浅谈医疗费用管理指标考核在DRG医保支付改革中的重要作用

随着我国医疗卫生技术快速发展及社会公众对医疗健康意识不断增强，医疗卫生总费用支出呈现快速增长态势，特别是伴随中国人口老龄化进程加剧，国家医疗保险基金支出更是持续快速增长，据《中国卫生费用统计年鉴》数据显示，2018年医疗保险基金支出是2009年的6.37倍，而同年医疗保障基金收入是2009年5.82倍，医疗保障基金出现较大缺口。产生这种情况的根本原因是从医保支付制度建立起，全国各省市医疗保障部门基本上都是执行按项目收（付）费的医保支付方式，这种医保支付方式虽然具有简单易行、医疗自由度高、医生主观能动性强的特点，但是会变相鼓励医院通过扩大床位规模的粗放管理模式来增加医院盈利能力，使得医疗保障基金过度消费。2010年医保基金入不敷出的情况就已经初步在一些省市显现，国家医疗保障局针对此种情况着手进行医保支付制度改革。2015年国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确指出“逐步减少按项目付费，鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费”。并在2019年6月确定北京、上海等30个城市作为按疾病诊断相关分组付费（DRGs）国家试点城市。同年10月国家下发《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号），全国范围的DRG/DIP医保支付制度改革拉开序幕。医保支付方式的转变必然带来医院管理模式的转变，那么在DRG医保支付方式下，医院采取怎样的管理模式，使用何种费用控制方法增加医院的收支结余，是各个医疗机构急需探索和解决的问题。一、什么是DRG？DRG国际和国内发展情况如何？(一)什么是DRG？DiagnosisRelatedGroups(DRG),译作“按疾病诊断相关分组”，是根据年龄、性别、住院天数、疾病诊断、手术、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入不同诊断组进行管理的病人分类方案。DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，将临床过程相近、费用消耗相似的病例划为一种“以病人为中心”的病例组合系统。医保DRG支付方式改革包括DRG分组和付费两部分。为将医疗行为统一并进行比较，在规范诊疗基础上必须对医疗过程量化，并将形成数据进行采集、对比、分组；同时为对医疗机构的医疗服务提供补偿，医疗保障部门要制定每个DRG组给定的费用水平，这个费用水平是包括医保目录外费用、起付线等自付费用和住院统筹基金支付费用等在内的所有费用。这两部分共同构成DRG支付方式。(二)DRG国际和国内发展情况1.国际情况1983年10月美国商业保险公司率先对住院病人进行DRG预付费系统支付，住院病人平均住院天数在1984年-1985年缩短了9%左右，医疗保险边际收益超过了14%，治疗过程中并没有出现医疗质量下滑，DRG成本的控制功能显现。因为美国DRG付费方式的成本管理效果，德国、澳大利亚、英国等欧美国家陆续开始实行医保DRG管理；亚洲的日本1998年在厚生省也开展了DRG试点工作，试行结果并不理想，因此2003年在三级甲等医院实行基于DPC的定额支付，并于2006年进行了修订，截至目前世界上有四十多个国家开展了DRG付费方式。2.国内情况中国在2011年就开始尝试推行DRG付费政策，旨在建立医疗保险基金收支和医院发展的平衡机制，促使医院回归价值医疗本质，并于2019年在全国范围内推广。2021年11月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》确定未来三年工作目标是“从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。”此文件发布表明DRG医保支付今后是我国医疗机构医疗保险基金支付的主要方式，将长期存在，并时刻影响医院发展。二、医保支付方式转变带动医院管理模式转变DRG医保支付方式改革以前，全国大部分医院实行按项目付费医保支付方式，医院每提供一项医疗服务，就对应收取相应的服务费用，医保部门按照收费项目逐项进行偿还。这种情况下，医院为获取更多盈利，不断扩大经营规模、增加床位，粗放式管理，出现过度医疗、不合理用药现象。而DRG医保支付方式是对每个打包病种制定相应支付标准，收入成为定数，病例计费多少对收入没有影响，多计收费、多做检查只能增加医院成本，因此医院经营方式、管理模式，以及医生诊疗行为必然发生调整和转变，从当前粗放式规模扩张，转向更注重成本控制、更体现医疗服务价值精细化管理模式，医院只有不断提高成本管控能力，减少医疗资源浪费，使用最低成本将患者的病治好，才能获取更多的医疗盈余，从而实现医院的持续稳定发展。医院精细化的成本管理模式可以从以下几个方面进行：(一)加强病案首页质量管理和病案质控是医保付费的基础医疗保障部门是按照医保结算清单及病案人员上传的疾病入组编码给医院拨付回款，而病案首页是结算清单的重要内容，病案首页上的主要诊断正确性和病案的完整率决定了医保支付金额，因此医院应在信息化建设，电子病历系统优化和病案首页质量规范方面加强建设和管理，制定绩效奖励措施，鼓励医生认真书写病例。医生要充分考虑住院患者发病原因、出现的并发症、合并症，规范填写主要诊断流程和手术操作步骤，协助病案编码员提高数据的准确性、真实性、完整性，使得疾病入组分组准确。同时医院应建立统一的病案信息监管控制体系，职能部门定期抽调病历审核、检查，及时纠错，最大限度减少出错的可能性，信息中心及时、准确上传病案数据，以利于医保基金按时足额拨回。(二)优化临床路径、规范诊疗流程，促进医疗资源合理高效使用医保支付制度改革以前，临床医生开展疾病诊治时伴有自己的工作习惯，虽然也参考医疗操作规范，但是随意性较大，未考虑医疗资源使用效率。DRG本质上是基于医疗价值的支付方式，对传统医疗操作产生一定冲击，临床医务人员在疾病诊治过程中必须考虑医疗耗费，否则费用超支部分就不会得到医保偿付，给医院造成损失。因此医院医疗部门应联合临床科室将医疗操作规范及国内疾病治疗相关标准和要求相融合，制定科学、合理、高效临床路径系统，并将其纳入医疗质控管理系统，定期评估、持续改进，不断提升医院医疗服务质量，约束和规范临床医生诊疗行为，杜绝不合理医疗资源的使用。临床路径的制定涉及治疗、手术、麻醉、检验、检查、用药、护理各种路径的建立和改造，特别是手术、麻醉、药物使用临床路径的制定和检查、检验流程的改造，对医院医疗费用的控制起决定性作用。“套餐式”检查、组套检验、高值医用耗材滥用、不合理用药，是DRG医保支付下病组费用超支的主要原因，医院应建立院长领导下的各部门沟通协调机制，全面梳理医院现有收费系统中诊疗组套项目，分别制定手术、麻醉路径、合理用药路径及手术、麻醉医用耗材使用目录，缩短患者检验和检查等待时间以减少医疗费用成本的支出。(三)制定医疗费用成本控制指标并绩效考核，增加医院盈利DRG医保支付方式下医院的盈余有两部分:一是传统的医院经营收支结余;一是DRG结余。医院管理者可以从以下方面控制医疗费用成本支出，增加医院这两部分结余。1.人力资源成本控制人力资源成本是医院成本的重要组成部分，是医院竞争力的重要组成因素。DRG医保支付实行以后，部分医院床位规模会缩减，因此人力资源管理部门应定期对医院人力资源现状，从配置情况、性别、年龄构成、学历构成、职称构成等方面进行分析，判断工作人员总数配置是否合理、年龄构成是否存在断层、职称结构比例是否合理，防止人员欠缺或过剩现象出现。同时要组织职业技能培训，促进人力资源层级升级，并在合理编制下适当合并部分工作岗位和工作职能，减少人员数量，减少人员费用开支，增加医院收支结余。2.制定药品和耗材成本控制指标并绩效考核医生对患者提供诊治的医疗服务过程中必然涉及药品和医用耗材的使用，而随着医改的深入国家取消了药品和医用耗材加价，在减轻广大患者负担的同时，也使得医院药品和医用耗材从利润中心变为成本中心，造成医院盈利能力减弱，收入大幅下降，所以必须加强对这部分医疗费用的控制，进行药品和医用耗材全生命周期管理，在购入、存储、使用各个环节加强监管，杜绝浪费。建立药品和医用耗材准入制度，并从集中招标采购平台进行采购，经常使用的药品和医用耗材要定期询价并重新招采，以减少采购费用支出；在存储环节要设置库存限额，计算药品和医用耗材经济订货量，以减少储存成本发生；使用环节是医疗费用控制重点，要制定每个临床科室药品和医用耗材占比费用指标，并将该项指标量化并绩效考核，防止物耗性消耗费用超支，增强临床科室成本管理意识。针对高值耗材用量较大的骨科、心脏内科、神经外科、血管外科，药占比和耗材占比指标的制定与考核要积极调研，反复测算，力保指标尽可能科学合理，做到既不发生浪费，也不影响医务人员的积极性和医院学科发展。以我院内科、外科、骨科三大学科为例，DRG医保支付制度改革后，结合药品和医用耗材带量采购情况，药占比和医用耗材占比指标2021年对比2020年小幅度调整压缩，使得科室、医院住院患者均次费用均出现下降，不仅体现了医疗改革成果-降低了住院患者就医负担，也为医院争取了更多的收支结余和DRG结余。2020年与2021年均次费用与收支结余情况对比见表1。表13.设备成本控制“医疗设备在医院医疗、科研、教学过程中发挥重要作用，有助于医院提高效率、提升医疗质量、有效控制医疗成本。因此，合理布局和购置大型医用设备，科学客观地分析大型医用设备的运营绩效，对医疗机构自身发展而言是至关重要的。”医院管理者要做好设备购入、使用、维修保养的管理，进行设备投资配置的可行性分析，避免投资失误。投入使用的大型医用设备应定期进行追踪效益分析与评价，动态观察医疗设备利用效果。同时注重设备定期维修保养，提高使用效率，降低运行成本。4.制定科室平均住院日和均次费用指标并绩效考核制定出院患者平均住院日和均次费用科室考核指标并严格绩效考核对DRG病组成本管理具有重要意义。降低住院患者的平均住院日可以直接压缩DRG病组各项医疗费用支出，提高各项医疗资源使用效率，具有降低DRG病组时间消耗指数、费用消耗指数，减少费用成本支出的作用。为减少DRG病组费用支出，医院医保科要将HIS系统中患者平均住院日、均次费用定期导出，与全市平均住院日、全市均次费用对比，计算出各个DRG病组的时间消耗指数、费用消耗指数，总结分析形成报告，在医院“OA”平台及月行政例会公布，督促对临床科室进行医疗行为改进，降低物资及时间消耗，促进医院成本效率指标的完成。三、医疗费用指标考核对医院的意义和影响DRG支付改革促进了医院的信息化建设、临床路径管理、病案首页质控、人员培训、职能科室的协调与沟通，并通过医疗费用成本控制指标建立与绩效考核保证医院收支结余和DRG结余的增加。以X