劳动者个人职业健康监护档案

劳动者个人职业健康监护档案

劳动者个人职业健康监护档案

单位：丰海家具厂

姓名：卢士森

性不：男

建档时刻:2016.9.22

目录

1、劳动者个人信息卡（表1）*

2、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）*

3、历次职业健康检查结果及处理情形（表3）*

4、历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料

5、劳动者本人体检表（一人一档）

6、劳动者职业健康体检结果告知单（本人笠字）

7、其他职业健康监护资料

注：“*”为职业卫生档案治理规范格式。

表1劳动者个人信息卡

档案号:

姓名卢士森性不男

籍贯江苏婚姻已婚

文化程度高中嗜好无

参加工作2010.7照片

时刻

身份证号

职业史及职业病危害接触史

起止时刻工作单位工种接触职业病危害防护措施

因素

2016年7月1日丰海家具厂厂长粉尘、噪音手套、口罩、耳

至今塞

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

既往病史

疾病名称诊断时刻诊断医院治疗结果备注

年月日

年月日

年月日

年月日

职业病诊断/鉴定

职业病名称诊断/鉴定时刻诊断/鉴定机构备注

年月日

年月日

年月日

表2工作场所职业病危害因素检测结果

劳动者姓名：卢士森档案号：001

职业病危职业病危害

检那时检测机构

岗位害因素名因素检测结防护措施备注

称果

厂长2016.9铁力林粉尘、噪正常手套、

业医院音口罩、耳

塞

表3历次职业健康检查结果及处理情形

劳动者姓名：卢士森档案号：001

检查检查种检查人员处本人现场处理情

检查机构岗位

日期类结论理情形签字形

2016职业未见铁力林业——

厂长

.9病专门医院

注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学

随访、复查、医学观看、职业病诊断等；

2）检查结论是指未见专门、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾

患、职业病等；

3）人员处理情形是指调离、临时脱离工作岗位、复查、医学观看、职

业病诊断结果等处理、安置情形及检查、诊断结果；检查结论为未见专门

或其他疾患的划“一一”；

4）现场处理情形是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品

整改达标情形，不需整改的可划“”

2016年度

职业健康检查报告

铁力林业医院检字第[2016]023号

被检单位丰海家具公司

要紧职业危害因素噪音、粉尘

铁力林业医院

体检日期：2016年9月10日

报告日期：2016年9月17日

讲明

1.对本报告有异议的，请于收到之日起十五日内向本单位提出。

2.报告不得自行涂改、增删，否则一律无效。

3.本报告不得复制，不得作为广告宣传。

4.本报告无报告编写人、审核人及批准人签字无效。

5.本报告无本单位公章及骑缝章无效。

6.体检结果属个人隐私，用人单位应将检查结果单独告知劳动者，不得

张榜公布。

7.本报告结论只对此次查体有效，不作为其他证明。

8.本报告共4页（含封面），报告为一式三份（用人单位、用人单位所

在地卫生行政主管部门各一份，职业健康检查机构存档一份）。

职业健康检查机构联系方式：

1.职业病诊断、体检中心：铁力林业医院

办公地址：铁力市

邮政编码：152511

健康监护查体结果报告

报告编号：20160110023

托付单位:铁力林业医院

用人单位:丰海家具公司

要紧职业病危害因素名称：噪音，粉尘;

体检类不：在职体检

体检日期：2016年9月10日

体检人数：10人

体检地点：铁力林业医院

要紧职业病危害因素及检查项目：

1.噪音，粉尘：症状询咨询、内科常规检查、血常规、尿常规、血清A

LT、心电图、后前位X射线高千伏胸片、肺功能等

健康监护依据：

1.《中华人民共和国职业病防治法》（2002.5.1）

2.《职业健康监护治理方法》（卫生部第23号令，2002.5.1）

3.《职业病诊断与鉴定治理方法》（卫生部第24号令，2002.5.1）

4.《使用有毒物质作业场所劳动爱护条例》（国务院第352号令）

5.《职业病名目》（卫生部、劳动保证部，卫法监发[2002]108号）

6.《职业病危害因素分类名目》（卫生部，卫法监发[2002]63号）

7.《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2007）

检查结果及结论：

1.检查结果见下页附表。

2.此次检查共10人！涉及职业病危害因素为。人！检查结果示需复查

者。人、职业禁忌证患者。人、疑似职业病患者。人，职业病患者。人！

3.关于需复查的劳动者，用人单位应妥善安排复查，以确定是否存在职

业禁忌证！

关于疑似职业病患者，用人单位应妥善安排复查作进一步诊断，以

确定是否存在职业病！

附表：

丰海家具公司2016年度职业健康检查报告

要紧

编性体检

号姓名年龄职业病体检结果及建议个体体检结论

不类不

危害因素

目前未见专门

1卢士森男52噪音、粉尘1.此次检查未发觉明显专门

未发觉职业病

目前未见专门

2于志芬女53无1.此次检查未发觉明显专门

未发觉职业病

目前未见专门

3于桂芳男55粉尘、甲醛1.此次检查未发觉明显专门

未发觉职业病

.此次检查未发觉明显专门目前未见专门

4李晓梅女38粉尘、甲醛1

未发觉职业病

.此次检查未发觉明显专门目前未见专门

5张玉江女50噪音、粉尘1

未发觉职业病

目前未见专门

6罗忠才男30噪音、粉尘1.此次检查未发觉明显专门

未发觉职业病

目前未见专门

7王秀珍男39无1.此次检查未发觉明显专门

未发觉职业病

目前未见专门

8陈明男41噪音、粉尘1.此次检查未发觉明显专门

未发觉职业病

目前未见专门

9于志军女47甲醛1.此次检查未发觉明显专门

未发觉职业病

目前未见专门

10于志梅男51粉尘、甲醛1.此次检查未发觉明显专门

未发觉职业病

主检医师：路德辉

项目负责：徐小燕

报告签发:签发日期:

体检单位：铁力林业医院

职业健康检查结果告知记录

职业健康检查机构：铁力林业医院检查时刻：2016年9

部门/车间冈i-U位单位是否已书面告劳动者

知健康检查结果本人签字签字时刻备注

（是/否）

机加厂长否

办公室财务否

油化打磨否

油化打磨不

机加铳床否

机加平刨否

包装打包不

机加打眼否

油化喷漆不

油化打磨否

月22日

注：本表记录用人单位职业健康检查告知情形，应在告知劳动者职业

健康检查结果时填写。

档案编号:

劳动者个人职业健康监护档案

单位：丰海家具厂

姓名：于志芬

性不：女

建档时刻:2016.9.22

表1劳动者个人信息卡

档案号：002

姓名于志芬性不女

籍贯山东婚姻已婚

文化程度高中嗜好无

参加工作2001.2照片

时刻

身份证号

职业史及职业病危害接触史

起止时刻工作单位工种接触职业病危害防护措施

因素

2001年3月1日丰海家具厂财务无无

至今

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

既往病史

疾病名称诊断时刻诊断医院治疗结果备注

年月日

年月日

年月日

年月日

职业病诊断/鉴定

职业病名称诊断/鉴定时刻诊断/鉴定机构备注

年月日

年月日

年月日

表2工作场所职业病危害因素检测结果

劳动者姓名：于志芬档案号：002

职业病危职业病危害

检测时

岗位亥（1检测机构害因素名因素检测结防护措施备注

称果

财务2016.9铁力林无正常无

业医院

表3历次职业健康检查结果及处理情形

劳动者姓名：于志芬档案号：002

检查检查种检查人员处本人现场处理情

检查机构岗位

日期类结论理情形签字形

2016职业未见铁力林业——

财务

.9病专门医院

注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学

随访、复查、医学观看、职业病诊断等；

2）检查结论是指未见专门、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾

患、职业病等；

3）人员处理情形是指调离、临时脱离工作岗位、复查、医学观看、职

业病诊断结果等处理、安置情形及检查、诊断结果；检查结论为未见专门

或其他疾患的划“一一”；

4）现场处理情形是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品

整改达标情形，不需整改的可划“”

档案编号:

劳动者个人职业健康监护档案

单位：丰海家具厂

姓名：于桂芳

性不：女

建档时刻：2016.9.22

表1劳动者个人信息卡

档案号：003

姓名于桂芳5

籍贯江苏婚姻已婚

文化程度初中嗜好无

参加工作2013.3照片

时刻

身份证号

职业史及职业病危害接触史

起止时刻工作单位工种接触职业病危害防护措施

因素

2013年7月1日丰海家具厂打磨粉尘、甲醛手套、口罩

至今

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

既往病史

疾病名称诊断时刻诊断医院治疗结果备注

年月日

年月日

年月日

年月日

职业病诊断/鉴定

职业病名称诊断/鉴定时刻诊断/鉴定机构备注

年月日

年月日

年月H

表2工作场所职业病危害因素检测结果

劳动者姓名：于桂芳档案号：003

职业病危职业病危害

检测时

岗位检测机构害因素名因素检测结防护措施备注

刻

称果

打磨2016.9铁力林粉尘、甲醛正常手套、

业医院口罩

表3历次职业健康检查结果及处理情形

劳动者姓名：于桂芳档案号：003

检查检查种检查人员处本人现场处理情

检查机构岗位

日期类结论理情形签字形

2016职业未见铁力林业——

打磨

.9病专门医院

注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学

随访、复查、医学观看、职业病诊断等；

2）检查结论是指未见专门、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾

患、职业病等；

3）人员处理情形是指调离、临时脱离工作岗位、复查、医学观看、职

业病诊断结果等处理、安置情形及检查、诊断结果；检查结论为未见专门

或其他疾患的划“一一”；

4）现场处理情形是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品

整改达标情形，不需整改的可划“”

档案编号：

劳动者个人职业健康监护档案

单位：丰海家具厂

姓名：李晓梅

性不：女

建档时刻:2016.9.22

表1劳动者个人信息卡

档案号：004

姓名李晓梅5

籍贯青岛婚姻已婚

文化程度初中嗜好无

参加工作2014.2照片

时刻

身份证号

职业史及职业病危害接触史

起止时刻工作单位工种接触职业病危害防护措施

因素

2014年2月15日丰海家具厂打磨粉尘、甲醛手套、口罩

至今

年月日至

年月日

年月日至

年月0

年月日至

年月日

既往病史

疾病名称诊断时刻诊断医院治疗结果备注

年月日

年月日

年月日

年月日

职业病诊断/鉴定

职业病名称诊断/鉴定时刻诊断/鉴定机构备注

年月日

年月日

年月日

表2工作场所职业病危害因素检测结果

劳动者姓名：李晓梅档案号：004

职业病危职业病危害

检测时

岗位检测机构害因素名因素检测结防护措施备注

刻

称果

厂长2016.9铁力林粉尘、甲醛正常手套、

业医院口罩

表3历次职业健康检查结果及处理情形

劳动者姓名：李晓梅档案号：004

检查检查种检查人员处本人现场处理情

检查机构岗位

日期类结论理情形签字形

2016职业未见铁力林业——

打磨

.9病专门医院

注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学

随访、复查、医学观看、职业病诊断等；

2）检查结论是指未见专门、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾

患、职业病等；

3）人员处理情形是指调离、临时脱离工作岗位、复查、医学观看、职

业病诊断结果等处理、安置情形及检查、诊断结果；检查结论为未见专门

或其他疾患的划“一一”；

4）现场处理情形是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品

整改达标情形，不需整改的可划“一一”

档案编号：

劳动者个人职业健康监护档案

单位：丰海家具厂

姓名：张玉江

性不：男

建档时刻：2016.9.22

表1劳动者个人信息卡

档案号：005

姓名张玉江性不男

籍贯江苏婚姻已婚

文化程度高中嗜好无

参加工作2013.7照片

时刻

身份证号

职业史及职业病危害接触史

起止时刻工作单位工种接触职业病危害防护措施

因素

2013年7月1日丰海家具厂铳床粉尘、噪音手套、口罩、耳

至今塞

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

既往病史

疾病名称诊断时刻诊断医院治疗结果备注

年月日

年月日

年月日

年月日

职业病诊断/鉴定

职业病名称诊断/鉴定时刻诊断/鉴定机构备注

年月日

年月日

年月日

表2工作场所职业病危害因素检测结果

劳动者姓名：张玉江档案号：005

职业病危职业病危害

检方时检测机构

岗位害因素名因素检测结防护措施备注

刻

称果

铳床2016.9铁力林粉尘、噪正常手套、

业医院音口罩、耳

塞

表3历次职业健康检查结果及处理情形

劳动者姓名：张玉江档案号：005

检查检查种检查人员处本人现场处理情

检查机构岗位

日期类结论理情形签字形

2016职业未见铁力林业——

铳床

.9病专门医院

注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学

随访、复查、医学观看、职业病诊断等；

2）检查结论是指未见专门、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾

患、职业病等；

3）人员处理情形是指调离、临时脱离工作岗位、复查、医学观看、职

业病诊断结果等处理、安置情形及检查、诊断结果；检查结论为未见专门

或其他疾患的划“一一”；

4）现场处理情形是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品

整改达标情形，不需整改的可划“”

档案编号:

劳动者个人职业健康监护档案

单位：丰海家具厂

姓名：罗忠才

性不：男

建档时刻:2016.9.22

表1劳动者个人信息卡

档案号:006

姓名罗忠才性不男

籍贯绥化婚姻已婚

文化程度初中嗜好无

参加工作2011.5照片

时刻

身份证/p>

职业史及职业病危害接触史

起止时刻工作单位工种接触职业病危害防护措施

因素

2011年5月15日丰海家具厂平刨粉尘、噪音手套、口罩、耳

至今塞

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

既往病史

疾病名称诊断时刻诊断医院治疗结果备注

年月日

年月日

年月日

年月日

职业病诊断/鉴定

职业病名称诊断/鉴定时刻诊断/鉴定机构备注

年月日

年月日

年月日

表2工作场所职业病危害因素检测结果

劳动者姓名：罗忠才档案号：006

职业病危职业病危害

检Ti时检测机构

岗位害因素名因素检测结防护措施备注

称果

平刨2016.9铁力林粉尘、噪正常手套、

业医院生口罩、耳

塞

表3历次职业健康检查结果及处理情形

劳动者姓名：罗忠才档案号：006

检查检查种检查人员处本人现场处理情

检查机构岗位

日期类结论理情形签字形

2016职业未见铁力林业——

平刨

.9病专门医院

注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学

随访、复查、医学观看、职业病诊断等；

2）检查结论是指未见专门、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾

患、职业病等；

3）人员处理情形是指调离、临时脱离工作岗位、复查、医学观看、职

业病诊断结果等处理、安置情形及检查、诊断结果；检查结论为未见专门

或其他疾患的划“一一”；

4）现场处理情形是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品

整改达标情形，不需整改的可划“---”

档案编号：

劳动者个人职业健康监护档案

单位：丰海家具厂

姓名：王秀珍

性不：女

建档时刻:2016.9.22

表1劳动者个人信息卡

档案号：007

姓名王秀珍性不女

籍贯绥化婚姻已婚

文化程度初中嗜好无

参加工作2011.6照片

时刻

身份证号

职业史及职业病危害接触史

起止时刻工作单位工种接触职业病危害防护措施

因素

20n年6月19日丰海家具厂打包无无

至今

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

既往病史

疾病名称诊断时刻诊断医院治疗结果备注

年月日

年月日

年月日

年月日

职业病诊断/鉴定

职业病名称诊断/鉴定时刻诊断/鉴定机构备注

年月日

年月日

年月日

表2工作场所职业病危害因素检测结果

劳动者姓名：王秀珍档案号：007

职业病危职业病危害

检测时

岗位检测机构害因素名因素检测结防护措施备注

刻

称果

打包2016.9铁力林无正常无

业医院

表3历次职业健康检查结果及处理情形

劳动者姓名：王秀珍档案号：007

检查检查种检查人员处本人现场处理情

检查机构岗位

日期类结论理情形签字形

2016职业未见铁力林业——

打包

.9病专门医院

注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学

随访、复查、医学观看、职业病诊断等；

2）检查结论是指未见专门、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾

患、职业病等；

3）人员处理情形是指调离、临时脱离工作岗位、复查、医学观看、职

业病诊断结果等处理、安置情形及检查、诊断结果；检查结论为未见专门

或其他疾患的划“一一”；

4）现场处理情形是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品

整改达标情形，不需整改的可划“”

档案编号:

劳动者个人职业健康监护档案

单位：丰海家具厂

姓名：陈明

性不：男

建档时刻:2016.9.22

表1劳动者个人信息卡

档案号:008

姓名陈明性不男

籍贯江苏婚姻已婚

文化程度高中嗜好无

参加工作2012.8照片

时刻

身份证号

职业史及职业病危害接触史

起止时刻工作单位工种接触职业病危害防护措施

因素

2012年8月21日丰海家具厂打眼粉尘、噪音手套、口罩、耳

至今塞

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

既往病史

疾病名称诊断时刻诊断医院治疗结果备注

年月日

年月日

年月日

年月日

职业病诊断/鉴定

职业病名称诊断/鉴定时刻诊断/鉴定机构备注

年月日

年月日

年月日

表2工作场所职业病危害因素检测结果

劳动者姓名：陈明档案号：008

职业病危职业病危害

岗位检Ti时检测机构

害因素名因素检测结防护措施备注

称果

打眼2016.9铁力林粉尘、噪正常手套、

业医院音口罩、耳

塞

表3历次职业健康检查结果及处理情形

劳动者姓名：陈明档案号：008

检查检查种检查人员处本人现场处理情

检查机构岗位

日期类结论理情形签字形

2016职业未见铁力林业——

打眼

.9病专门医院

注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学

随访、复查、医学观看、职业病诊断等；

2）检查结论是指未见专门、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾

患、职业病等；

3）人员处理情形是指调离、临时脱离工作岗位、复查、医学观看、职

业病诊断结果等处理、安置情形及检查、诊断结果；检查结论为未见专门

或其他疾患的划“一一”；

4）现场处理情形是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品

整改达标情形，不需整改的可划“”

档案编号:

劳动者个人职业健康监护档案

单位：丰海家具厂

姓名：于志军

性不：男

建档时刻:2016.9.22

表1劳动者个人信息卡

档案号:009

姓名于志军性不男

籍贯江苏婚姻已婚

文化程度初中嗜好无

参加工作2014.6照片

时刻

身份证号

职业史及职业病危害接触史

起止时刻工作单位工种接触职业病危害防护措施

因素

2014年6月n日丰海家具厂喷漆甲醛手套、防毒面具

至今

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日

既往病史

疾病名称诊断时刻诊断医院治疗结果备注

年月日

年月日

年月日

年月日

职业病诊断/鉴定

职业病名称诊断/鉴定时刻诊断/鉴定机构备注

年月日

年月日

年月日

表2工作场所职业病危害因素检测结果

劳动者姓名：于志军档案号：009

职业病危职业病危害

检测时

岗位检测机构害因素名因素检测结防护措施备注

刻

称果

喷漆2016.9铁力林甲醛正常手套、

业医院防毒面具

表3历次职业健