术后硬膜外和静脉镇痛争论

术后硬膜外和静脉镇痛争论Painfreeisthebasisofenjoyable

life!无痛是享受美好人生的前提术后疼痛是临床关注的重点例数600005000040000300002000010000013435（22.76%）

3290（5.57%）1 分类术后疼痛是临床关注的重点(PubMed04-3-30)59025（100%）术后问题术后疼痛术后镇痛在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章共有59025篇，其中有22.76%讨论术后疼痛问题，有5.57%讨论术后镇痛的问题术后疼痛是临床关注的重点在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近10年发表的1343520185（57.35%）3290852（64.41%）02000400060008000100001200014000例数1分类PubMed相关文献(PubMed,04-3-30)术后疼痛post1994术后镇痛post1994硬膜外、静脉术后镇痛应用情况3290（100%）1292（39.27%）472（14.35%）2119（100%）852（40.21%）315（14.87%）3500300025002000150010005000全部术后镇痛文献

1994年后术后镇痛 硬膜外 静脉在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别占约40%、14.35%；硬膜外应用阿片类药物的历史1900年，罗马尼亚人N.

Racoviceanu-Pitesti首次报道吗啡椎管内应用1971年发现阿片受体，1973年成功分离阿片受体1979年，Behar开始将吗啡经硬膜外隙应用以控制癌痛和用于术后镇痛1988年，吗啡开始用于硬膜外自控镇痛硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？该技术是否安全？硬膜外自控镇痛PCEA90年代起微电脑PCA泵开始在临床应用国内是1994年开始引进PCA各种类型镇痛泵的应用使PCEA更加方便、安全硬膜外镇痛作用产生的机制在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导硬膜外镇痛的机制局麻药：阻滞感觉神经纤维阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制阿片类药物的作用机制中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主术后硬膜外镇痛的药物选择局麻药单独应用效果不佳硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupicacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg

1992;74:362-5LowsonSMetal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52

KampeS,etal.Postoperativeanalgesiawithnomotorblockbycontinuousepiduralinfusionofropivacaine0.1%andsufentanilaftertotalhipreplacement.AnesthAnalg

1999;89:395-8

LiuS,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth

1995;20:303-10Newdrugsfor

epiduralLALevobupivacaineRopivacaineBothlesstoxicthanbupivacaineandlessmotorblockOtheradditional

drugsClonidineKetamineNeostigminemidazolamTramadolProlongedanalgesiceffectbutpotentialneurotoxicityformidazolam/ketamine罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中的应用具有较好的感觉-运动神经分离阻滞作用，毒性低，效能强，作用时间长Naropin

耐乐品

推荐剂量：与阿片类药物合用时可降低浓度耐乐品用于术后硬膜外镇痛耐乐品2mg/ml，以6－10ml/h的速度，持续硬膜外滴注用于术后止痛，可提供最适合的条件:感觉阻滞的良好扩散有效的止痛减少吗啡的应用有限的、无渐进性运动阻滞硬膜外镇痛的适应证硬膜外术后镇痛的适应证极为广泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下肢手术的病人，只要没有确切禁忌证均适合采用。硬膜外镇痛的优点（一）镇痛完善病人可早期活动阿片类药物使用量少较少发生术后恶心呕吐和过度镇静阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强减少阿片类药物所致的便秘的发生硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外镇痛的优点（二）呼吸系统影响小镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人可引起疼痛。早期下床活动和出院呼吸系统及心血管系统并发症少肠蠕动恢复快硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛之间的选择硬膜外镇痛的优点何时选用硬膜外镇痛硬膜外与静脉镇痛之间的选择年龄:婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛手术部位:头颈部手术使用静脉镇痛患者配合情况配合的患者可选择硬膜外镇痛某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用硬膜外镇痛较好硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外和静脉美沙酮术后镇痛比较*方法ivPCAiePCA总剂量（mg）3020100美沙酮用量比较**32101方法术后第２，３小时疼痛平分ＶＡＳ42nd

hour ivPCA iePCA3rd

hour ivPCA iePCAParramonF,etal.Postoperativepatient-controlledanalgesiaismoreeffectivewithepiduralmethadonethanwithntravenousmethadoneinthoracicsurgery.RevEspAnestesiolReanim.200350(7):326;

*P＜０.０５局麻药可减少阿片药的用量亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时，其剂量比静脉法高出约50%，但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时，其剂量仅为静脉用药方法的一半（如下图）MenigauxC,etal.Moreepiduralthanintravenoussufentanilisrequiredtoprovidecomparablepostoperativepainrelief.AnesthAnalg.2001

Aug;93(2):472JorisJL，etal.Spinalmechanismscontributetoanalgesiaproducedbyepiduralsufentanilcombinedwithbupivacaineforpostoperativeanalgesia.AnesthAnalg.2003

Nov;97(5):1446200150100500剂量

250（mg）1方法局麻药减少硬膜外舒芬太尼用量硬膜外舒芬太尼静脉舒芬太尼硬膜外舒芬太尼+布吡卡因5mg/h静脉舒芬太尼胸部外伤病人的镇痛处理病例资料：24例胸部创伤的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤等），年龄、伤情、创伤评分等相近镇痛方法PCIA：吗啡负荷剂量0.1mg/kg，bolus２mg,锁定时间10minPCEA:0.25%布吡卡因+0.005%吗啡4-6ml/h，由APS成员根据VAS评分结果调整给药速度结果RyanMM,etal.Prospective,RandomizedComparisonofEpiduralVersusParenteralOpioidAnalgesiainThoracicTrauma.Annalsofsurgery,1999,

229(5):684第1天和第3天，硬膜外组镇痛效果优于静脉组RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,

229(5):684镇痛第3天，硬膜外组呼吸功能恢复优于静脉组RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,

229(5):684镇痛第2天、第3天硬膜外组血浆IL-8浓度低于静脉组RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,

229(5):684老年人PCIA和PCEA比较病例选择：70岁以上的老人64例，行腹部大手术分组：PCIA和PCEA组镇痛方法PCIA组：静脉吗啡，负荷剂量5mg，bolus1.5mg，锁定时间8minPCEA组：0.125%布吡卡因+1µg/ml舒芬太尼，背景输注为3~5ml/h，bolus剂量2~3ml/次，锁定时间为12min结果：PCEA的镇痛效果优于PCIA，病人恢复快，满意度高，并发症少MannC,etal.Comparisonofintravenousorepiduralpatient-controlledanalgesiaintheelderlyaftermajorabdominalsurgery.Anesthesiology. 2000Feb;92(2):433-41.术后0~5天镇痛效果比较a=afternoon;e=evening;ext=extubation;m=morning;POD

=postoperative

day.MannC,etal.Anesthesiology.2000

Feb;92(2):433-41.ArethereanyevidencesthatepiduralisbetterthanPCA

?38papersonIVPCAvs

epiduralAbdominal,thoracic,orthopaedic,gynaecological

surgery.Pain

reliefOpioidsparingeffects:lessN&V,less

sedativeMobilizationRespiratory

functionCardiovascular

complicationsShortHospital

Stay两组术后结果比较项目PCIA组（n=33）PCEA组（n=31）肛门排气（h）72（48-96）70（36-72）排便（h）115（90-144）80（60-120）*鼻胃管留置时间（h）58（38-72）61（49-73）进食后无恶心、呕吐（h）182（140-240）142（120-164）*活动（h）98（84-144）98（72-120）恶心、呕吐（例/%）10（30%）10（32%）收缩压<90mmHg（例/%）0（0%）5（16%）*SaO2<95%（例/%）5（15%）3（10%）术后谵妄（例/%）8（24%）8（26%）肺不张（例/%）6（18%）7（23%）住院天数（天）11.5（8-16）10.5（8.5-15）病人满意程度（0/1/2/3）0/3/19/110/1/9/21*病人满意度：nil

=0;mild=1;good=

2;excellent=3.*P<

0.05MannC,etal.Anesthesiology.2000

Feb;92(2):433-41.硬膜外镇痛能降低冠状动脉结扎犬的心外膜和心内膜下梗死面积DavisR,etal.AnesthAnalg65:711-717,

1986SummaryIntermsofpainrelief,respiratoryfunctionsandmentalstate,epiduralismoresuperiorthan

IVPCA.