保险业核保核赔处理程序手册

保险业核保核赔处理程序手册TOC\o"1-2"\h\u10791第一章：总则 4137831.1制定目的 4135181.2适用范围 4110751.3名词解释 485851.3.1核保：指保险公司在保险合同签订前，对投保人的风险状况进行评估，以决定是否同意承担保险责任、确定保险费率及保险条款的过程。 4222011.3.2核赔：指保险公司在保险合同约定的保险发生后，对保险的性质、原因、损失程度等进行审核，以决定是否支付保险赔款的过程。 4164651.3.3保险公司：指依法设立，专门从事保险业务的企业。 4134401.3.4保险代理公司：指依法设立，专门代理保险公司办理保险业务的机构。 481271.3.5保险经纪公司：指依法设立，为投保人和保险公司提供中介服务的机构。 4139671.3.6保险合同：指投保人与保险公司之间订立的，明确双方权利义务关系的协议。 463081.3.7投保人：指与保险公司签订保险合同，承担保险费用的一方。 4118471.3.8被保险人：指保险合同约定的，享有保险金请求权的一方。 4274981.3.9保险：指保险合同约定的，导致保险合同履行条件发生变化的事件。 425800第二章：核保程序 496112.1核保申请 4243462.1.1申请条件 4306162.1.2申请材料 5298322.2核保审查 5104122.2.1审查内容 5206962.2.2审查程序 5312922.3核保决定 523782.3.1承保决定 5101452.3.2承保通知 6252192.4核保后续管理 6181392.4.1合同管理 658342.4.2保险费管理 6154362.4.3保险处理 610054第三章：核赔程序 7167753.1赔案受理 7225623.1.1接收资料 7162343.1.2归档与编号 7140073.1.3初步审查 7322733.2赔案审查 7169473.2.1审查内容 73633.2.2资料补充 7210813.2.3资料核实 7244433.3赔案决定 8300223.3.1决定依据 814103.3.2决定通知 811253.3.3异议处理 8193723.4赔案支付 8291713.4.1支付条件 8294323.4.2支付方式 871143.4.3支付凭证 8182793.4.4支付后续 85443第四章：核保核赔资料管理 8124854.1资料收集 8106104.2资料整理 937104.3资料归档 982094.4资料保密 924417第五章：风险控制与合规 9252875.1风险识别 9318115.2风险评估 9198945.3风险防范 1094325.4合规监管 103446第六章：客户服务与沟通 10225926.1客户咨询 10158456.1.1咨询渠道 10325416.1.2咨询内容 10226426.1.3咨询处理 11233366.2客户投诉 11137796.2.1投诉渠道 1142566.2.2投诉处理流程 11179816.3信息反馈 11136.3.1反馈渠道 11318996.3.2反馈内容 1169466.3.3反馈处理 1231716.4客户关系维护 12301626.4.1客户关系维护策略 12222426.4.2客户关系维护措施 127368第七章：信息技术应用 1231437.1核保核赔系统 12176367.1.1系统概述 12260387.1.2系统功能 12172637.1.3系统实施与推广 12187217.2数据分析 13320377.2.1数据采集 13278367.2.2数据处理 13108167.2.3数据分析 13325847.3系统维护 13417.3.1系统升级 13172917.3.2系统故障处理 1355087.3.3系统安全防护 13165577.4信息安全 13152697.4.1信息安全政策 13302917.4.2信息安全措施 1383777.4.3信息安全审计 1415016第八章：内部管理与监督 14266608.1组织架构 14229788.1.1部门设置 1448378.1.2岗位设置 1422968.2岗位职责 1481888.2.1核保部岗位职责 1456728.2.2核赔部岗位职责 14197548.2.3审计部岗位职责 15148538.3绩效考核 15252178.3.1绩效考核指标 15281218.3.2绩效考核流程 1519478.4内部审计 15267278.4.1内部审计内容 15223928.4.2内部审计流程 1517107第九章：人员培训与发展 16205589.1培训计划 1635009.1.1制定培训计划的依据 16263199.1.2培训计划的内容 1680969.2培训实施 161789.2.1培训组织 16292709.2.2培训师资 16308599.2.3培训过程管理 16183029.3培训效果评估 1674599.3.1评估方法 17243569.3.2评估内容 17289299.3.3评估结果应用 1745429.4人才发展 17211809.4.1人才培养 17295879.4.2人才选拔 17156899.4.3人才激励机制 1752269.4.4人才储备 171901第十章：附则 171782710.1解释权 17100810.2实施日期 172513010.3修订程序 171236510.4其他事项 181199810.4.1本手册未涉及的事项，按照保险公司相关规章制度执行。 181994910.4.2本手册与国家法律法规、监管规定有冲突的，按照国家法律法规、监管规定执行。 182442410.4.3本手册的电子版可在保险公司官方网站查询，如有印刷版与电子版不一致的情况，以印刷版为准。 182513710.4.4本手册的版权归保险公司所有，未经允许，不得复制、传播或用于其他用途。 18第一章：总则1.1制定目的本手册旨在规范保险业核保与核赔处理程序，保证保险业务的合规运行，提高保险服务质量，维护保险合同双方的合法权益，促进保险市场的健康发展。1.2适用范围本手册适用于我国保险业从事核保与核赔业务的保险公司、保险代理公司、保险经纪公司及其他相关机构。各保险机构应按照本手册规定，结合自身实际情况，制定具体的核保与核赔操作规程。1.3名词解释1.3.1核保：指保险公司在保险合同签订前，对投保人的风险状况进行评估，以决定是否同意承担保险责任、确定保险费率及保险条款的过程。1.3.2核赔：指保险公司在保险合同约定的保险发生后，对保险的性质、原因、损失程度等进行审核，以决定是否支付保险赔款的过程。1.3.3保险公司：指依法设立，专门从事保险业务的企业。1.3.4保险代理公司：指依法设立，专门代理保险公司办理保险业务的机构。1.3.5保险经纪公司：指依法设立，为投保人和保险公司提供中介服务的机构。1.3.6保险合同：指投保人与保险公司之间订立的，明确双方权利义务关系的协议。1.3.7投保人：指与保险公司签订保险合同，承担保险费用的一方。1.3.8被保险人：指保险合同约定的，享有保险金请求权的一方。1.3.9保险：指保险合同约定的，导致保险合同履行条件发生变化的事件。第二章：核保程序2.1核保申请2.1.1申请条件保险合同签订前，投保人需向保险公司提交核保申请。申请条件包括但不限于以下内容：（1）投保人应具备完全民事行为能力；（2）投保人应提供真实、准确、完整的个人信息及保险需求；（3）投保人应按照保险公司要求提供相关证明材料。2.1.2申请材料投保人需提交以下材料进行核保申请：（1）投保申请书；（2）投保人有效身份证件；（3）被保险人有效身份证件；（4）保险合同条款；（5）保险公司要求的其他相关材料。2.2核保审查2.2.1审查内容保险公司应对以下内容进行审查：（1）投保人是否符合投保条件；（2）保险合同条款是否符合法律规定；（3）投保申请材料的真实性、准确性、完整性；（4）保险金额、保险期间、保险费用等是否符合规定；（5）保险公司认为需要审查的其他内容。2.2.2审查程序保险公司应按照以下程序进行核保审查：（1）接收投保申请材料；（2）对投保申请材料进行初步审查；（3）对符合条件的投保申请，进行详细审查；（4）对不符合条件的投保申请，通知投保人补正或不予承保；（5）审查结束后，作出核保决定。2.3核保决定2.3.1承保决定保险公司根据审查结果，对符合条件的投保申请作出承保决定。承保决定包括以下内容：（1）同意承保；（2）拒绝承保；（3）附加条件承保。2.3.2承保通知保险公司应在核保决定作出后，及时通知投保人。通知内容包括：（1）承保决定；（2）保险合同生效日期；（3）保险费用支付方式；（4）保险公司联系方式。2.4核保后续管理2.4.1合同管理保险公司应建立健全合同管理制度，保证保险合同的有效性、合规性。主要包括以下内容：（1）合同备案；（2）合同变更；（3）合同解除；（4）合同纠纷处理。2.4.2保险费管理保险公司应加强保险费管理，保证保险费的收取、支付合规。主要包括以下内容：（1）保险费收取；（2）保险费支付；（3）保险费退还；（4）保险费纠纷处理。2.4.3保险处理保险公司应建立健全保险处理制度，保证保险的及时、合规处理。主要包括以下内容：（1）保险报案；（2）保险调查；（3）保险赔偿；（4）保险纠纷处理。第三章：核赔程序3.1赔案受理3.1.1接收资料保险公司在接到客户提交的理赔申请后，应及时接收并核对客户提供的所有相关资料，包括但不限于保险合同、理赔申请表、证明、医疗费用清单等。3.1.2归档与编号理赔部门应对接收到的理赔资料进行归档，并给予唯一编号，以便于后续的查询与跟踪。3.1.3初步审查理赔部门应在收到理赔资料后的规定时间内，对资料的完整性、合规性进行初步审查，保证理赔申请符合保险条款规定。3.2赔案审查3.2.1审查内容审查人员应详细审查理赔资料，包括但不限于以下内容：保险合同的有效性；发生的真实性、合规性；发生在保险期间内；理赔申请金额的合理性；责任的明确性。3.2.2资料补充如审查过程中发觉资料不完整或不符合要求，审查人员应通知客户补充相关资料。3.2.3资料核实审查人员应对理赔资料进行核实，包括与当事人、医疗机构、相关部门进行沟通，以保证理赔资料的准确性。3.3赔案决定3.3.1决定依据审查人员应根据审查结果，结合保险合同条款，作出是否理赔的决定。3.3.2决定通知理赔部门应在作出理赔决定后的规定时间内，将决定通知客户，并说明决定依据。3.3.3异议处理如客户对理赔决定有异议，理赔部门应认真听取客户意见，及时进行复核，并给予答复。3.4赔案支付3.4.1支付条件理赔部门应在客户同意理赔决定后，按照保险合同约定，及时支付理赔款项。3.4.2支付方式理赔款项的支付方式包括但不限于银行转账、现金支付等，具体支付方式根据客户需求及保险公司规定确定。3.4.3支付凭证支付理赔款项时，保险公司应向客户提供支付凭证，包括支付金额、支付日期等信息。3.4.4支付后续支付理赔款项后，理赔部门应将赔案资料归档，并对赔案进行后续跟踪，保证理赔过程的完整性。第四章：核保核赔资料管理4.1资料收集核保核赔资料的收集是保险业核保核赔处理程序中的首要环节。资料收集应遵循完整性、准确性和及时性的原则。在收集资料过程中，应重点关注以下方面：（1）投保资料：包括投保单、投保人身份证明、保险合同等相关文件。（2）理赔资料：包括理赔申请表、证明、损失证明、医疗证明等。（3）客户资料：包括客户身份证明、联系方式、健康状况等。（4）其他相关资料：如法律法规、公司内部规定、行业标准等。4.2资料整理资料整理是对收集到的资料进行分类、筛选、归档的过程。整理资料时应注意以下几点：（1）保证资料齐全：对收集到的资料进行逐一核对，保证无遗漏。（2）资料分类：按照资料性质和用途进行分类，便于后续查找。（3）资料筛选：对重复、无效或不完整的资料进行筛选，保留有价值的信息。（4）资料归档：将整理好的资料按照一定顺序归档，便于存取。4.3资料归档资料归档是将整理好的资料进行有序存放的过程。归档时应遵循以下原则：（1）分类归档：按照资料性质和用途进行分类归档。（2）有序排列：将资料按照一定顺序排列，便于查找。（3）档案编号：为每个档案分配唯一编号，便于管理。（4）档案保管：保证档案存放环境安全、干燥、通风，防止资料损坏。4.4资料保密资料保密是核保核赔资料管理的重要环节。为保障客户隐私和公司商业秘密，应采取以下措施：（1）建立保密制度：明确资料保密的范围、措施和责任。（2）加强员工保密意识：定期对员工进行保密培训，提高保密意识。（3）限制资料查阅权限：仅允许与工作相关的员工查阅资料，保证资料安全。（4）加强资料传递管理：在资料传递过程中，保证资料安全，防止泄露。第五章：风险控制与合规5.1风险识别在保险业核保核赔处理程序中，风险识别是首要环节。保险公司需对各类风险进行系统梳理，包括但不限于市场风险、信用风险、操作风险、道德风险等。风险识别要求保险公司具备敏锐的洞察力和严谨的分析能力，以保证及时发觉潜在风险。5.2风险评估风险评估是对已识别风险进行量化分析，确定风险程度的过程。保险公司需采用科学的风险评估方法，如概率分析、敏感性分析等，对风险的可能性和影响程度进行评估。评估结果将作为制定风险防范措施的依据。5.3风险防范风险防范是针对已识别和评估的风险，采取有效措施降低风险的过程。保险公司应制定完善的风险防范策略，包括但不限于以下方面：（1）完善内部控制体系，保证业务操作的合规性；（2）加强风险监测，及时发觉风险隐患；（3）优化产品设计，降低风险暴露；（4）加强合规培训，提高员工风险意识；（5）建立风险预警机制，保证风险可控。5.4合规监管合规监管是保险业核保核赔处理程序中不可或缺的一环。保险公司应严格遵守国家法律法规、监管政策及行业规范，保证业务合规运行。合规监管包括以下方面：（1）建立健全合规组织架构，明确合规责任；（2）制定合规管理制度，保证制度执行；（3）加强合规培训，提高员工合规意识；（4）开展合规检查，及时发觉和纠正违规行为；（5）加强与监管部门的沟通，保证合规风险可控。第六章：客户服务与沟通6.1客户咨询6.1.1咨询渠道保险公司在核保核赔过程中，应设立多元化的客户咨询渠道，包括电话、邮件、官方网站、客户服务等，保证客户能够及时、便捷地获取所需信息。6.1.2咨询内容客户咨询主要包括以下内容：（1）保险产品及相关条款解释；（2）保险理赔程序及所需材料；（3）保险合同变更、退保、续保等相关事宜；（4）其他与保险业务相关的问题。6.1.3咨询处理保险公司应设立专业的客户服务团队，负责处理客户咨询。对客户提出的问题，客服人员应认真倾听、准确记录，并及时给予答复。如遇复杂问题，客服人员应尽快与相关部门沟通，保证问题得到妥善解决。6.2客户投诉6.2.1投诉渠道保险公司应设立专门的客户投诉渠道，包括电话、邮件、官方网站等，方便客户提出意见和建议。6.2.2投诉处理流程（1）接收投诉：保险公司应在收到客户投诉后，及时登记并告知客户投诉已接收；（2）投诉分类：根据投诉内容，对投诉进行分类，涉及核保核赔业务的投诉，应转交相关部门处理；（3）调查核实：相关部门应对投诉内容进行调查核实，了解客户诉求；（4）答复客户：调查核实后，保险公司应向客户反馈处理结果，并征求客户满意度；（5）投诉归档：将投诉及处理结果归档，作为后续改进的依据。6.3信息反馈6.3.1反馈渠道保险公司应设立多元化的信息反馈渠道，包括电话、邮件、官方网站等，便于客户对核保核赔过程中存在的问题提出意见和建议。6.3.2反馈内容信息反馈主要包括以下内容：（1）核保核赔过程中的疑问；（2）对保险公司服务的满意度；（3）对保险产品的建议；（4）其他与保险业务相关的问题。6.3.3反馈处理保险公司应设立专业的信息反馈处理团队，对客户反馈的信息进行整理、分析，及时改进服务质量。同时将反馈信息归档，作为公司改进和发展的依据。6.4客户关系维护6.4.1客户关系维护策略（1）定期开展客户满意度调查，了解客户需求和期望；（2）建立客户档案，对客户信息进行动态管理；（3）开展客户关怀活动，提升客户忠诚度；（4）及时解决客户问题，提供优质服务；（5）加强客户沟通，建立良好的客户关系。6.4.2客户关系维护措施（1）设立客户服务，提供24小时在线服务；（2）开展线上线下客户活动，增进客户互动；（3）定期发送保险资讯，提升客户保险意识；（4）提供个性化服务，满足客户多样化需求；（5）加强与客户的情感联系，提升客户满意度。第七章：信息技术应用7.1核保核赔系统7.1.1系统概述保险业核保核赔系统是利用现代信息技术手段，对保险业务的核保与核赔过程进行高效、规范管理的系统。该系统旨在提高保险公司的业务处理速度和准确性，降低运营成本，提升客户满意度。7.1.2系统功能核保核赔系统具备以下功能：（1）核保功能：对保险合同进行审核，保证合同内容合规、风险可控。（2）核赔功能：对保险进行审核，保证赔款支付合规、合理。（3）业务管理功能：对保险业务进行实时监控，提高业务运行效率。（4）数据统计与分析功能：对业务数据进行分析，为决策提供依据。7.1.3系统实施与推广为保证核保核赔系统的顺利实施与推广，需采取以下措施：（1）明确系统需求，制定详细的项目计划。（2）选择合适的系统供应商，保证系统质量。（3）开展员工培训，提高员工对系统的认识和操作能力。（4）加强系统运行维护，保证系统稳定运行。7.2数据分析7.2.1数据采集保险业核保核赔过程中产生的数据包括客户信息、保险合同、报告等。通过对这些数据的采集，可以为数据分析提供基础。7.2.2数据处理对采集到的数据进行清洗、整理、归档，保证数据的准确性和完整性。7.2.3数据分析利用数据分析技术，对核保核赔业务中的关键指标进行统计分析，包括：（1）业务量分析：分析业务量的变化趋势，预测业务发展。（2）风险分析：分析保险合同的风险分布，为风险控制提供依据。（3）赔付分析：分析赔付情况，提高赔付效率。7.3系统维护7.3.1系统升级根据业务发展需求，定期对核保核赔系统进行升级，以适应业务变化。7.3.2系统故障处理建立故障处理机制，对系统故障进行及时处理，保证系统稳定运行。7.3.3系统安全防护加强系统安全防护，防范网络攻击、数据泄露等风险。7.4信息安全7.4.1信息安全政策制定信息安全政策，明确信息安全的目标、范围、责任等。7.4.2信息安全措施采取以下信息安全措施：（1）物理安全：加强硬件设备的管理，保证设备安全。（2）网络安全：建立防火墙、入侵检测等网络安全设施，防范网络攻击。（3）数据安全：对数据进行加密、备份，防止数据泄露。（4）人员安全：加强员工安全教育，提高员工信息安全意识。7.4.3信息安全审计定期开展信息安全审计，评估信息安全政策的执行情况，持续改进信息安全措施。第八章：内部管理与监督8.1组织架构保险业作为我国金融体系的重要组成部分，其内部管理体系的构建尤为重要。在核保核赔处理程序中，组织架构的设置应遵循科学、合理、高效的原则，保证各项工作的高效运转。8.1.1部门设置保险公司的核保核赔部门应设置以下部门：（1）核保部：负责对保险合同进行审核，评估保险风险，保证保险业务的合规性。（2）核赔部：负责对保险进行查勘、定损、理赔，保证理赔过程的合规性。（3）审计部：负责对核保核赔业务进行内部审计，保证业务运作的合规性。8.1.2岗位设置各部门应设置以下岗位：（1）核保部：核保经理、核保专员、核保助理等。（2）核赔部：核赔经理、核赔专员、核赔助理等。（3）审计部：审计经理、审计专员、审计助理等。8.2岗位职责为保证核保核赔业务的高效运作，各部门岗位应明确职责，实现权责分明。8.2.1核保部岗位职责（1）核保经理：负责组织、协调、指导核保工作，保证核保业务的合规性。（2）核保专员：负责对保险合同进行审核，评估保险风险。（3）核保助理：协助核保专员完成核保工作，提供技术支持。8.2.2核赔部岗位职责（1）核赔经理：负责组织、协调、指导核赔工作，保证理赔过程的合规性。（2）核赔专员：负责对保险进行查勘、定损、理赔。（3）核赔助理：协助核赔专员完成理赔工作，提供技术支持。8.2.3审计部岗位职责（1）审计经理：负责组织、协调、指导审计工作，保证审计工作的合规性。（2）审计专员：负责对核保核赔业务进行审计，揭示潜在风险。（3）审计助理：协助审计专员完成审计工作，提供技术支持。8.3绩效考核为了保证核保核赔业务的高效运作，保险公司应建立完善的绩效考核体系，对各部门及员工进行量化考核。8.3.1绩效考核指标（1）核保部：核保通过率、核保周期、核保准确率等。（2）核赔部：理赔周期、理赔准确率、客户满意度等。（3）审计部：审计发觉问题数量、审计整改落实情况等。8.3.2绩效考核流程（1）制定绩效考核方案：根据公司战略目标和业务发展需要，制定绩效考核方案。（2）绩效考核实施：按照绩效考核方案，对各部门及员工进行考核。（3）绩效考核反馈：对考核结果进行反馈，指导员工改进工作。8.4内部审计内部审计是保证核保核赔业务合规性的重要手段，保险公司应建立完善的内部审计制度。8.4.1内部审计内容（1）核保业务审计：对核保流程、核保标准、核保结果等进行审计。（2）核赔业务审计：对理赔流程、理赔标准、理赔结果等进行审计。（3）内部控制审计：对核保核赔业务的内部控制制度进行审计。8.4.2内部审计流程（1）制定内部审计计划：根据公司业务发展需要，制定内部审计计划。（2）审计实施：按照内部审计计划，对核保核赔业务进行审计。（3）审计报告：编写审计报告，对审计过程中发觉的问题进行分析和评价。（4）审计整改：对审计报告中的问题进行整改，保证业务合规性。第九章：人员培训与发展9.1培训计划9.1.1制定培训计划的依据为保证保险业核保核赔处理程序的专业性和高效性，公司应根据业务发展需求、员工岗位特点及个人能力，制定针对性的培训计划。9.1.2培训计划的内容培训计划应包括培训目标、培训内容、培训方式、培训时间、培训对象及培训预算等要素。具体内容如下：（1）培训目标：明确培训计划旨在提高员工的专业技能、业务素质和综合素质。（2）培训内容：包括业务知识、操作技能、法律法规、风险管理