护理病例管理制度是对哪个环节进行管理

护理病例管理制度是对哪个环节进行管理一、前言

护理病例管理制度是对医疗机构中病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等环节进行全面管理的制度。护理病例作为医疗活动中的重要记录，对于保障患者权益、提高医疗服务质量具有重要意义。为了加强护理病例的管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本制度。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：医疗机构应按照国家相关规定，对病历进行分类、编号、登记，确保病历的安全、保密、完整和方便查阅。

2.病历保存期限：医疗机构的病历保存期限应按照国家相关规定执行。门（急）诊病历保存至少30年，住院病历保存至少30年。

3.病历保存方式：病历应以纸质和/或电子形式保存。纸质病历应放置在干燥、通风、避光的环境中，防止受潮、受损、污染和丢失；电子病历应采取有效措施，确保数据安全，防止信息泄露。

4.病历保存要求：医疗机构应设立专门的病历保管部门或人员，负责病历的收集、整理、保存和提供查阅等工作。病历保管人员应具备相关专业知识，确保病历的妥善保管。

5.病历保存检查：医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存质量。

6.病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照国家相关规定进行销毁。销毁过程应有详细记录，并由病历保管人员和相关责任人签字确认。

三、病历书写

1.书写规范：

a.病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚、表述准确、内容完整。

b.病历书写应遵循客观、真实、及时、准确的原则，不得随意涂改、伪造、隐匿或销毁。

c.病历书写应使用医疗机构统一规定的病历表格或电子病历系统。

2.书写内容：

a.病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划、治疗过程、病情变化、护理记录、医嘱执行情况等。

b.护理记录应详细记载患者的生命体征、护理措施、病情观察、患者教育、心理护理等内容。

3.书写时间：

a.病历书写应在患者就诊或住院期间及时完成，不得拖延。

b.对于突发状况或紧急事件，应在事件发生后24小时内完成相关记录。

四、病历归档管理

1.归档原则：

a.病历归档应遵循分类、编号、登记的原则，确保病历的有序、完整。

b.归档时应确保病历的清洁、整齐、无破损。

2.归档流程：

a.病历在患者出院或转科后，由责任护士负责整理，经主管医生审核后进行归档。

b.归档时应填写病历归档登记表，记录病历的归档时间和位置。

3.归档要求：

a.纸质病历应按照规定顺序装订成册，确保页面编号连续、无缺失。

b.电子病历应按照医疗机构的规定进行归档，确保数据安全、易于检索。

4.归档保管：

a.归档后的病历应由病历保管部门或人员负责保管，确保病历的保存质量。

b.病历保管部门应定期检查归档病历，发现问题及时整改，确保病历的完整性。

五、病历查阅管理

1.查阅权限：

a.病历查阅人员应为具备相应资质的医务人员、患者本人或其授权代理人。

b.未经患者同意或未取得合法授权，不得随意查阅患者病历。

c.医疗机构应建立病历查阅权限管理制度，明确查阅人员的职责和权限。

2.查阅流程：

a.查阅病历的人员应向病历保管部门提出书面申请，说明查阅目的和查阅范围。

b.经病历保管部门审核同意后，查阅人员应在指定的时间和地点进行查阅。

c.查阅过程中，查阅人员应严格遵守病历保管规定，不得损坏、篡改病历。

3.查阅记录：

a.病历查阅应进行详细记录，包括查阅人员、查阅时间、查阅目的、查阅范围等信息。

b.查阅记录应由查阅人员和病历保管人员签字确认，并作为病历的一部分进行保存。

4.患者查阅：

a.患者本人有权查阅和复制自己的病历，医疗机构应提供便利。

b.患者查阅病历时，医疗机构应安排专人对病历进行解释和说明。

c.患者查阅病历不得影响医疗机构的正常工作和病历的完整性。

5.查阅保密：

a.查阅病历的人员应遵守保密原则，不得泄露患者隐私和病历信息。

b.查阅过程中，查阅人员应妥善保管病历资料，防止丢失、泄露。

6.查阅监督：

a.医疗机构应建立健全病历查阅监督机制，对病历查阅行为进行监督和管理。

b.发现违规查阅病历的行为，应依法依规进行处理，确保患者权益和病历安全。

六、病历复制管理

1.复制原则：

a.病历复制应遵循真实、完整、准确的原则，确保复制内容与原始病历一致。

b.未经患者同意或未取得合法授权，不得复制患者病历。

c.病历复制不得用于非法目的，不得损害患者隐私和医疗机构权益。

2.复制申请：

a.需要复制病历的人员应向医疗机构提出书面申请，注明复制病历的目的和范围。

b.申请复制病历的患者或其代理人需提供有效身份证明，并签署病历复制同意书。

3.复制流程：

a.医疗机构在收到病历复制申请后，应及时审核，对于符合条件的申请，安排专人在规定时间内完成病历复制。

b.复制病历应由病历保管人员在场监督，确保复制的准确性和完整性。

4.复制记录：

a.病历复制应有详细记录，包括复制申请人、复制时间、复制内容、用途等信息。

b.复制记录应由复制申请人、病历保管人员和医疗机构负责人签字确认，并作为病历管理的一部分进行保存。

5.复制费用：

a.病历复制可根据医疗机构的规定收取合理费用，费用标准应公开透明。

b.患者或其代理人需在复制病历前了解费用情况，并在同意书上签字确认。

6.复制保密：

a.复制病历的人员应遵守保密原则，不得泄露患者隐私和病历信息。

b.复制病历不得传播、公开或用于其他非法用途。

7.复制监管：

a.医疗机构应加强对病历复制的监督管理，确保复制行为符合规定。

b.发现违规复制病历的行为，应依法依规进行处理，维护患者权益和病历安全。

七、病历的封存和启封

1.封存条件：

a.发生医疗纠纷或法律诉讼时，应依法对相关病历进行封存。

b.病历封存应由医疗机构负责人或其指定人员负责实施。

2.封存程序：

a.封存病历时，应在病历袋或病历盒上明确标注封存日期、封存原因、封存人等信息。

b.封存病历应由封存人和病历保管人员共同在场见证，并制作封存清单。

3.启封条件：

a.病历启封应在封存原因消除或经合法程序审批后进行。

b.启封病历应由医疗机构负责人或其指定人员实施，并记录启封原因和启封人。

4.启封程序：

a.启封病历时，应确保封存清单上记录的信息与实际封存情况一致。

b.启封过程应有病历保管人员和相关见证人在场，确保启封过程的合法性和病历的完整性。

八、病历质量管理

1.质量标准：

a.病历质量管理应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性。

b.医疗机构应制定内部病历质量标准，定期进行质量评估和改进。

2.质量监控：

a.医疗机构应建立病历质量监控机制，对病历书写、保存、归档、查阅、复制等环节进行监控。

b.对于发现的问题，应及时反馈给相关医务人员，并采取措施进行整改。

3.质量培训：

a.医疗机构应定期组织病历书写和质量管理的培训，提高医务人员对病历管理的认识和技能。

b.培训内容应包括病历书写规范、质量管理要求、法律法规等。