专科护理健康教育

专科护理健康教育：目标七：防范与减少患者跌倒事件发生［措施］（一）预防病员坠床/跌倒告知书1.合适的裤子，并穿防滑鞋。2.湿性拖地后避免不必要的走动。3.睡觉时请将护栏拉起，离床活动时应有人陪护。4.请您将信号灯、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。5.如您头晕、服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再由照顾者扶下床。6.如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。7.改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。8.请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走道通畅。（二）住院患者跌倒/坠床危险因子评估要求1.患者入院或转入24小时内，病情改变（意识、肢体活动改变）立即进行评估。2.总分大于等于4分，需列为护理问题——高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次，执行相关防护措施，告知患者与家属并在告知书上签字。（三）住院患者坠床/跌倒危险因子评估表危险因子（可多选）分数最近一年曾有不明原因跌倒经历（频繁跌倒4分）1意识障碍（昏迷0分、模糊、烦躁、谵妄4分）1视力障碍（单盲、、弱视、白内障、青光眼、复视眼底病等）双盲直接4分1活动障碍、肢体偏瘫（肌力0级、1级0分，3级4级4分3年龄（≥65岁）年龄≥80岁4分1体能虚弱1分：白天过半卧床，躯体活动不受限；2分：白天过半卧床，躯体活动轻度受限；3分：白天过半卧床，躯体活动严重受限；3头晕、眩晕、体位性低血压（头晕1分、眩晕2分、2项以上2分）2服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂（泰勒宁、曲马多、地佐辛、降糖药、RI）1住院中无家人或其他人员陪伴1（四）高危坠床/跌倒患者的预防措施1.环境保护措施。（1）病房内有充足的光线。（2）地板干净、不潮湿。（3）危险环境有警示标识。（4）有潜在危险的障碍物要移开。2.有高危跌倒/坠床患者的标识。3.锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。4.睡觉时将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。5.呼叫器放于患者易取位置。6.避免穿长短不合适的裤子，鞋子大小合适、防滑。7.引导患者熟悉病房环境。8.当患者头晕时，确保其在床上休息。9.及时回应患者的呼叫。10.定时进行巡视，教会患者使用合适的助行器具。11.必要时使用合适的身体约束，以使跌倒/坠床的可能减至最小。（五）坠床/跌倒处理流程目标八：防范与减少患者压疮发生【措施】（一）压疮管理制度1.护理部成立压疮护理专业小组，每个科室设立一名压疮质控联络员。2.实施压疮会诊制度，压疮护理专业小组成员负责全院压疮的会诊。3.使用压疮监控记录单。4.按压疮危险因素BRADEN评分进行评分。5.入院时立即进行评分，评分为13~18分（有危险）需要每周评估一次。6.病情变化及时评估。7.评分≤12分应每天评估，建立翻身卡，并填写压疮监控记录单，科护士长备案检查。（二）压疮评估流程（三）压疮处理流程1.评分低度危险15～18分压疮护理指南（1）经常翻身。（2）最大限度活动。（3）如果是卧床或依靠轮椅，要使用床垫或椅垫等减压设备。（4）保护足跟，做好潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。（5）每周或病情变化时重新评估，并记录皮肤状况。如果有其他的危险因素存在，如（高龄、发热、饮食量少影响蛋白质的摄人、舒张压低于60mmHg、血液动力学不稳定，）可列入下—危险水平。2.评分中度危险13～14分压疮护理指南（1）使用翻身计划表，Q2H翻身。（2）使用海绵垫，保证30度侧卧。（3）使用床垫或椅垫等减压设备。（4）最大限度活动。（5）保护足跟，做好潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理（6）每周或病情变化时重新评估，并记录皮肤状况。如果有其他的危险因素存在，可列入下一危险水平。3.评分高度危险10～12分压疮护理指南（1）保证翻身频率，至少Q2H翻身。（2）增加小幅度的移位。（3）使用海绵垫，保证30度侧卧。（4）最大限度活动。（5）保护足跟，做好潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。（6）填写压疮高度危险报表，上报护理部。（7）每天观察并记录皮肤状况、预防措施。（8）每天或病情变化时重新评估。4.评分非常危险<9分压疮护理指南（1）采取以上所有措施。（2）使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛或翻身导致疼痛加剧时或其他危险因素存在。（3）每班观察并记录皮肤状况、预防措施，床边交接皮肤情况。（4）每天评估记录评分值。（5）气垫床不能代替翻身。5.潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理及其它护理注意事项（1）潮湿管理：①使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理用品。②使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。③查找发生潮湿的原因并避免。（2）营养管理：①增加蛋白质的摄入。②增加热量的摄入。③补充多种维生素，必须包括A、C、E。④以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏。⑤咨询营养师。（3）摩擦力和剪切力的预防：①床头抬高不得超过30°（疾病允许的情况下）。②必要时使用牵吊装置。③使用床单移动患者。④如果肘部和足跟存在摩擦，则需要保护。（4）其他护理注意事项：①不得按摩骨突压红的部位。②不得使用气圈类装置。③保持足够的水分摄入。④避免皮肤干燥。（五）申报不可避免压疮程序：申报不可避免压疮，发现者填报压疮报告表，由护士长签名后上报护理部，护理部（科护士长）会同压疮专业小组成员会诊认定，符合下列条件方可同意申报。1.已填报患者压疮非常危险报告表。2.按指引要求，各项护理措施落实到位。3.有护理记录、翻身卡资料。4.符合不可避免压疮条件。（六）不可避免压疮申报表申报理由：基本条件+附加条件中的一项或几项基本条件：强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身。附加条件：高龄（≥70岁）、白蛋白<30g／L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁。附：压疮诊疗与护理规范一、压疮的定义是身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。主要力学因素：1.垂直压力2.摩擦力3.剪切力二、压疮好发部位仰卧位侧卧位俯卧位坐位三、压疮危险因素BradenScale详表四、压疮的预防预防压疮的关键在于消除其发生的危险因素，护士工作中要求做到七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班1.保护皮肤，避免局部长期受压（1）定期翻身：①鼓励和协助躯体移动障碍的患者至少q2h翻身一次，并视患者病情及局部受压情况及时调整。②建立翻身卡，以保证翻身的正确性和不间断。③每次翻身后，应观察皮肤有无水肿、发热、发红。（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处：①特殊的床或床垫（如气垫褥、水褥、羊皮褥等），可使支撑体重的面积加大而减少局部受压。②电动旋转床和翻身床：可较轻便地帮助患者转换卧位，减轻护理人员的工作强度。③床上支架：用于撑起盖被，减轻被褥对足部的压迫。④“架格法”：采用棉褥或软枕铺在床垫上留出空隙，使受压处悬空，利于保护骨隆突处皮肤。（3）避免摩擦力和剪切力：①翻身或搬运时，将患者身体抬离床面，避免拖、拉、推动作，防止损伤皮肤。②正确使用便器，避免拖、拉动作，使用时在便器边沿垫柔软的布垫或纸巾，避免皮肤直接接触。③长期卧床的患者，床头抬高不超过30°，以减少剪切力的发生。④半卧位时，注意防止身体下滑。（4）使用石膏、夹板、牵引的患者：①衬垫应平整、松软适度，尤其要注意骨隆突部位的衬垫。②仔细观察局部和肢端皮肤颜色改变情况，认真听取患者反映，适当予以调节。2.保持皮肤清洁，避免局部刺激（1）避免用肥皂、含酒精的用品清洁皮肤：以免引起皮肤干燥、皮肤残留碱性残余物。①适当使用润肤品，保持皮肤湿润，但不能太湿。②排泄失禁者，及时用温水清洗会阴和臀部，更换尿垫或床单，以减少尿液或粪便对皮肤的刺激。③一次性塑料垫使用，应放在软棉垫或中单之下。④高热出汗者，及时擦干汗液，并更换衣物和床单。（2）保持床单和被服清洁、干燥、平整、无皱褶、无碎屑，定期更换。及时更换污湿的被单。3.促进皮肤血液循环（1）温水浴：水温不宜过高，以免损伤皮肤（水温：沐浴40-45℃、擦浴50-52（2）按摩：①用手掌大、小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地做向心方向按摩，由轻到重，再由重到轻，每次约3-4min。②避免按摩骨骼隆起处皮肤和已发红的皮肤，以免加重皮肤的损伤。4.改善机体营养状况（1）对易发生压疮的患者，病情允许的情况下，给予高蛋白质和富含维生素、锌的饮食。（2）不能正常进食者，考虑胃肠外营养治疗。5.健康教育患者及其家属的有效参与，是预防压疮的重要措施之一。护士：①应帮助患者和家属了解压疮预防的重要性。②教给患者和家属关于压疮的基本知识，使其能够检查易发部位的皮肤状况并做出正确判断。③教会患者和家属能够利用简便可行的方法来减轻皮肤受压程度，并能按计划进行身体的活动。五、压疮的分期和临床表现瘀血红润期（Ⅰ度压疮）受损皮肤呈暗红色，伴有肿、热、痛或麻木，解除对该部的压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。该期损伤仅限于表皮。炎性浸润期（Ⅱ度压疮）受损皮肤由红变紫，皮下出现硬结，疼痛，皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疱。该期损伤延伸到皮下脂肪。溃疡期（Ⅲ度压疮）此期损伤可深及皮下和深层组织。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期。前者较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后，形成溃疡。后者严重，全层皮肤及骨骼、肌肉及肌腱、韧带等发生坏死，溃疡可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。若细菌及毒素侵入血液循环还可并发败血症和脓毒血症，危及生命。六、压疮的治疗和护理Ⅰ度压疮关键：去除危险因素，避免压疮进展1.做好“七勤”，加强营养。2.湿热敷、红外线灯或烤灯照射。注：不提倡局部按摩，防止造成进一步的损害。Ⅱ度压疮关键：保护皮肤，预防感染1.做好“七勤”，加强营养。2.水泡处理：小水泡：保护局部皮肤，减少摩擦，避免水疱破溃，促进其自行吸收。大水泡：用无菌注射器经消毒皮肤后，将水疱内渗液抽出，涂消毒液后无菌包扎。3.红外线或烤灯照射。4.人工细胞生长膜：涂于创面，形成一层透明膜，促进创面愈合。Ⅲ度压疮关键：解除压迫，控制感染，去除坏死组织，促进肉芽组织生长。主要措施包含局部伤口的护理以及支持措施，如增进营养及减轻皮肤压力，尤其是伤口局部要避免所有压力。局部伤口护理的措施有：1.清洁伤口：感染轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，以去除坏死组织，抑制细菌生长。清洁伤口时动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。2.换药和包扎：局部有渗出者，使用特制的薄膜、敷料覆盖创面，如：安普贴薄膜与创口渗出物接触后即形成一层湿润凝胶。为控制感染和增加局部营养供给，在创面上覆盖浸有抗生素溶液或人血白蛋白溶液的纱布，或涂上胶原酶油膏后，再用无菌敷料包扎，均有较好效果。一些溃疡专用剂的抗菌贴还带有特殊的抗菌颗粒，可引起杀菌消炎、镇痛和修复作用。中药的一些膏剂、散剂，有促进局部创面血液循环，促进组织生长的作用，也能应用于压疮的治疗。压疮包扎的主要原则是保持伤口的湿润和伤口周围皮肤的干燥。3.其他：高压氧疗、高频电疗和直流电药物离子导入等都可作为治疗压疮的手段。大面积压疮或久治不愈者可考虑手术清除坏死组织，行皮瓣移植，以促进伤口愈合。此外，积极的全身支持治疗如增强营养、治疗原发病或给予促进伤口愈合的药物等对促进压疮的愈合有重要意义。提升导管护理的安全性【措施】（一）导管识别及识别记录要求1.导管按风险程度分三类：分类导管高危导管脑室外引流管、颅内压监测管、气管插管、气管切开套管、脊椎（颈、胸、腰椎）术后创口引流管、胸腔引流管、心包引流管、纵隔引流管、腰大池引流管、鼻胆管、鼻肠管、胰管、胆肠引流管、T管、PTCD管、食管术后胃肠减压管、甲状腺术后颈前引流管、吻合口以下胃管、透析管、溶栓导管、漂浮导管、PICCO导管、动脉留置管、前列腺及尿道术的导尿管中危导管三腔二囊管、创口皮下引流管、各类造瘘管、腹腔引流管、镇痛泵硬膜外留置导管、深静脉留置管、PICC管、普通胃管低危导管导尿管、普通氧气管2.导管评估，记录要求（1）评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（保持通畅，标志分明，准确留置，固定牢靠，保持清洁）等。（2）评估时间：高危导管—至少每4小时评估依次，有情况随时评估中危导管—至少每班评估一次，有情况随时评估低危导管—至少每天评估依次，有情况随时评估（3）记录要求：评估内容应按要求记录；发生导管滑脱必须及时记录。（4）上报要求：高危.中危导管发生滑脱者，24~28小时内上报护理部。（二）导管滑脱登记报告制度1.应本着预防为主的原则，认真评估是否存在管路滑脱危险因素。2.如存在危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。3.对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。4.加强巡视，随时了解患者情况并记录好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。5.护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。6.当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路滑脱登记表，24~48小时内报护理部。7.护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。8.发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。9.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。（三）导管滑脱防范及处理流程tc"目标八：防范与减少患者压疮发生"tc"目标七：防范与减少患者跌倒事件发生"tc"医技科室“危急值”报告制度"tc"落实医院感染控制的基本要求"tc"手术部位及术式发生错误"tc"医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱"tc"目标二：提高用药安全"tc"目标二：提高用药安全"疼痛评分方法、表现、处理一、护士对疼痛知识掌握情况1.常用的疼痛评估方法：自诉评估法金标准生理评估法行为评估法通过询问、观察、体检和使用评估工具如：NRS、VRS、脸谱评估属于自诉评估，生理评估生理评估包括心率、潮气量2.疼痛评估工具：（1）语言评分法VRS（适用于临床慢性疼痛的康复治疗的疗效观察及患者在院外的自我评定）0级无疼痛1级轻微疼痛：能正常生活睡眠2级中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药3级重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状5级无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位（2）数字分级法(NRS)用于意识清楚的成年病人的疼痛评估,但对没有数字概念的患儿较困难用0~10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。（3）文字描述评分法（VDS）该方法的词语易于理解，可随时口头表达，沟通方便，满足患者的心理需求。但对文化程度低或不识字的人难于应用患者根据疼痛的强度标定相应的位置把一直线等分成五份，每个点表示不同的疼痛程度,让病人按自身情况选择合适的描述（4）视觉模拟评分法（VAS）VAS是疼痛强度评分方法中最敏感的方法，大多数止痛药和止痛技术的实验研究使用VAS作为效果评价标准。VAS适用于7岁以上病人。VAS通常采用10cm长的直线，两端分别标有“无痛”（0）和“剧痛（10），患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的冲击。从起点至记号处的距离长度即为疼痛强度评分值。轻度疼痛小于3cm，中度疼痛3～6cm，重度疼痛大于6cm。（5）Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)用于急性疼痛病人、老人、小儿、文化程度较低病人的疼痛评估，但需要仔细辨识3.PCA的主要不良反应1.镇痛不全2.恶心呕吐3.嗜睡4.尿潴留5.皮肤瘙痒6.下肢麻木术后镇痛的并发症及处理镇痛不全首先检查镇痛泵的连接是否正确，硬膜外泵有无不进药，静脉泵的通路有无堵塞；再询问病人有无按压加药器，按压的力度够不够；亲自为病人按压，同时检查进药情况。如果镇痛药物已经用完（镇痛泵的透明扩张囊已经完全瘪陷，紧贴塑料柱体），病人仍有镇痛要求的，可往镇痛泵里再次加药。恶心呕吐术后的恶心呕吐原因很多，可因麻*醉本身、手术、术后用药、镇痛用药、病人体质及病友的影响而发生。如果镇痛药物选择了阿片类药，比不用的恶心呕吐发生率高。区分恶心呕吐的原因，对因、对症处理。从精神方面安慰、鼓励病人，同时应用止呕药。阿扎司琼有很强的防止及治疗恶心呕吐作用，可以选用。不应盲目夹闭镇痛泵，病人有要求不痛的权利。嗜