专科医生负责治疗什么是脑卒中？脑卒中是一种临床综合征，其特征是迅速出现局灶性的（有时是全脑的）临床症状或者体征，脑功能丧失，症状持续24小时以上，或者在除血管源性疾病外没有其他明显病因的情况下导致患者死亡。短暂性脑缺血发作是一种临床综合征，其特征是大脑的部分功能或者单眼功能急性丧失，症状持续时间短于24小时，一般认为是由于动脉、心脏或者血液系统疾病引起动脉血栓形成或者栓塞，导致大脑或者眼睛的供血不足。大部分短暂性脑缺血发作的持续时间是数分钟至1个小时。学习小知识许多具有短暂性脑缺血发作病史的患者，在脑影像学检查时发现脑梗死。这是您不可以忽视短暂性脑缺血发作的原因之一。Coull等在基于人群的研究中证明短暂性脑缺血发作后不久，确诊脑卒中的风险最高。短暂性脑缺血发作后7天，脑卒中的预计风险约是8%。病史您应该询问：发生了什么，什么时候发生的全部的既往史（尤其是与脑血管或者心血管疾病相关的病史）患者正在使用什么药物家族史功能性和社交史脑卒中的常见症状脑卒中几乎可以影响人体的所有功能。脑卒中会影响：运动能力（粗大和精细动作）行走情绪言语知觉认知这些功能受损可能影响患者进行基本的日常活动和使用日常工具的能力。大脑局部缺血通常会导致功能丧失（阴性症状，例如力量或者感觉丧失）而不是阳性事件（例如肢体痉挛或者幻视）。脑卒中的常见症状如果突然出现症状，通常是由脑缺血引起的。大部分缺血性事件突然发作，这意味着患者或者家属应该能够说清楚症状出现的时间或者症状出现时他们正在做什么。与此同时，如果临床上功能受损可以解剖定位，那么神经系统症状或者体征就是"局灶性"的。通常在发病时症状最严重，随后病情可能进展或者保持血管事件发作时的状态。脑卒中的常见症状有些症状不太可能是由短暂性脑缺血发作或者脑卒中引起的，这些症状一般较罕见或者是非局灶性，因此不提示血管事件。其中包括：一过性性意识丧失意识模糊全身无力一过性遗忘听力损失自发性眩晕脑卒中的常见症状您可能发现其他疾病出现神经系统局灶性症状，例如偏头痛、癫痫的部分性发作、颅内占位性病变、多发性硬化、低血糖和阿-斯综合征发作。因此准确地采集病史对诊断短暂性脑缺血发作或者脑卒中非常重要。经常被误诊为短暂性脑缺血发作的疾病包括：昏厥抽搐败血症躯体化障碍（例如转换障碍）脑卒中的常见症状作出诊断时，请记住：大部分短暂性脑缺血发作持续数分钟而不是数小时大部分缺血性事件突然发作局灶性神经系统症状或者体征通常是由脑缺血引起的阴性症状而非阳性事件提示脑缺血体格检查您应该全面检查心血管系统和神经系统,也要完成一般检查。检查神经系统时请记住：“脑卒中是医疗急症：遵守FAST原则。”这对辨别脑卒中的症状非常有帮助。FAST要求评估三个脑卒中特异性症状。缩写分别代表：F

面部肌肉无力A

手臂和腿无力S

言语障碍T

距离拨打急救电话的时间脑卒中的常见症状手臂无力可能是轻度的。旋前肌漂移试验可能有助于诊断临界型患者（见图2）。图2.旋前肌漂移试验的灵敏度高。要求患者手臂前伸，并紧闭眼睛。受累的手臂会向下漂移并旋前。脑卒中的常见症状另一项可能有助于诊断临界型患者的试验是Hoffman反射。屈曲然后突然松开中指的末节指骨。如果拇指屈曲，那么试验阳性（图3）。

图3.屈曲然后突然松开中指的末节指骨。如果拇指屈曲，那么试验阳性。脑卒中的常见症状但是您仍应进行全面的检查。最常被遗漏的检查包括：视野检查精神状态检查学习小知识

您不能通过有无咽反射判断患者吞咽是否安全。脑卒中患者的肌肉无力通常呈金字塔形分布：在上肢，肩的外展和肘的伸展弱于各自屈肌的功能在下肢，髋和膝屈曲弱于伸肌的功能检查首先使用床边血糖仪检查患者的血糖水平。低血糖可能出现各种神经系统症状和体征，它很容易纠正。检查应将短暂性脑缺血发作看作医疗急症－患者应尽早接受评估和检查。短暂性脑缺血发作高危患者应尽早接受专科医生检查并进行急诊MRI扫描。患者应该在可以提供24小时急诊服务的医院就诊。其他所有的TIA患者都应在7天内就诊。检查您应该使用ABCD2评分评估TIA后发生脑卒中的风险。0-3分表示低危，4-5分表示中等危险，6-7分表示高危。您可以根据下面的标准计算ABCD2评分：年龄≥60岁：1分血压≥140/90mmHg：1分临床特征单侧无力：2分言语障碍，不伴肌肉无力：1分持续时间：≥60分钟：2分10-59分钟：1分D.糖尿病：1分检查所有的脑卒中患者应在发病后24小时内进行脑部影像学检查（图4）。如果患者具备下列条件，应急诊进行影像学检查：发病前外伤史溶栓或者早期抗凝治疗的适应证正在接受抗凝治疗，或者已知具有出血倾向疑诊小脑出血（可能迅速进展为脑水肿）意识水平抑制不能解释的症状进展或者波动出现视乳头水肿，颈部僵直或者发热发病时出现突发、严重的头痛检查如果在CT扫描后仍然不能确诊，您应该考虑MRI扫描。如果CT扫描延后10天以上，您应该申请梯度回波序列的MRI横断面扫描，因为这时CT已经不能鉴别少量出血和梗死，甚至出血灶可能已经消失。检查您还应该申请下列检查：全血细胞计数红细胞沉降率尿素氮和电解质肾功能骨代谢血糖水平胆固醇水平（脑卒中发作后2天内）凝血功能（如果您怀疑出血性疾病或者患者正在服用抗凝剂或者计划服用抗凝剂）检查您还应该考虑心电图和胸部X线检查。另外如果适用，您应该申请专科检查，包括颈动脉成像评估大血管动脉粥样硬化，如果您怀疑心源性栓子应进行超声心动图检查（经胸壁或者经食管，或者两者都要进行），专科的血液检查可以发现脑卒中的罕见原因，例如血栓形成倾向筛查、狼疮抗凝物和可能的血管炎的自身抗体检查。检查图4.不是所有您怀疑脑卒中的患者都被证实患有脑卒中。在这张扫描图像中，左后顶叶区出现密度均匀升高的轴外包块病灶，直径大小5cmx2.5cm。它包含多个曲线形钙化灶。存在一点相关的脑水肿，但是无中线偏移。这是左后顶叶脑膜瘤。脑卒中分类可以依据下列特征将脑卒中分类：病理学病因学临床特征脑卒中分类病理学分类传统的方法将脑卒中分为以下几种亚型：脑梗死原发性颅内出血蛛网膜下腔出血脑梗死占脑卒中的80-85%。脑卒中分类病因学分类缺血性脑卒中的病因学分类（有时也被称作TOAST分类）包括动脉粥样硬化、心源性栓子、小血管血栓形成、其他病因（血管炎、高凝状态）和不明病因。13

这项分类要求进行专科检查，其提示预后的作用优于其他分类方法。脑卒中分类临床特征分类根据英国牛津郡社区卒中计划分类，脑卒中可以分为四个临床亚型：全前循环综合征(TACS)部分前循环综合征(PACS)后循环综合征(POCS)腔隙综合征(LACS)脑卒中分类这项实用的分类有助于诊疗，适用于不容易获得实验室和其他检查时。表1描述了部分临床特征，这些特征可能有助于根据这项分类鉴别诊断脑卒中。这项分类更简单的方法是考虑三个问题：有没有视野缺损？有没有更高级的功能缺损：言语障碍或者视觉空间忽视？有没有单侧运动或者感觉障碍？问题1和2是皮质疾病的症状。脑卒中分类出现所有三个症状表示TACS仅出现一个皮质症状表示PACS没有任何皮质症状表示LACS但是请注意，当分类方法采用更多详细信息时（见表1），这项简单规则会出现一些例外情况。脑卒中分类表1.根据牛津郡社区卒中计划分类，定义脑卒中临床特征分类TACS的特征面部、手臂和腿的单侧运动障碍以及同向性偏盲以及更高级的脑功能障碍（例如言语障碍或者感觉忽视）脑卒中分类PACS的特征单侧的运动或者感觉障碍，或者运动和感觉障碍，以及同向性偏盲或者更高级的脑功能障碍单独出现更高级的脑功能障碍，或者孤立的运动或者感觉障碍、或者运动和感觉障碍，局限于肢体或者面部的一部分脑卒中分类POCS的特征以下一项或者多项：双侧运动或者感觉症状不是于继发于幕上病变导致的脑干压迫小脑症状，除非伴发同侧运动障碍（见共济失调型轻偏瘫）明确的复视，伴或不伴眼外肌麻痹交叉的症状（例如左侧面部和右侧肢体无力）偏盲，单发或者伴发上述四项之一脑卒中分类LACS的特征(a)单纯的运动性脑卒中单侧的单纯性运动障碍累及面部、手臂和腿三个区域中的两个伴整个肢体受累脑卒中分类(b)单纯的感觉性脑卒中单侧的单纯性感觉异常症状（+/-体征）累及面部、手臂和腿三个区域中的两个伴整个肢体受累脑卒中分类(c)共济失调型轻偏瘫同侧的小脑和皮质束症状伴或者不伴构音障碍没有更高级的脑功能障碍或者视野缺损脑卒中分类(d)感觉运动性脑卒中结合单纯的运动性和单纯的感觉性脑卒中（单侧运动和感觉异常的体征和症状）没有更高级的脑功能障碍或者视野缺损脑卒中分类图5.右枕叶中等大小的新发梗死灶，脑沟变平，未伴发出血。这是右枕叶脑梗死。评估严重程度多种工具可以帮助您评估患者脑卒中的严重程度。这些工具都很重要，它们可以帮助您决定患者需要的干预等级，还有助于判断预后。下面是评估工具举例，包括：改良的Rankin量表英国国立卫生研究院卒中量表美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)Barthel指数评估严重程度表2.改良的Rankin量表

0

无症状1

有症状，但是没有明显的残疾；能够完成自己所有的工作2

轻度残疾；不能完成过去可以完成的所有活动，但是可以照顾自己，不需要别人帮助3

中度残疾；需要一些帮助，但是可以不需要别人帮助独自行走4

中重度残疾；不能在没有别人帮助的情况下独自行走，不能在没有帮助的情况下照顾自己5

重度残疾；卧床，大小便失禁，需要长期的护理和照顾合计(0-5)：

病例1.一名75岁的女性2个月前发作脑卒中。现在完全康复，没有后遗症状。因此她的改良Rankin量表评分是0分。病例2.一名70岁男性正处于脑卒中后的康复阶段。他可以独自行走，但是饮食方面需要帮助。因此他的改良Rankin量表评分是3分。年轻脑卒中患者在脑卒中治疗中，传统上年轻患者被定义为45岁之前发作脑卒中者。这个年龄段患者的脑卒中年发病率估计是每100,000人10.23例。年轻患者比年老患者更容易出现颅内出血和蛛网膜下腔出血。心源性栓子可能是年轻患者缺血性脑卒中最常见的病因。60%的年轻脑卒中患者是缺血性脑卒中，其他40%是颅内出血或者自发性蛛网膜下腔出血。检查尽管完成了多项检查，仍有约30%的缺血性脑卒中年轻患者没有发现基础疾病。常规检查包括：全血细胞计数、凝血筛查和红细胞沉降率血浆葡萄糖、肾功能和电解质、血浆钙和胆固醇水平心电图胸部X线检查脑部CT扫描检查进一步的检查包括：颈动脉多普勒扫描（可能发现颈动脉粥样斑块）超声心动图-首选经食管或者经胸壁检查（可能发现心源性栓子、卵圆孔未闭或者陈旧性心肌梗死）24小时动态心电图脑部的磁共振血管造影（可能发现动脉夹层或者动脉瘤）检查血红蛋白电泳（可能发现镰状细胞贫血）血栓形成倾向或者血管炎筛查药物筛查（患者的症状可能是由可卡因或者安非他命引起）狼疮抗凝物试验抗磷脂（抗心磷脂）抗体试验同型半光氨酸长期治疗预后年轻脑卒中患者的死亡率是5%，重度残疾率是15%。高达55%的患者出现抑郁，50%的患者报告生活质量严重受损。18

50-70%的患者通常可以在6个月内重返患病前的工作岗位。学习小知识

不是所有的脑卒中患者都会出现典型的肢体瘫痪。部分患者可能出现颅神经麻痹，例如第III颅神经麻痹。第III颅神经麻痹会引起上睑下垂、外下斜视和瞳孔扩大。病例1、一名60岁男性因自己注意到"右侧面部无力"前来就诊。您要求看看他的牙齿。病例他能够皱缩双侧前额。最可能的诊断是什么？a.Bell麻痹b.缺血性脑卒中c.多发性硬化他能够皱缩双侧前额。最可能的诊断是什么？

YouranswerCorrectanswera.Bell麻痹b.

缺血性脑卒中√c.

多发性硬化That'snotright.Thecorrectansweris缺血性脑卒中Correctanswer:缺血性脑卒中That'snotright.Thecorrectansweris缺血性脑卒中Correctanswer:缺血性脑卒中aBell麻痹Bell麻痹会引起前额和面部肌肉无力。b

缺血性脑卒中缺血性脑卒中的可能性最大。Bell麻痹会引起前额和面部肌肉无力。c

多发性硬化患者在这个年龄不太可能患上多发性硬化。2、上述患者经脑部CT扫描证实缺血性脑卒中的临床诊断。两个月后，患者仍然感到右侧口腔轻度无力。但是他已经恢复工作，并能够完成过去从事的所有工作。您认为他的改良Rankin量表评分是多少？01232、上述患者经脑部CT扫描证实缺血性脑卒中的临床诊断。两个月后，患者仍然感到右侧口腔轻度无力。但是他已经恢复工作，并能够完成过去从事的所有工作。您认为他的改良Rankin量表评分是多少？

YouranswerCorrectanswer0123Correctanswer:1That'snotright.Thecorrectansweris1That'snotright.Thecorrectansweris10改良Rankin量表0分表示没有症状。1改良Rankin量表1分表示有症状，但是没有明显的残疾；能够完成自己所有的工作。因此他的评分应该是1分。2改良Rankin量表2分表示轻度残疾；不能完成过去可以完成的活动，但是可以照顾自己，不需要别人帮助。3改良Rankin量表3分表示中度残疾；需要一些帮助，但是可以不需要别人帮助独自行走。3、一名患有房颤、高血压和骨关节炎的79岁女性患者来到急诊室就诊。她正在服用华法林、氨氯地平、雷米普利和扑热息痛，患者一直规律地服用药物。她的丈夫说，那天早晨睡醒后她不能从床上坐起，他注意到她的右侧手臂和腿没有力气。她还出现意识模糊。体检时患者意识清醒。她很难找到合适的词表达，因此不能说清楚事情的经过。右侧上肢和下肢轻度无力。她还出现同向性偏盲。您作出脑卒中的临床诊断。患者适合下列哪一项分类？全前循环综合征(TACS)部分前循环综合征(PACS)后循环综合征(POCS)腔隙综合征(LACS)患者适合下列哪一项分类？

YouranswerCorrectanswera全前循环综合征(TACS)b部分前循环综合征(PACS)c后循环综合征(POCS)d腔隙综合征(LACSCorrectanswer:全前循环综合征(TACS)That'snotright.Thecorrectansweris全前循环综合征(TACS)That'snotright.Thecorrectansweris全前循环综合征(TACS)That'snotright.Thecorrectansweris全前循环综合征(TACS)全前循环综合征(TACS)她患有TACS。她出现了言语障碍、视野缺损和肢体无力。部分前循环综合征(PACS)她患有TACS。后循环综合征(POCS)她患有TACS。腔隙综合征(LACS)她患有TACS。4、接下来您应该怎样治疗？您申请了常规的脑部CT扫描申请急诊脑部CT扫描将她转诊给社区物理治疗师和社会服务部门接下来您应该怎样治疗？YouranswerCorrectanswera您申请了常规的脑部CT扫描b申请急诊脑部CT扫描c将她转诊给社区物理治疗师和社会服务部门Correctanswer:申请急诊脑部CT扫描That'snotright.Thecorrectansweris申请急诊脑部CT扫描您申请了常规的脑部CT扫描她需要急诊脑部CT扫描。申请急诊脑部CT扫描她正在服用华法林，必须急诊脑部CT扫描排除脑出血。将她转诊给社区物理治疗师和社会服务部门她需要急诊脑部CT扫描。5、她的CT图像如下图所示。

最可能的诊断是什么？急性枕叶脑梗死急性左额叶脑梗死慢性枕叶脑梗死最可能的诊断是什么？YouranswerCorrectanswera急性枕叶脑梗死b急性左额叶脑梗死c慢性枕叶脑梗死Correctanswer:急性左额叶脑梗死That'snotright.Thecorrectansweris急性左额叶脑梗死急性枕叶脑梗死在纹状体区域有一大片低衰减区，这是最低程度的脑沟变平，不产生显著的质量效应。急性左额叶脑梗死在纹状体区域有一大片低衰减区，这是最低程度的脑沟变平，不产生显著的质量效应。外观提示新梗死灶。慢性枕叶脑梗死在纹状体区域有一大片低衰减区，这是最低程度的脑沟变平，不产生显著的质量效应。6、4个月后，她可以独自行走，但是洗澡时需要帮助。您认为她的改良Rankin量表评分是多少？01234个月后，她可以独自行走，但是洗澡时需要帮助。您认为她的改良Rankin量表评分是多少？YouranswerCorrectanswera0b1c2d3That'snotright.Thecorrectansweris3Correctanswer:30改良Rankin量表0分表示没有症状。1改良Rankin量表1分表示有症状，但是没有明显的残疾；能够完成自己所有的工作。2改良Rankin量表2分表示轻度残疾；不能完成过去可以完成的活动，但是可以照顾自己，不需要别人帮助。3改良Rankin量表3分表示中度残疾；需要一些帮助，但是可以不需要别人帮助独自行走。因此她的评分应该是3分。7、一名36岁的女性因"突发右眼睑下垂"前来就诊。您抬起她的眼睑。最可能的诊断是什么？霍纳氏综合征第III颅神经麻痹第六脑神经麻痹重症肌无力最可能的诊断是什么？YouranswerCorrectanswera霍纳氏综合征b第III颅神经麻痹c第六脑神经麻痹d重症肌无力Correctanswer:第III颅神经麻痹That'snotright.Thecorrectansweris第III颅神经麻痹That'snotright.Thecorrectansweris第III颅神经麻痹霍纳氏综合征第III颅神经麻痹的可能性最大。第III颅神经麻痹第III颅神经麻痹的可能性最大。患者出现上睑下垂、外下斜视和瞳孔扩大。第六脑神经麻痹第III颅神经麻痹的可能性最大。重症肌无力第III颅神经麻痹的可能性最大。8、一名46岁女性因反复发作眩晕到全科医生处就诊。一周后她在花园里工作时摔倒。她的丈夫看到当时的情景，介绍说她有几秒钟没有意识，随后出现肢体和躯干抖动。根据病史，她的症状最可能是由什么原因引起的？短暂性脑缺血发作抽搐脑卒中肌阵挛YouranswerCorrectanswera短暂性脑缺血发作b抽搐c脑卒中d肌阵挛Correctanswer:抽搐That'snotright.Thecorrectansweris抽搐That'snotright.Thecorrectansweris抽搐短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作会引起局灶性神经功能缺损。抽搐意识丧失表示整个脑循环障碍，不提示短暂性脑缺血发作或者脑卒中，这两种疾病都会出现局灶性神经系统功能缺损。脑卒中脑卒中通常出现局灶性神经功能缺损。肌阵挛这不是肌阵挛的表现。9、您接诊了一名跌倒的患者。她接受了脑部CT扫描。最可能的诊断是什么？硬膜外血肿急性硬膜下血肿慢性硬膜下积液急性发作慢性硬膜下积液最可能的诊断是什么？YouranswerCorrectanswera硬膜外血肿b急性硬膜下血肿c慢性硬膜下积液急性发作d慢性硬膜下积液Correctanswer:慢性硬膜下积液急性发作That'snotright.Thecorrectansweris慢性硬膜下积液急性发作硬膜外血肿这是一例慢性右侧硬膜下积液急性发作。急性硬膜下血肿这是一例慢性右侧硬膜下积液急性发作。慢性硬膜下积液急性发作图中示慢性右侧硬膜下积液急性发作，积液深度至少为2.5cm。右侧大脑半球出现继发性水肿，导致中线结构向左侧移位大约1cm。这是一例慢性硬膜下出血急性发作病例。慢性硬膜下积液这是一例慢性右侧硬膜下积液急性发作。10、一名65岁的男性患有脑卒中。但是他在发病后10天才到医院就诊。您应该申请下列哪个影像学检查？脑部CT扫描脑部CT对比剂增强扫描横断面MRI扫描YouranswerCorrectanswera脑部CT扫描b脑部CT对比剂增强扫描c横断面MRI扫描That'snotright.Thecorrectansweris横断面MRI扫描That'snotright.Thecorrectansweris横断面MRI扫描Correctanswer:横断面MRI扫描脑部CT扫描如果CT扫描延迟10天以上，您应该申请横断面MRI扫描。脑部CT对比剂增强扫描如果CT扫描延迟10天以上，您应该申请横断面MRI扫描。横断面MRI扫描所有的脑卒中患者应在发病后24小时内进行脑部成像检查。如果患者可能出血，应急诊进行影像学检查；如果在CT扫描后仍然不能确诊，您应该考虑MRI扫描。如果CT扫描延迟10天以上，您应该申请横断面MRI扫描。树立质量法制观念、提高全员质量意识。10月-2410月-24Tuesday,October29,2024人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。10:21:2310:21:2310:2110/29/202410:21:23AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。10月-2410:21:2310:21Oct-2429-Oct-24加强交通建设管理，确保工程建设质量。10:21:2310:21:2310:21Tuesday,October29,2024安全在于心细，事故出在麻痹。10月-2410月-2410:21:2310:21:23October29,2024踏实肯干，努力奋斗。2024年10月29日10:21上午10月-2410月-24追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。29十月202410:21:23上午10:21:2310月-24严格把控质量关，让生产更加有保障。十月2410:21上午10月-2410:21October29,2024作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2024/10/2910:21:2310:21:2329October2024好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。10:21:23上午10:21上午10:21:2310月-24专注今天，好好努力，剩下的交给时间。10月-2410月-2410:2110:21:2310:21:23Oct-24牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2024/10/2910:21:23Tuesday,October29,2024相信相信得力量。10月-242024/10/2910:21:2310月-24谢谢大家！树立质量法制观念、提高全员质量意识。10月-2410月-24Tuesday,October29,2024人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。10:21:2310:21:2310:2110/29/202410:21:23AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。10月-2410:21:2310:21Oct-2429-Oct-24加强交通建设管理，确保工程建