37-急诊内科常见病的液体疗法

急诊内科常见病的液体疗

法伴有电解质紊乱常见疾病·

低血容量性休克·

失血性休克·

感染性休克·

充血性心力衰竭·

慢性肺心病人体体液总量分布和组成·

成年人体液

:·

男性占体重60%

;

女性占50%。·

细胞外液20%（血浆占5%）

。

·

血液总量占体重7%～8%。·

正常成年人血液总量为4-5升。·细胞内液

:·阳离子:K+,

阴离子:Pi-

;Pr·细胞外液

:·阳离子:Na+

;

阴离子:CL--机体关键电解质正常代谢·

Na

+

:·

摄入

;成人天天摄入5~

15克NaCL.·

吸收

:

胃肠道

;·

排出

:汗

、尿

、粪便。·

肾脏调整

:远端肾小管Na与H交换

;Na与K

交换。·

K+

:·

摄入

;成人天天摄入3~4克。·

吸收

:

胃肠道

;·

排出

:汗

、尿（

90%）

、

粪便。·

调整

:远端肾小管Na与K交换。·

特点

:

多食多排

、少食少排

、

不食也排。常见液体种类与作用·

晶体溶液·

5～10％GS

:供给水、热量·

0.9％NS、5％

GNS

、平衡液

:扩容、调整电解

质·

5％碳酸氢钠、

1.2％乳酸钠

:调整酸碱度·

20％甘露醇、25％山梨醇、50％GS

:利尿脱水·

生理盐水特点

:·

等渗（等张）

但含氯高,大量输注可引发

高氯性代谢性酸中毒·

平衡盐液（乳酸钠林格氏液）

特点

:·

电解质组成靠近生理,含有少许乳酸

。

大

量输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸

水平影响。·高张盐溶液:纠正电解质紊乱、复苏。·最常见液体:·高渗盐右旋糖酐注射液(HSD7.5％NaCl十6%dextran70)、·高渗盐注射液(HS7.5％、5％或3％氯化钠)·高张盐溶液复苏关键危险:·医源性高渗·高钠血症·脱髓鞘病变胶体液血制品

:白蛋白血浆代血浆羟乙基淀粉明胶右旋糖酐·

白蛋白

:·

优点

:·

组成血浆胶体渗透压75％

-80％

,是维持容

量与胶体渗透压关键成份。·

缺点

:·

价格昂贵,有传输血源性疾病潜在风险。·

新鲜冰冻血浆功效

:·

扩容·

补充凝血因子不足·

多数失血性休克病人,凝血功效下降

。应

在早期主动改善凝血功效。其她血制品

:浓缩红细胞

:用于Hb≤70g／L时。血小板

:BPC<50×109／L

;或功效低下者。冷沉淀

:含凝血因子Ⅴ

、Ⅷ

、Ⅻ

、

纤维蛋白原等适应症

:特定凝血因子缺乏肝硬化食道静脉曲张等出血。大量输血后并发凝血异常病人联合输注血小

板和冷沉淀可显著改善止血效果。代血浆·

羟乙基淀粉(HES)

:·

对肾功效及凝血系统影响以及可能过敏反

应,与应用剂量成正相关。·

明胶和右旋糖酐

:·

与HES扩容强度和维持时间略有差距,在

应用安全性方面是一致。·液体疗法基础问题·

张力概念

:·

指溶液在体内维持渗透压能力

。从某种意义上

说张力等同于渗透压。·

临床所说张力,关键指钠离子所维持渗透压

。

·

5%葡萄糖

:等渗

、0张力

;·

0.9%生理盐水

、5%糖盐水

:等渗

、等张液。失血性休克·

水

、

电解质和酸碱平衡紊乱特点

:·

有效循环血容量急剧降低

;·

血钠降低

;·

血钾改变

:

（酸中毒

、细胞内钾转移,尿

量降低）

大多

↑

;·

代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒

;诊疗标准1.病因诊疗

:2.抗休克诊疗

:扩容（血容量和细胞外液量）失血量评定休克指数（脉搏/收缩压）

正常值为0.45休克指数为1,失血约1000ml

;休克指数为2,失血约2000ml收缩压为80mmHg以下

:失血约1500ml复苏诊疗时液体选择·

扩容是抢救休克关键方法·

首选平衡液,其次输生理盐水

、低分子右

旋糖酐等

.·

重度休克,

晶体与胶体液之比3

:1.·

红细胞压积<25%若仍需扩容,输血

。

·

红细胞压积>35%禁输全血.输液方法和输液量·

输液速度

:·

先快后慢

:心肺功效好重度休克成年病人可在第一小时内输入平衡液或生理盐水2000ml.·

输液量

:

~

·

补充血容量和细胞外液量,应为失血量23倍以上.·

输液过程中亲密观察心,肺,

肾功效.未控制出血失血性休克复苏·

早期主动复苏可引发后果

:·

稀释性凝血功效障碍

;·

血压升高后,血管内已形成凝血块脱落,造

成再出血

;·

血液过分稀释,Hb

↓,组织氧供

↓

;并发症

病死率

↑·

不管何种原因失血性休克,处理首要标准必需是快速止血,消除失血病因。失血性休克指南·

对出血未控制失血性休克病人,早期采取控制

性复苏,

收缩压维持在80-90mmHg,

以确保关键脏器基础灌注,并立刻止血

;·

出血控制后再进行主动容量复苏(D级)。·

以下情况除外

:·

合并颅脑损伤多发伤病人·

老年人·

高血压病人代谢性酸中毒诊疗·

与低血压

、凝血时间延长成正相关·

乳酸水平与MODS及病死率成正相关·

强调主动病因处理与容量复苏

;不主张常

规使用碳酸氢钠(D级)只用于紧急情况、pH<7.20。·

过分血液碱化使氧解离曲线左移,不利于

组织供氧

。复苏终点与预后评定指标·

临床指标

(过去）

:·

神志改善、心率减慢、血压升高和尿量增加。·

高达50％

—85％病人达成上述指标后,仍然存在

组织低灌注,而这种状态连续存在最终可能造成

病死率增高。·

现代见解

:·

临床指标+动脉血乳酸恢复正常时间及血乳酸清

除率。充血性心力衰竭·水、电解质和酸碱平衡紊乱特点:·水和钠潴留:·1.心衰心博出量↓→组织缺氧→CNS（丘脑）、内分泌系统（垂体、肾上腺皮质分泌醛固酮)、肾脏功效障碍。·2.饮水过多;·3.医源性;·代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒;·

低钠血症·

缺钠性低钠血症

:原因

:过分忌盐

、

医源性

大量出汗等·

稀释性低钠血症

:严重称水中毒,常伴有顽

固性心衰

、脑水肿。·

无症状性低钠血症

:轻易发展成上述2种情

况。·

低钾血症·

原因

:进食少

、

医源性·

代谢性碱中毒·

原因

:

医源性（低氯性

;低钾性）·

脱水·

原因

:

医源性(过分限水

、过分利尿）·

高热

、

大汗

、

呕吐

、腹泻。充血性心衰液体疗法钠和水潴留1.单纯水

、钠潴留

:限水（每日≦1500ml

;严重心衰≦600）限钠（每日2~3克

;严重心衰每日≦1克）

利尿

、

强心等。·

低钠血症液体诊疗·

缺钠性低钠血症

:过分限盐

、过分利尿。·

特点

:

失钠＞失水·

诊疗

:轻

、

中度

:给予含盐饮食或给予生

理盐水

、

5%葡萄糖盐水。·

~严重缺钠;

3~5%盐水200~300毫升/日

X2

3日·

稀释性低钠血症

:潴留水＞钠·

病因

:摄水过多

、

医源性

、抗利尿激素分

泌异常。·

液体疗法

:·

限水

:成人每日摄入<1000毫升。·

利尿剂

:

呋塞米+螺内酯等·

血钠过低

:

3~5%Nacl.低钾血症低钾血症时酸碱平衡紊乱特点

:细胞

:细胞内钾

→到细胞外

;细胞内

←细胞外钠

、氢

;细胞外

:低钾性碱中毒肾脏

:钠钾交换

↓

;钠氢交换

↑

;低钾血症诊疗缺钾程度与补钾剂量轻度低钾

;

口服为主,每日补钾3~4克。中度低钾

:

口服+静脉,每日补钾4~6克重度低钾

:静脉补钾为主每日补钾9~

18克·

静脉补钾溶液选择

:

5%GS或0.9%NS.·

低钠伴低钾

:

首选0.9%NS。·

单纯低钾

:

首选5%GS

、其次0.9%NS

。·

浓度配制

:0.3%;

严重低钾可配制1%。静脉补钾注意事项·

高浓度补钾须选择大血管

;·

快速补钾须心电监护

;不可静脉推注。·

代谢性碱中毒（多见）:首选KCL.·

(低氯性碱中毒

;低钾性碱中毒)·

代谢性酸中毒

、

高氯

、肝功效损害

:首选

谷氨酸钾（6.3g/支

;每支含钾

:

1.46g)·

(每日12~

18g/L+5%GS1000~

1500CC)静脉补钾注意事项见尿补钾

;缺钾伴低血钙,应注意补钙

;大量或长久补钾

;定时检测血清钾

、

心电图。低钾伴低镁

:补钾同时要补镁。去除引发低钾原因

:如原发性醛固酮增多症

患者,使用螺内酯。需紧急纠正低血钾者·重度低血钾:血钾＜