血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(课件共51张)

血管外科汇报人：血管外科张燕荣提高VTE高危患者预防措施的落实率主题选定拟定活动计划书现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效计划

Plan实施

Do确认Check处置Action无效活动流程图圈

名：净栓圈成立时间：2017年1月1日成员人数：5人平均年龄：26.5岁圈

长：净栓圈辅导员：王梅所属单位：自治区人民医院血管外科联系电话员：张燕荣、韦钦党、高艺文、赵娜、买尔哈巴活动时间：2017年1月—2017年7月主要工作：血管外科护士、医师主要负责住院患者的治疗和护理工作序号圈员姓名职称圈内职务年龄资历学历圈内工作1张燕荣血管外科护师263年本科组织、策划、分工、培训、追踪，活动措施落实、制作幻灯片、数据分析和记录2买尔哈巴血管外科护士233年大专培训、活动措施落实、数据收集3赵娜血管外科护士295年大专数据收集、相片采集4韦钦党血管外科护师285年大专活动措施落实、数据收集5高艺文血管外科护师287年大专活动措施落实、数据收集净栓圈简介圈员活动经过多次的会议讨论和成员头脑风暴，通过讨论决定，成员投票确定了使用“净栓圈”为圈名。圈名圈辉的含义圈名含义圈辉含义净栓圈净栓圈意指我们所有圈员的一种美好愿望，希望人人都能血液通畅无阻，更希望通过我们的努力，让更多的人变得越来越健康。我们用一颗善良、助人为乐的心，伸出双手传递能量与爱，带给患者摆脱病魔的勇气，用爱及关怀守护在每一位患者的身边，使每个脆弱的生命因爱而延续！主题选定拟定活动计划书现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效计划

Plan实施

Do确认Check处置Action无效主题评价题目上级政策紧迫性可行性圈能力总分顺序选定提案人提高VTE病人疾病的知晓率201820691274

赵娜提高VTE高危患者预防措施的落实率252024871561❤高艺文降低术后VTE的发生率141920791323

张燕荣提高医务人员对VTE的识别率211822841452

买尔哈巴评价说明分数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共5人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。主题选定过程血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)×预防措施落实人次总调查次数100%预防措施落实率关于主题活动主题：提高VTE高危患者预防措施的落实率名词解释计算公式[1]临床血管外科第三版VTE:静脉血栓栓塞症，是一种严重威胁生命的疾病。临床包括深静脉血栓和肺栓塞。{1}血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，多见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。我院对2014-2016年VTE发生例数进行统计，患者住院期间VTE发生例数共为90例，发病率为0.03%。其中院外带入的VTE共为770例，占全部VTE的89.535目前，我国的发病率尚无确切的统计资料，但有逐年上升的趋势。而我科护理人员对深静脉血栓高危患者的预防措施落实的也很欠缺，通过从1月1日至31日观察结果显示：护理人员对VTE高危患者预防措施的落实率为57.4%。本次活动主要通过各种方法的改善和干预提高VTE高危患者预防措施的落实率选题背景血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)01020304对患者而言提高VTE高危患者预防措施的落实率，可以提高病人对疾病的全面认识，从而降低VTE的发生。对团队而言提高疾病的相关知识，增加专科护士的能力，增加团队知晓率以及相互协作能力。对医院而言提高病人对医院的满意度和信任度，减少医疗纠纷。对个人而言可以提高个人专科业务水平及技能。选题原因血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)主题选定拟定活动计划书现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效计划

Plan实施

Do确认Check处置Action无效血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)活动计划拟定

时间活动项目2017.012017.022017.032017.042017.052017.062017.07

负责人第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周

选出圈名及圈徽

张燕荣

主题确定

赵娜

活动计划拟定

张燕荣

现状把握

韦钦党

目标设定

买尔哈巴

原因解析

张燕荣

制定对策

高艺文

对策实施

韦钦党

效果确认

赵娜

标准化

买尔哈巴

检讨及改进

高艺文

资料整理及发表

张燕荣血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)主题选定拟定活动计划书现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效计划

Plan实施

Do确认Check处置Action无效血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)收集方式统计预防查检表的人次收集资料护理质量静脉血栓预防查检表收集时间2017年02月10日至2017年04月10日VTE高危患者预防措施的人次108预防护理落实人次62预防护理落实率57.4%收集人员全体圈员数据收集血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)编号缺陷项目缺陷例数累计百分比（%）1血栓风险标识未及时挂床头13132血栓风险告知书不全面10233防栓指导教育记录不全15384肢体周径未及时测量和记录28665护士根据风险程度采取的预防措施不准确23896护士未能及时完成血栓风险评估表11100合计100数据收集血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)制表目的：现状把握制表时间：2017.4.10制表人：张燕荣改善前柏拉图血栓风险标识未及时挂床头血栓风险告知书不全面防栓指导教育记录不全肢体周径未及时测量和记录护士根据风险程度采取的预防措施不准确护士未能及时完成血栓风险评估表血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)通过护理质量静脉血栓预防查检表观察，得出护理人员对深静脉血栓高危患者护理措施主要欠缺原因有六个方面，根据柏拉图二八定律得出主要的原因有两个：结论超滤过多过快主要原因0102肢体周径未及时测量和记录护士根据风险程度采取的预防措施不准确血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)目标设定改善前护理人员对VTE高危患者预防措施的落实率为57.4%设立总目标值为=88.70%改善幅度=31.3%01目标血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)目标设定02目标目标值=现状值+改善值=现状值+（标准值-现况值）×圈能力×改善重点=57.4+（100-57.4）×0.79×0.93=88.70上升31.3%血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)要因分析要因分析护士工作态度不认真护士对分管病人的诊断不了解操作流程不够完善缺乏专门肢体周径测量记录表格肢体周径的测量为纳入绩效考核病情掌握不全护士情绪工作热情不高心情不好护理人员不足护理人员缺少语言障碍对疾病不够重视不配合，拒绝测量制度不完善护患缺乏沟通患者护士方法管理为什么肢体周径未及时测量和记录忘记了护士对病人临床表现不了解工作量大少数民族患者多血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)要因分析制表目的：要因分析；制表时间：2017-05-01；制表人：张燕荣护理记录较多患者多，治疗较多自我提升能力弱工作态度不认真知识受限，缺乏宣教能力专业培训少不配合，遵医行为差制度实施不到位医护缺乏协调性患者护士环境管理缺乏相关的宣教资料为什么护士根据风险程度采取的预防措施不准确缺乏相关知识不主动扩展知识血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)护士责任心缺乏知识混淆护理人员不足病房患者较多，工作量大未认真讲解基本知识护士耐心不够责任心不强自我知识扩展意识差提高VTE高危患者预防措施的落实率解决问题点治标问题点过渡问题点治本问题点制表目的：因果分析制表时间：2017-05-10制表人：张燕荣要因分析血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)编号要因圈员打分总分

中原因小原因张燕荣赵娜韦钦党买尔哈巴高艺文1护士工作态度不认真55555252自我提升能力差22222103缺乏相关宣教资料22322114知识受限，缺乏宣教能力12322105护士情绪22222206护士工作量大54544237病情掌握不全55455248患者不配合，遵医行为差22222109缺乏相关知识232331310对疾病不够重视232221111方法护患缺乏沟通222221012操作流程不够完善355552313肢体周径测量未纳入绩效考核222221014管理护理人员不足233331415制度不完善222221016缺乏肢体周径测量评估表单222221017专业培训较少2222210注:圈员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分。最高总分为25分，依照二八法则，得分20分以上的为要因。血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)进行要因分析，根据查检表得真因

为：工作态度不认真病情掌握不全护士工作量大血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)血管外科提高VTE高危患者预防措施的落实率(PPT51页)原因分析对策方案评价选定实施计划负责人提案人

对策编号可行性经济性效益性总分护士工作态度不认真加强自我，增加责任心，改善工作态度403434108❤3.14-5.20对策一每日由质控小组的人员进行质控30262884

把测量肢体周径列为绩效考核中26282882

由大夫开具相关医嘱，进行测量24262474

病情掌握不全每日询问病人病情343636106❤3.14-5.20对策二增加护士与患者的交流时间24242268

增加护士的责任心22242672

对策拟定针对查找出来的真因，运用对策系统图，进行对策拟定。依据可行性、经济性、圈能力，上级政策为评价指标，全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力，上级政策进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分：圈员共：5人，总分200分；以80／20定律160分以上为实行对策。将选定措施进行同类项合并，最终确定四个对策；详见下页表：原因分析对策方案评价选定实施计划负责人提案人

对策编号可行性经济性效益性总分患者多，工作量大增加责任组32343298❤3.14-5.20对策三减少相关护理记录，把护士还给病人24222268增加医患之间的合作26222870流程不合理及执行不到位流程重新修改，更细化、更合理343432100❤3.14-5.20对策四改变方法，不断落实相关护理措施22282272由护士长监督护士是否执行到位28262478

对策拟定对策一对策名称加强自我，增加责任心，改善工作态度主要因对疾病不够重视改善前：1.护士对深静脉血栓高危患者不够重视，未做好相关知识的

宣教。2.护士对自我的要求不够严格。（1）由圈员共同讨论、制定防治内容、由张燕荣制定出相应的整改措施（2）由韦钦党负责培训整改措施的使用规范（3）由高艺文负责检查培训效果（4）责任护士按照规范进行宣教、班班宣教，并记录患者掌握的情况（5）由买尔哈巴负责督促执行情况（6）由护士长负责全面督查

具体改善方法的实施过程（详细）:实施负责人：买尔哈巴

实施地点：病房

实施时间：03.14~05.20

检讨与标准化:（1）经由效果确认该对策为有效对策。（2）将上述规范列入各组各组职责中。（3）上述规程列入对新入科护士岗前培训内容，考核合格后方可独立排班。（4）每年对全体护士进行上述操作规范进行强化考核一次。（5）每月随机抽查纳入绩效考核范畴。

效果确认与比较:

护理人员对自我要求的提升率由53%上升至86%实施日期：2017.04.01负责人：赵娜对策实施与检讨PDAC项目改善前改善中改善后调查时间3.1-3.294.01-4.204.21-5.20VTE高危患者护理措施落实率57.4%69%89%对策一对策名称每日询问患者病情主要因患者病情掌握不全改善前：1.护士对患者疾病掌握知识不够全面。2.护士责任心不够，没有耐心。（1）由圈员共同讨论、制定方法、由张燕荣制定出相应的提升办法（2）由韦钦党负责病情掌握方法的实施（3）由高艺文负责提问患者病情（4）责任护士按照制定的方法掌握病情（5）由赵娜负责督促执行情况（6）由护士长负责全面督查

具体改善方法的实施过程（详细）:实施负责人：韦钦党

实施地点：病房

实施时间：3.14~5.20

检讨与标准化:（1）经由效果确认该对策为有效对策。（2）将上述规范列入各组各组职责中。（3）上述规程列入对新入科护士岗前培训内容，考核合格后方可独立排班。（4）每年对全体护士进行上述操作规范进行强化考核一次。（5）每月随机抽查纳入绩效考核范畴。

效果确认与比较:

护士对患者病情掌握由53%上升至89%实施日期：2017.04.01负责人：韦钦党对策实施与检讨PDAC项目改善前改善中改善后调查时间3.1-3.294.01-4.204.21-5.20VTE高危患者护理措施落实率53%69%89%不断地加强自我，提升工作态度每日询问患者病情及相关的护理措施对策实施与检讨改善后数据有形成果项目改善前改善后调查日期

02.01~4.1004.21~05.20

资料来源资料收集统计汇总调查总例数108例108数据血栓风险标识未及时挂床头13人血栓风险告知书不全面10人防栓指导教育记录不全15人肢体周径未及时测量和记录28人护士根据风险程度采取的预防措施不准确23人护士未能及时完成血栓风险评估表11人血栓风险标识未及时挂床头3人血栓风险告知书不全面2人防栓指导教育记录不全3人肢体周径未及时测量和记录5人护士根据风险程度采取的预防措施不准确3人护士未能及时完成血栓风险评估表1人合计100例17例制表目的：现状把握制表时间：2016.8.18制表人：姓名改善前柏拉图血栓风险标识未及时挂床头血栓风险告知书不全面防栓指导教育记录不全肢体周径未及时测量和记录护士根据风险程度采取的预防措施不准确护士未能及时完成血栓风险评估表有形成果检查护士对VTE高危患者护理措施落实反馈表静脉血栓栓预防护理质量评价标准类别护理管理

血管外科护理质量与安全管理小组

2010-5-1

第六版

血管外科

血管外科护理质量与安全管理小组

名称静脉血栓栓塞症预防护理质量评价标准制定部门血管外科护理质量与安全管理小组参考文献血管外科护理学血管外科学生效日期2017/9/1修订日期2017/9/1版次第2版文件保留期限1年适用部门血管外科适用人群血管外科护理人员审核部门血管外科护理质量与安全管理小组签发人唐英

静脉血栓栓塞症预防理质量评价标准项目质量标准减分标准存在问题及减分记录结构10分有静脉血栓栓塞症形成疾病知识教育手册一处不符减0.3分

有预防下肢深静脉血栓形成护理流程图有深静脉血栓形成风险评估记录表有专科护理质量评价查检表过程80护士熟练掌握踝泵运动指导方法一处不符减0.5分护士及时准确完成静脉血栓形成风险评估护士根据风险程度采取预防护理措施准确到位术前1日、术日、术后1日指导患者踝泵运动患者知晓深静脉血栓预防方法患者掌握术后下肢踝泵运动及下肢主动运动方法患者配合防血栓锻炼血栓风险标识醒目，及时挂床头

血栓高风险告知书告知全面，及时签署

防血栓指导健康教育记录完整

结果10高风险患者静脉血栓栓塞症预防知识知晓率≥95%

高风险患者无静脉血栓栓塞症发生一处不符减0.3分总分：100分合格分：95分合格率：≥95%检查得分：签名：有形成果09计划申报院内课题一项=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（89-57.4）/（88.7-57.4）×100%=31.6/31.3×100%=101%有形成果目标达标率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（57.4-89）/57.4×100%=55.05%01目标达标率02进步率评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均和谐程度163.2244.81.6

积极性163.2234.61.4

责任感153.0244.81.8

沟通配合163.2224.41.2

愉悦感122.4204.01.6

凝聚力132.6224.41.2

解决问题能力153.0224.41.4

品管手法102.0204.02.0

注：由圈员5人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分为25分无形成果个人价值提供展示自我才能的平台，极大地体现了个人价值，提升了自信心凝聚力团队的凝聚力大大加强，带动了整个科室的工作效率病人满意度患者满意度提高，病患对医院更加的信任无形成果类别

名称：提高VTE高危患者预防措施的落实率QCC—01流程改善提高质量临床途径主管部门：血管外科病区一、目的：提升护士的护理质量意识，规范护士对VTE高危患者护理措施的落实，提高护理人员的整体专业能力。二、适用范围：护理人员三、说明

临床一线护士数量少，护士人力配置难以满足患者日益递增的护理需求，护理工作压力过大，造成护理人员工作态度不认真，护理质量下降；本标准按本科室VTE高危患者护理措施落实的情况而开展阶段性的规范化训练；设计多层次、多类型、多角度的培训知识点；结合实际，使护理人员在培训后提高VTE高危患者的护理措施落实率，从而减少VTE的发生。一、操作流程开展规范化培训

从护士的工作态度进行教导培训；实施VTE高危患者护理操作规范化三级质控管理制度3.1．一级质控

由带教老师与护士长按达标项目的内容每天检查本病区护士护理技术操作情况，加以即时监督。3.2．二级质控

由护理教育中心老师与科护士长每周1~2次抽查护士护理工作的技术操作质量，对照标准给予评分，对未达标者，利用业余时间参加护理部组织的操作技能规范训练至达标为止。3.3．三级质控

选派技术过硬的护士组成那质量小组进行每月1~2次的抽查，以三甲标准中护理技术操作评分为衡量标准，抽查结果纳入个人护理质量考核总分，与奖惩挂钩。3.4．对考核中存在的缺陷每月在业务学习中进行评价、分析并组织相关研讨并提出改进建议，在下一月做好跟踪考核，是改进落到实处，使护理人员在日有所差，周有所评，月有所考的制度中强化规范意识，养成操作规范的习惯，形成良性循环。五、附则1．实施日期：该标准化于2017年6月01日正是全面实施。2．修订依据：若工作流程有所变化，则本标准随时修正。修订次数：3核定审核责任人

修订日期：2017年5月20日指定日期：2017年7月1日标准化新入患者（儿科除外）责任护士DVT风险评估（入科8h内、术后即时（ICU或病室）、病情变化时、出院时、出院后）责任护士健康教育低危1-2分钟危3-4分高危≥5分基本预防措施体查并记录：有无腓肠肌压痛、疼痛、小腿肿胀、浅静脉曲张查看D—二聚体、结合体查结果间歇充气加压装置、梯度弹力袜、和/或低分子肝素抗凝下肢血管彩超异常正常正常异常医院VTE防治小组