病历质量管理奖惩制度

病历质量管理奖惩制度一、前言

为确保病历资料的真实性、完整性、及时性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历质量管理奖惩制度》。本制度旨在规范医务人员病历书写、保存、归档、查阅、复制等行为，强化病历质量管理，保障患者权益。

二、病历保存管理

1.病历资料应当真实、完整、准确、及时，医务人员应当妥善保存病历资料，防止遗失、损坏、篡改、泄露。

2.病历资料分为纸质病历和电子病历。纸质病历应当按照规定格式、内容、时间要求书写，字迹清楚，不得随意涂改；电子病历系统应确保数据安全，防止信息泄露。

3.医务人员应按照规定期限保存病历资料。门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。

4.医务部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。对病历保存管理工作落实到位的部门和个人，给予表彰和奖励；对违反规定，导致病历资料遗失、损坏、篡改、泄露的，依法依规追究责任。

5.医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，确保病历资料的安全、完整、可追溯。

6.医务人员离院或变更工作岗位时，应将所负责的病历资料交接给接替人员，确保病历资料连续性。

7.对病历保存管理工作中发现的问题，应进行分析、总结，及时调整管理制度，持续改进病历质量管理。

本制度自发布之日起实施，全体医务人员应严格遵守，共同维护病历质量管理，为患者提供优质、安全的医疗服务。

三、病历书写

1.书写要求

（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用铅笔、红笔、圆珠笔等。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、土语、缩写或非正式名称。

（4）病历书写应保持整洁，不得随意涂改、撕毁、粘贴。

2.书写时间

（1）门（急）诊病历应及时书写，最迟不得超过就诊当日下班前完成。

（2）住院病历应在患者入院后24小时内完成初步病历书写，并在患者出院后24小时内完成最终病历书写。

3.书写内容

（1）门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

（2）住院病历应包括门（急）诊病历内容，并增加入院记录、病程记录、手术及麻醉记录、护理记录、会诊记录、出院记录等。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）医务人员完成病历书写后，应及时将病历资料送交病案室归档。

（2）病案室工作人员应按照规定对病历资料进行整理、分类、编码、归档。

2.归档要求

（1）病历归档应遵循“一人一档”的原则，确保病历资料的完整性和连续性。

（2）病历归档应按照规定的时间、顺序、格式进行，确保查阅便捷、安全。

3.归档期限

（1）门（急）诊病历归档期限不少于15年。

（2）住院病历归档期限不少于30年。

4.病历归档管理责任

（1）医务人员应确保病历资料的真实性、完整性，对病历归档负责。

（2）病案室工作人员应负责病历资料的整理、归档、保管工作，确保病历资料的安全。

5.病历归档检查

病案室应定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改。对病历归档管理工作落实到位的部门和个人，给予表彰和奖励；对违反规定，导致病历资料遗失、损坏、篡改、泄露的，依法依规追究责任。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医务人员因诊疗需要，有权查阅其所负责患者的病历资料。

（2）其他医务人员因科研、教学等需要查阅病历资料的，需向医务部门提出申请，经批准后方可查阅。

（3）患者本人或法定代理人有权查阅、复制其病历资料，医疗机构应提供便利。

2.查阅流程

（1）医务人员需查阅病历资料时，应向病案室提出申请，填写病历查阅申请表，明确查阅目的、范围和期限。

（2）病案室工作人员审核查阅申请，符合条件的，予以办理查阅手续。

（3）查阅病历资料时，应在病案室内进行，不得携带病历外出。

3.查阅要求

（1）查阅病历资料时，应保持病历的整洁，不得随意涂改、标注、折叠。

（2）查阅病历资料后，应立即归还，不得私自留存、泄露患者隐私。

4.查阅期限

（1）医务人员查阅病历资料的期限应根据实际需要合理确定，一般不超过1个月。

（2）患者或法定代理人查阅病历资料的期限，原则上不超过3个工作日。

5.查阅记录

病案室应建立病历查阅记录，详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的、查阅病历编号等信息，以备查验。

6.查阅保密

（1）医务人员应严格遵守病历查阅保密规定，不得泄露患者隐私。

（2）违反查阅保密规定，导致患者隐私泄露的，依法依规追究责任。

7.患者隐私保护

在病历查阅过程中，医疗机构应切实保护患者隐私，不得将病历资料用于非诊疗目的。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者本人或其法定代理人有权要求复制其病历资料。

（2）其他个人或机构因法律诉讼、保险理赔等正当理由需要复制病历资料的，应向医务部门提出书面申请，并经患者或其法定代理人同意。

（3）医务人员因医疗质量评估、学术研究等需要复制病历资料的，应向医务部门申请，并经批准。

2.复制流程

（1）申请复制病历资料的个人或机构，应向医务部门提交书面申请，并注明复制目的、范围和数量。

（2）医务部门审核申请，符合条件的，通知病案室准备病历资料。

（3）病案室工作人员在确保病历资料完整、不被篡改的前提下，提供病历复制服务。

3.复制要求

（1）病历复制应确保复制品与原件内容一致，不得进行任何形式的修改。

（2）病历复制品应加盖医疗机构公章或病案专用章，注明“复制件”字样。

（3）病历复制品的使用范围应限于申请时所注明的目的，不得用于其他用途。

4.复制费用

病历复制可根据实际情况收取合理费用，收费标准应公开透明，并在病历复制前告知申请人。

5.复制记录

病案室应建立病历复制记录，详细记录复制申请人、复制时间、复制病历编号、复制数量等信息，以备查验。

6.保密与责任

（1）病历复制过程中，工作人员应严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私。

（2）违反病历复制保密规定，导致患者隐私泄露的，依法依规追究责任。

7.复制件管理

（1）病历复制件应由申请人妥善保管，防止遗失、损坏、泄露。

（2）医疗机构对病历复制件不承担保管责任，复制件的使用和保管由申请人负责。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗事故争议时，医疗机构应按照法律规定，及时将涉及争议的病历资料进行封存。

（2）患者或其法定代理人、司法机关、行政机关因正当理由要求封存病历资料的，医疗机构应予以配合。

2.封存流程

（1）封存病历资料时，应由医疗机构负责人或其指定人员在场，患者或其法定代理人、第三方见证人应在场见证。

（2）封存时应在病历资料封面上注明封存日期、封存原因、封存人等信息，并加盖医疗机构公章。

3.封存管理

（1）封存病历资料应由医疗机构负责保管，不得随意启封、篡改、遗失。

（2）封存病历资料的保管期限应与病历保存期限相同。

4.启封条件

（1）医疗事故争议解决后，经患者或其法定代理人同意，可启封病历资料。

（2）司法机关、行政机关因调查需要，可依法要求启封病历资料。

5.启封流程

（1）启封病历资料时，应由医疗机构负责人或其指定人员在场，患者或其法定代理人、第三方见证人应在场见证。

（2）启封时应在病历资料封面上注明启封日期、启封原因、启封人等信息，并加盖医疗机构公章。

八、病历质量管理

1.质量评估

（1）医疗机构应定期对病历质量进行评估，检查病历书写、保存、归档、查阅、复制等环节是否符合规定。

（2）病历质量评估结果作为医务人员绩效考核、职称评定的重要依据。

2.质量改进

（1）针对病历质量评估中发现的问题，医疗机构应制定整改措施，及时