脑卒中高危患者鉴别和治疗课件

脑卒中高危患者的识别和治疗

一级预防的重要策略脑卒中高危患者鉴别和治疗Atherothrombosis*isa

LeadingCauseofDeathWorldwide†11.TheWorldHealthReport2001.Geneva:WHO;2001.Mortality(%)*Cardiovasculardisease,ischemicheartdiseaseandcerebrovasculardisease†WorldwidedefinedasMemberStatesbyWHORegion(African,Americas,EasternMediterranean,European,South-EastAsiaandWesternPacific)脑卒中高危患者鉴别和治疗心脑血管的发病率脑卒中与心肌梗死发病率比较(每1000人年)

脑卒中心肌梗死Syst-Eur 13.7 8.0Syst-China 20.8 2.4脑卒中高危患者鉴别和治疗高血压患者发生脑卒中较心梗更常见--基于11项大型随机化临床干预试验的荟萃分析STOP-1SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS+NORDILINSIGHT767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138平均年龄

(岁)随机患者

人数脑卒中数MI数试验

名称

总数

5955022331627

KjeldsenSEetal.BloodPressure2001;10:190-2*该两项在中国进行+此项在日本进行脑卒中高危患者鉴别和治疗脑卒中冠心病其它心血管病中国人群脑卒中和冠心病死亡在总的心血管病死亡中所占比例AdaptedfromReddyKSCirculation1998,97:596脑卒中高危患者鉴别和治疗

高血压是脑卒中的重要危险因素脑卒中高危患者鉴别和治疗ConsequencesofHypertension1-4HypertensionBrainHeartKidneyEnd-stage

renaldiseaseMI,heartfailure,suddendeathStroke,dementia1.Weiretal.AmJHypertens1999;12:205S-213S.2.BeersMH,BerkowR,eds.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.1999:1629-1648.3.FrancisCK.In:IzzoJLJr,BlackHR,eds.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:175-176.4.HersheyLA.In:IzzoJLJr,BlackHR,eds.HypertensionPrimer:TheEssentialsofHighBloodPressure.2nded.1999:188-189.7脑卒中高危患者鉴别和治疗

高血压增加动脉血管僵硬度早期脉搏波的反射增加升高与外周血压相关的中心收缩压增加左室壁张力=左室肥厚增加卒中的危险周围阻力增加增加脉搏波的速率脑卒中高危患者鉴别和治疗脑卒中高危患者鉴别和治疗JNC7特殊高血压治疗中

（老年高血压）1、65岁以上人群三分之二以上患高血压.2、这一人群有最低的血压控制率.3、治疗，包括对单纯收缩期高血压的治疗，同样应遵循一般高血压的治疗原则.4、应小剂量初始用药;为达靶目标可以使用标准剂量及联合用药.脑卒中高危患者鉴别和治疗预防卒中应按照

JNC7中的治疗目标

降低心脑血管疾病和肾病的发生率和死亡率血压达到<140/90mmHg能减少CVD并发症。SBP及DBP均应达标，在50岁以上的患者，治疗重点要放在SBP的达标上。糖尿病或慢性肾病患者降压目标是<130/80mmHg。SBP应达到目标血压，特别是50岁以上的人群。脑卒中高危患者鉴别和治疗1、至少将血压降至

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg2、对糖尿病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg3、对老年人

SBP<140mmHg有时甚为困难，仍然强调严格控制血压

2003ESC/ESH降压治疗的目标脑卒中高危患者鉴别和治疗SBP051015ACEIB阻滞剂钙拮抗剂利尿剂---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241对老年SBP高血压患者的药物交叉试验脑卒中高危患者鉴别和治疗

ComparableBlood-PressureReductions11.Dahl?fBetal.Lancet2002;359:995-1003.17AtenololLosartanSystolicDiastolicMeanarterialAtenolol145.4mmHg*Atenolol102.4mmHg*Atenolol80.9mmHg*Losartan144.1mmHg*Losartan102.2mmHg*Losartan81.3mmHg**MeanBPatlastvisit.mmHg180170160140150130110120100904080607050Time(months)423624301218604854脑卒中高危患者鉴别和治疗

ReductionintheRiskofStroke1NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs.atenolol. Riskreduction=relativeriskvs.atenolol.Losartan(n)4605452844694408433242734224416641173974 1928925Atenolol(n) 4588449044244372431742454180411940553894 1901897Number

atrisk161.Dahl?fBetal.Lancet2002;359:995-1003.AtenololProportionofpatientswithfirstevent(%)67023450642301218243648546066Time(months)Losartan1Adjustedriskreduction24.9%,p=0.0010Unadjustedriskreduction25.8%,p=0.0006Fatalandnonfatalstroke8脑卒中高危患者鉴别和治疗

ReductioninRiskofStrokein

PatientswithISH1.KjeldsenSEetal.JAMA2002;288:1491-1498.Atenolol66665063062160659357956856253624599Losartan660651640628618605595581577551266108Number

atrisk198106402Proportionofpatientswithfirstevent(%)0642301218243648546066Time(months)AtenololLosartanAdjustedriskreduction40%,p=0.02FatalandnonfatalstrokeNosignificantdifferenceinMIvs.atenolol.40%脑卒中高危患者鉴别和治疗015014514013513012345609085807570123456随访(年)随访(年)平均收缩压平均舒张压mmHgmmHg氯噻酮氨氯地平赖诺谱利与氯噻酮组相比，氨氯地平组收缩压高0.8mmHg(P=0.03)，赖诺普利组高2mmHg(P<0.001)；氨氯地平组舒张压低0.8mmHg(P<0.001)。赖诺普利在老年人收缩压较氯噻酮组高3mmHg，在黑人高4mmHg。脑卒中高危患者鉴别和治疗ALLHAT:预先设定的心血管次要终点氨氯地平与氯噻酮比较*CHD,coronaryrevascularization,orhospitalizedangina.

†CHD,stroke,coronaryrevascularization,allangina,allcongestiveheartfailure,orperipheralarterialdisease.ALLHATOfficersandCoordinatorsfortheALLHATCollaborativeResearchGroup.Majoroutcomesinhigh-riskhypertensivepatientsrandomizedtoangiotensin-convertingenzymeinhibitororcalciumchannelblockervsdiuretic:theAntihypertensiveandLipid-LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial(ALLHAT).JAMA.2002;288:2981-2997.NORVASC

(amlodipinebesylate)P=0.20P=0.97P=0.12P=0.20脑卒中高危患者鉴别和治疗因此

治疗高血压，特别在控制SBP的达

标是预防脑卒中的关键脑卒中高危患者鉴别和治疗左室肥厚是脑卒中的重要危险因素脑卒中高危患者鉴别和治疗VerdecchiaPetal,Circulation2001;104:2039-2044.高血压患者脑血管事件危险与24小时动态血压

和左室乘积指数的关系校正年龄的5年发生危险%30241812602201771339080107133160左心室质量,g/m224小时平均血压mmHg脑卒中高危患者鉴别和治疗0102030405060NoLVHBorderlineLVH

LVHMenWomen(%)IncidenceofStroke

AccordingtoLVHStatus脑卒中高危患者鉴别和治疗抗高血压治疗逆转左心室肥厚的作用经治疗时间校正的均值和95%可信限。*p<0.01,不同类型药物之间。†p<0.10,不同类型药物之间。

SchmiederREetal.JAMA.1996;275:1507?513.左心室重量指数的变化

(%)0-5-10-15-20-25利尿剂b－阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂*7%6%9%13%†脑卒中高危患者鉴别和治疗LIFE:科素亚与阿替洛尔在逆转LVH的比较-18-16-14-12-10-8-6-4-20CornellProductSokolow-Lyon自基线的平均改变(%)氯沙坦阿替洛尔p<0.0001DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.10.2%9.0%15.3%4.4%p<0.0001脑卒中高危患者鉴别和治疗

心房纤颤是脑卒中的重要危险因素脑卒中高危患者鉴别和治疗AF-对脑卒中的流行病学资料AF卒中发生率--心脏情况相关“孤立”AF(<60岁，无心脏病)

美国MN:30年随访，15-年累积率1.3%

美国Framingham：年龄校正，11年随访， 高血压，心脏扩大

28.2%

正常对照

6.8%SPAF试验

复发AF 永久AF

首次发生 3.2%年 3.3%年 既往史卒中+10-12%(即使用阿斯匹林)老年>75岁占半数，老年女性致残主要原因HCMAF常伴发，卒中及体循环栓塞2.4-7.1%/年脑卒中高危患者鉴别和治疗(2)危险因素

危险因素 相对危险卒中或TIA史 2.5 高血压史 1.6充血心衰 1.4高龄(每10年递增) 1.4糖尿病 1.7冠心病 1.51.NVAF中缺血卒中和体循环栓塞相对危险脑卒中高危患者鉴别和治疗NVAF预防抗血栓药物 栓塞事件(%年)

RR(%) p值华法令 1.4 (80%)对照

4.5 68

＜0.001

40+%阿斯匹林 6.3 21对照 8.1 =0.05

结论：预防血栓栓塞事件:

华法令--重要地位

阿斯匹林--中等效果。一级临床试验(n=6500+，65-80岁)脑卒中高危患者鉴别和治疗

ReductioninRiskofStrokein

PatientswithAF11.DalhöfBetal.PresentedattheEuropeanSocietyofCardiologyCongress;Berlin,Germany;August31–September4,2002.Poster2163.29Adjustedriskreduction49%,p=0.018Proportionofpatientswithfirstevent(%)

0642301218243648546066Time(months)AtenololLosartan2025151050Fatalandnonfatalstroke脑卒中高危患者鉴别和治疗无危险因素为何可以接受

阿斯匹林325mg/d

原发事件(缺血卒中，致残，TIA)

卒中/栓塞 2.2%/年(95%CI1.6-3.0%)

颅内出血 0.1%/年，非CNS出血0.6%/年高血压史(46%) 有 无 年事件率3.6% 1.1%

致残卒中 1.4% 0.5%SPAFIII亚组--低危防治血栓(n=892)AF<1年内无危险因素，之后6.5%出现危险因素，改药。共随诊2年脑卒中高危患者鉴别和治疗阵发性AF者，如果症状不严重，可不治疗持久性AF者，控制HR+抗凝治疗持续性AF者心率控制可作为一线治疗如果心律 控制不易做到，尽早放弃ACC/AHA/ESC指南认为心律控制应优先选择在治疗持续性AF上心律与心率控制是等效的，因此也可能修改指南，

更强调心率控制治疗

AF.新指南的理解脑卒中高危患者鉴别和治疗

因此纠正房颤、积极的抗凝治疗，控制心室率及降压治疗是预防脑卒中的关键脑卒中高危患者鉴别和治疗无症状性颈动脉狭窄心血管健康研究中≥65岁者，7%男性和5%女性颈动脉狭窄>50%弗明汉队列研究中，66至93岁年龄组，7%女性及9%男性颈动脉狭窄≥50%脑卒中高危患者鉴别和治疗InternalCarotidCarotidBulb(lesionpronesite)FlowDividerExternalCarotidCommonCarotidArteryPulsatileHemodynamics

andShearStress脑卒中高危患者鉴别和治疗2003ESC/ESH

抗高血压治疗的获益并非来源于所用的降压药物，而主要是取决于血压降低本身但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处ARB－脑卒中利尿剂－心力衰竭ACE抑制剂/ARB－肾功能恶化ARB－左心室肥厚钙拮抗剂－颈动脉粥样硬化脑卒中高危患者鉴别和治疗0.050.040.030.020.010.00-0.01P=0.0070122436PREVENT：氨氯地平对B超测定的

颈动脉内膜－中层厚度（IMT）的作用内膜中层厚度变化(mm)CirculationinPress安慰剂氨氯地平月脑卒中高危患者鉴别和治疗ImpactonIntima-MediaThicknessFollow-up(years)IMTChangefrombaseline(mm)0-0.01000.0100.0200.0300.0401234HCTZ/AmilorideNifedipineGITSProgressionRegressionSimonetal:Circulation2001;103:2949-2954INSIGHT脑卒中高危患者鉴别和治疗随机，双盲，218名高血压患者随4年，依那普利10-20mg/天，洛活喜5-10mg/天，依那普利组IMT减少的0.08mm,而服用洛活喜的患者IMT减少了的0.11mm,P<0.05.洛活喜及依那普利在消除IMT的作用ESCCongress2002.?脑卒中高危患者鉴别和治疗TotalCholesterolandStroke

MRFIT20yearfollow-upU-shapedcurveTC<160mg/dL:negativerelationshipwithhemorrhagicstrokeTC>220mg/dL:ppositiverelationshipwithischemicstroke脑卒中高危患者鉴别和治疗TirschwelDLStudyComparisonofthreegroups:Ischemicstroke587patientsHemorrhagicstroke137patientsHealthycontrol3743Results:TC>280mg/dLvsTC230mg/dLischemicstroke2:1TC<180mg/dLvsTC230mg/dLhemorrhagicstroke2:1HighTC10-15%ischemicstrokeLowTC7%hemorrhagicstroke

OptimalTClevelforstroke:200mg/dLAHA1999脑卒中高危患者鉴别和治疗IschaemicStroke

placebo treated reductionPrimaryprevention

Woscops51 46 10%Secondaryprevention

CARE78 54 31% 4S98 70 30%HebertetalJAMA1997;278:31