重症医学资质培训-镇静镇痛课件

重症医学资质培训-镇静镇痛ICU中病人的镇静与镇痛重症医学资质培训-镇静镇痛2本章重点基本概念简介（Slides3–6)ICU中病人镇静与镇痛的必要性（Slides7–12)ICU中病人与接受麻醉病人的区别(目的环境时间合并治疗PK/PD)

（Slides13–16)ICU中病人镇静程度的判断（Slides17–19)ICU中病人镇静与镇痛的实施及不同药物的简单比较（Slides20–24)每日唤醒及镇静、镇痛与肌松的关系（Slides25–27)重症医学资质培训-镇静镇痛3基本概念Anxiety1焦虑Astateofintenseapprehension,uncertainty,

andfear

一种强烈的忧虑,不确定和恐惧的状态Agitation2激惹Astateofanxietyaccompaniedbymotorrestlessness

焦虑伴有不停的运动1.Stedman’sMedicalDictionary.1995.2.Dorland’sIllustratedMedicalDictionary.28thed.1994.重症医学资质培训-镇静镇痛4基本概念Delirium1谵妄Atemporarystateofmentalconfusion

一过性的意识混乱状态Psychosis2精神分裂Aseverementaldisordercharacterizedbylossofcontactwithreality

一种感知与现实世界分离的严重意识紊乱1.Stedman’sMedicalDictionary.1995.2.Dorland’sIllustratedMedicalDictionary.28thed.1994.重症医学资质培训-镇静镇痛5基本概念Sedation镇静Theactofcalming,especiallybytheadministrationofasedativedrug

通过药物手段使病人处于平静安详的状态Hypnosis催眠Astateofalteredconsciousness,artificiallyinduced

人为诱导使得意识改变(暂时丧失)Stedman’sMedicalDictionary.1995.重症医学资质培训-镇静镇痛6基本概念Analgesia1镇痛Alesseningorabsenceofthesenseofpainwithoutlossofconsciousness

保留意识但使疼痛减轻或阙如Amnesia2遗忘Thelossorimpairmentofmemory

失去或损害记忆1.Stedman’sMedicalDictionary.1995.2.Dorland’sIllustratedMedicalDictionary.28thed.1994.重症医学资质培训-镇静镇痛7ICU中病人缺乏有效镇静Undersedation焦虑激惹血压升高心动过速心律失常心肌缺血伤口裂开病人受伤重症医学资质培训-镇静镇痛8气管插管的痛苦往往被忽略41%~79%重症医学资质培训-镇静镇痛9>=20%>40%重症医学资质培训-镇静镇痛10ICU病人镇痛镇静治疗的目的消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，利于对气管插管和机械通气的耐受，允许有创性治疗监测操作的开展，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。重症医学资质培训-镇静镇痛11镇静时的氧耗显著降低耗氧量（%）丙泊酚咪达唑仑硫喷妥安慰剂芬太尼*，*****与安慰剂相比p<0.05**与硫喷妥相比p<0.05Anaesthesist.1993;42(6):391-5重症医学资质培训-镇静镇痛12遗忘使ICU病人尽可能舒适(减少痛苦)

镇痛解除焦虑镇静催眠遗忘重症医学资质培训-镇静镇痛13

手术麻醉与ICU镇痛镇静的区别

手术麻醉

ICU镇痛镇静时间短相对较长生命体征 基本稳定不稳镇静深度 深意识丧失遗忘 浅保留部分意识运动&反射 抑制尽可能保留自主呼吸消失宜保留气道管理简单重要严格自行咯痰避免鼓励呼吸道感染 少易发生组织灌注 多正常多异常GI利用不考虑需强调药物蓄积少易发生药物相互作用 少考虑需注意重症医学资质培训-镇静镇痛14过度镇静难以准确地观察检查病人需要较昂贵的影象和其它试验检查可能贻误治疗时机延长机械通气时间延长ICU住院时间重症医学资质培训-镇静镇痛15

ICU中实施麻醉样镇静Oversedation定向力丧失保护反应丧失脱机延迟褥疮(压伤)静脉淤滞(血栓)肌肉萎缩LOS

医药费用重症医学资质培训-镇静镇痛16适度而充分的镇静使病人舒适UndersedationOversedation适度个体化重症医学资质培训-镇静镇痛17ICU镇静评估指标Ramsay镇静评分（Ramsaysedationscale）SAS评分（Sedationagitationscale）MAAS评分（Motoractivityassessmentscale）VICS评分（Vancouverinteractiveandcalmnessscale）RASS评分（Richmondagitationsedationscale）ATICE评分（Adaptationtointensivecareenvironment）MSAT评分（Minnesotasedationassessmenttool）重症医学资质培训-镇静镇痛18ScoreDefinition

1

病人焦虑,激惹,或躁动不安

2

病人合作,定向力良好,安静

3

病人能遵嘱反应(活动)

4

睡着,但对轻叩眉间或大声刺激反应迅速

5

睡着,但对轻叩眉间或大声刺激反应迟缓

6

熟睡,无任何反应Ramsay镇静评分Ramsayetal.BMJ.1974;2:656-659.重症医学资质培训-镇静镇痛19Riker镇静和躁动评分(SAS)

分值描述定义

7

危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管,翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎

6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻咬气管插管

5

躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静

4

安静合作安静，容易唤醒，服从指令

3

镇静嗜睡，语言刺激或轻摇可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡

2

非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动

1

不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟重症医学资质培训-镇静镇痛20ICU病人镇痛镇静治疗的实施首先祛除各种环境不利因素!!!

交谈昼夜节律(灯光)

安静放松音乐按摩镇痛镇静－

必须有可靠的气道管理手段！非药物手段!重症医学资质培训-镇静镇痛21目前用于ICU镇痛镇静的药物阿片类Opioids(硫酸)吗啡MorphineSulfate

芬太尼Fentanyl瑞芬太尼Remifentanil苯二氮卓类Benzodiazepines氯硝安定Lorazepam咪唑安定Midazolam镇静/催眠类Sedative/hypnotics丙泊酚PropofolButyrophenones

--Haloperidol

2Agonists

--Dexmedetomidine重症医学资质培训-镇静镇痛22药代动力学1.Stoelting.PharmacologyandPhysiologyinAnestheticPractice.3rded.1999.2.Wagner,O’Hara.ClinPharmacokinet.1997;33:426-453.11894392Dexmedetomidine2.1-2.515.58.5-9.4Clonidine57-65982426-32Propofol20.8-1.396-980.7-1.010-20Lorazepam1,21.6-3.296-986-81-4Midazolam1,21.6-1.996-980.2-0.521-37Diazepam1,29.4-3884123.1-6.6Fentanyl1,21.0-4.7359.91.7-3.3Morphine1,2VolumeofDistribution(L/kg)PlasmaProteinBinding(%)SystemicClearance(mL/kg/min)EliminationHalf-life(hr)Agent23-339210-1328-38Haloperidol1重症医学资质培训-镇静镇痛23常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称负荷剂量维持剂量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr氯羟安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/hr安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hr注：丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症

2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率，因此更适宜于ICU病人应用。

对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级）需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级）

短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)

长期镇静首选氯羟安定；可考虑选择咪唑安定或丙泊酚如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入总热量中(C级)

对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级)

镇静药长期（>7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级)重症医学资质培训-镇静镇痛24判断患者是否舒适并达到目标去除和矫正可调整因素应用非药物治疗优化环境应用疼痛评分评估疼痛应用镇静评分评估激动/焦虑应用谵妄评分评估谵妄每日目标再评估使用滴定-渐减的方式维持治疗目标考虑每日唤醒当高剂量治疗超过一周并在监测下停药时使用渐减

（输注速度达到建议剂量低限时改为间断静推负荷剂量）急性躁动患者：选用丙泊酚、咪唑安定或安定控制谵妄药物：氟哌啶醇a设定镇痛目标b设定镇静目标c设定控制谵妄目标1234间断静脉注射大于每2小时一次？建议连续输注镇痛或镇静药氯羟安定滴注？使用低频率负荷剂量静脉注射苯二氮卓或阿片类药物减量a:使用NRS评分或其他