2010中国高血压防治指南2011-11-2

中国2010高血压指南解读北京协和医院心内科严晓伟中国高血压防治指南2010中国高血压防治指南修订委员会2011年5月15日更新版指南主要内容在北京发布中华心血管病杂志2011年7月第39卷第7期《指南》修订的背景为进一步加强我国高血压的人群防治工作，提高防治效果，卫生部疾病预防控制局委托国家心血管病中心和高血压联盟（中国）组织有关专家对2005年《中国高血压防治指南》进行修订修订工作以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据，根据中国自己的特点，参考国内外有关研究进展，由近百位专家多次讨论，历时2年，于2010年底完稿《指南》修订的主要宗旨努力提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率坚持预防为主，防治结合的方针制定符合我国人群特点的防治策略从控制危险因素、早诊早治和病人规范化管理入手加强对公众的健康教育和高血压的社区防治我国高血压患病率呈增长态势

1959－2002

我国高血压流行病学和防治状况估计目前全国至少有高血压患者2亿人，每5个成年人中就有1人患高血压高血压知晓率、治疗率和控制率仍较低地区年份年龄（岁）调查人数高血压人数高血压知晓率（%）高血压治疗率（%）高血压控制率（%）30省市1991≥15950,356129,03926.312.12.830省市2002≥18272,02351,10430.224.76.1我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查脑卒中是我国人群第一位死亡原因1985—2005

卒中冠心病0.250.512481632<100100-110120-130140-150160-170>=180RR&95%CI<100100-110120-130140-150160-170>=1800.250.512481632Systolicbloodpressureatbaseline(mmHg)亚太队列研究(APCSC)中国人SBP与脑卒中、冠心病的关系CHDStroke新指南总结的中国人群高血压流行情况：高血压患病率的变化趋势我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5高血压防治现状：中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%和10%高血压发病的重要危险因素：高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素我国高血压流行的两个显著特点：从南到北，逐渐递增；民族之间患病率有差异高血压患者的诊断性评估确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险度，以指导诊断与治疗高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。我国指南首次提出高血压是“心血管综合征”——强调降压和靶器官保护的综合干预策略高血压的新“定义”血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准

分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值血压 120~139 80~89高血压≥140≥90

1级高血压(轻度) 140~159 90~992级高血压(中度) 160~179 100~1093级高血压(重度) ≥160 ≥100单纯收缩期高血压 ≥140 <90和和/或和/或和/或和/或和/或和重视实验室检查

基本项目血生化，血常规，尿常规，心电图

推荐项目24小时动态血压监测(ABPM)，超声心动图，颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定），同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底，胸片脉搏波传导速度（PWV），踝臂血压指数（ABI）影响高血压患者心血管预后的重要因素高血压（1-3级）男性

55岁，女性

65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常：TC≥5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或

HDL-C<1.0mmol/L早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁）腹型肥胖：腰围:男性≥90cm,女性≥85cmBMI≥28kg/m2高同型半胱氨酸>10

mol/L心血管危险因素心脏左心室肥厚：超声心动图优于心电图动脉粥样硬化颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块脉搏波传导速度（PWV）增快踝臂血压指数（ABI）<0.9肾脏损害肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）

微量白蛋白尿：30-300mg/24h白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）眼底视网膜动脉病变头颅MRI、MRA、CTA发现病灶靶器官损害（TOD）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

影响高血压患者心血管预后的重要因素新指南增加的危险因素/靶器官损伤指标糖耐量受损(IGT)首次被我国高血压防治指南列入危险因素；PWV被列入靶器官损伤总体心血管风险评估指标新增项目危险因素糖耐量受损（2小时血糖7.8～11.0mmol/L）和（或）空腹血糖异常（6.1～6.9mmol/L）高同型半胱氨酸（＞10μmol/L）靶器官损害eGFR＜60ml/min/1.73m2颈-股动脉脉搏波传导速度（PWV）≥12m/s踝/臂血压指数＜0.9新指南修改的危险因素/靶器官损伤指标修改项目危险因素腹型肥胖中腰围标准改为男性≥90cm，女性≥85cm靶器官损害明确LVH（左心室肥厚）定义，即心电图Sokolow-Lyons＞38mv或Cornell＞2440mm·mms；超声心动图左室心肌重量指数（LVMI）男性≥125g/m2，女性≥120g/m2总体心血管风险评估指标其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素，或靶器官损害、糖尿病高危高危很高危临床并发症很高危很高危很高危其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压指南2005年修订版中国高血压指南2010年修订版新指南中糖尿病自单独一项变为临床疾患中的一项，合并糖尿病的高血压患者均为极高危人群总体心血管风险分层高血压的治疗目标

主要目标为最大限度地降低心脑血管并发症的发生和死亡的总体风险需要对血压以及所有相关的可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病进行治疗血压目标针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者<140/90<140/90在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压伴冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压<150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中<140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤<140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病<130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征<130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗<140/90mmHgCCB,ACEI，ARBSBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件风险降低（％）数据来自1965～1985年期间，17个大型随机对照临床试验，47000多例高血压患者，经过3～5年治疗降低血压能使心血管危险下降61项前瞻性、观察性研究的荟萃分析，对10万患者随访1.27亿病人年平均SBP降低2mmHg

10mmHg卒中死亡危险下降10%40%缺血性心脏病死亡危险下降7%30%降低血压能使心血管危险下降Lewingtonetal.Lancet.2002;360:1903–1913轻度SBP降低即可产生显著获益高血压的治疗方法坚持药物治疗保持健康生活方式什么是健康的生活方式？

减少钠盐摄入控制体重戒烟限酒体育运动减轻精神压力，保持心理平衡降压药物应用的基本原则小剂量：初始较小有效治疗量，逐步加量，药物安全性和患者耐受性很重要尽量应用长效制剂：使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症联合用药：2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗,对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂个体化：根据患者具体情况和耐受性选择合适的降压药物

常用的降压药物钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）利尿剂受体阻滞剂复方制剂ACEI和ARB的作用机理无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)

受体血管舒张抗增殖旁路血管紧张素原肾素AngIAngⅡAT1

受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性

PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体阻断ARBACEI抑制激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BKB2

受体

血管舒张

一氧化氮

前列腺素

EDHF

tPA无活性肽抑制ACEACE常用降压药种类的临床选择分

类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症二氢吡啶类CCB老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉和冠状动脉粥样硬化无快速心律失常,心力衰竭非二氢吡啶类CCB心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠、高血钾双肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠、高血钾双肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭醛固酮拮抗剂心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭、高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞、哮喘慢阻肺、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭新指南的降压治疗目标：设置标准目标&基本目标治疗目标、治疗原则标准目标基本目标对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预共同之处：均强调降压达标，并同时干预危险因素/靶器官损伤/临床疾病不同之处：降压药物的选择范围新指南的降压治疗原则：

强调对危险因素/靶器官损伤的综合干预、早期干预综合干预的理念：高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病早期干预的理念：高危患者，虽然经过降压、调脂及其他危险因素的干预，患者的心血管“残余危险”仍然很高。为了改变这种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、中危患者进行更积极治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效治疗，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段治疗目标、治疗原则新指南缩短了中危/低危患者的观察期限，强调早期开始药物治疗注明：动态血压的诊断标准为24小时平均值收缩压>130mmHg或舒张压>80mmHg，或家庭自测血压平均值收缩压>135mmHg或舒张压>85mmHg。2005年版指南中，中危、低危患者的观察期分别为3-6个月、3-12个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测初诊高血压评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患生活方式干预很高危中危低危立即开始药物治疗监测血压及其它危险因素1个月监测血压及其它危险因素3个月多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测新指南中降压药物适用人群的推荐降压药物的选择CCB(二氢吡啶类)老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化CCB(非二氢吡啶类)心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速ACEI心力衰竭冠心病左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病，糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征ARB糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征噻嗪类利尿剂心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血袢利尿剂肾功能不全心力衰竭醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后β受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭常用降压药物的适用人群（黄色表示新增人群）单药治疗与联合治疗无论使用何种降压药，单药治疗仅能使少数患者血压达到目标水平，大多数患者必须应用2种或2种以上的药物使血压达标起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，如有必要，随后可增加药物剂量或药物种类，目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗对于最初血压为2级或3级、高于目标血压20/30mmHg和（或）总体心血管风险较高或极高的患者，最好起始治疗就选择2种药物低剂量联合应用，甚至需要3种、4种以上降压药物新指南指出：联合治疗是降压治疗的基本方法联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法Ⅱ级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物二药联合时，应具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应药物治疗推荐联合治疗新指南首次将“固定复方制剂”作为起始治疗方案钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、ß阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。适于固定复方制剂起始治疗的患者：对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。确诊高血压血压<160/100mmHg或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者单药治疗联合治疗CADBC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BA+D+αC+D+AC+A+BA+D+α可再加其它降压药，如可乐定等第一步第二步第三步C+AA+DC+DC+BF新指南优先推荐的联合治疗方案：

A+D是优选的联合治疗方案之一中枢作用药+β阻滞剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂ACEI+ARBD-CCB+保钾利尿剂ARB+噻嗪类利尿剂ARB+β阻滞剂α阻滞剂+β阻滞剂D-CCB+ACEIACEI+β阻滞剂利尿剂+β阻滞剂D-CCB+ARB优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂综合干预多种危险因素调脂治疗抗血小板治疗控制血糖房颤抗凝高血压患者常常合并多种心血管危险因素，并存靶器官损害，伴发临床疾患，综合干预可达到预防心脑血管病的目标1999年试行本2004年实用本2005年修订本From1999

to2010中国高血压指南，ACEI推荐适应症不断扩展2011年5月15日,中国高血压防治指南2010年修订版隆重颁布4个推荐适应症9个推荐适应症6个推荐适应症6个推荐适应症2005年修订版2010年修订版充血性心力衰竭心力衰竭心肌梗死后冠心病左室功能不全左心室肥厚非糖尿病肾病左心室功能不全1型糖尿病肾病颈动脉粥样硬化蛋白尿非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征From6to9

ACEI获得2010年中国高血压指南最多适应症推荐2007STEMI指南2007不稳定心绞痛/NSTEMI指南2007稳定性心绞痛指南二级预防：所有LVEF≤40%以及有高血压、糖尿病和慢性肾病的患者均应持续服用ACEI出院用药：所有存在心衰、左室功能不全、高血压或糖尿病的患者均应持续服用ACEI所有LVEF≤40%以及有高血压、糖尿病和慢性肾病的患者均应持续服用ACEIIAIAIAACEI的心血管保护得到欧美权威冠心病指南认可ACC/AHA指南推荐级别推荐内容IA2008ESCSTEMI指南所有无禁忌症的合并心力衰竭或左室功能不全患者推荐使用ACEI心梗后患者应用ACEI的循证证据研究患者人群(N)活性药物随访时间主要结果SAVE1992年心梗后LVEF<40%(N=2231)卡托普利vs.安慰剂42月复合终点(反复心梗、心脏血管重建、不稳定心绞痛住院的)↓14%(P=0.047)

TRACE1995年心梗后LVEF≤35％(N=1749)群多普利vs.安慰剂36月全因死亡↓22%(P=0.001);心血管死亡↓25%(P=0.001)心衰↓29%(P=0.003AIRE1993年心梗后心衰(N=2006)雷米普利vs.安慰剂15月全因死亡↓27%(P=0.002)次要终点(死亡/重度、顽固性心衰/MI/卒中)↓19%(P=0.008)AIRE=AcuteInfarctionRamiprilEfficacy;

SAVE=SurvivalAndVentricularEnlargement;

TRACE=TRAndolaprilCardiacEvaluationAll-CauseMortalityYearsProbabilityofEvent00.050.10.150.20.250.301230.350.44 ACE-I 2995 2250 1617 892 223 Placebo 2971 2184 1521 853 138FlatherMD,etal.Lancet2000OR:0.74(0.66~0.83,p<0.0001) ACE-I:702/2995(23.4%) Placebo:866/2971(29.1%)TRACE

Echocardiographic

EF£35%AIRE

Clinicaland/orradiographicsignsofHFSAVE

Radionuclide

EF£40%26%EUROPA研究:ACEI降低稳定性冠心病患者风险培哚普利安慰剂p=0.0003年02468101214012345主要终点发生率%主要终点危险20%EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.*多中心、随机、双盲、对照研究；12,218例患者（6110例服用培哚普利8mg/d，6108例服用安慰剂），平均随访4.2年。主要终点:心血管死亡、非致死性心梗或成功复苏的心脏骤停权威指南推荐：

ACEI是CKD患者降压和延缓肾病进展治疗的基石KDOQI指南:高血压患者合并糖尿病和1-4级CKD应该使用ACEI或ARB治疗,通常联合利尿剂(A)

ACEI延缓大多数非糖尿病肾病进展比其他降压药物更有效(Strong)JNC7指南:

慢性肾病是ACEI或ARB的强适应症ESH/ESC2003、2007指南:糖尿病肾病、非糖尿病肾病和蛋白尿或微量白蛋白尿可首选ACEIAmericanJournalofKidneyDiseases,Vol49,No2,Suppl2(February),2007:ppS74-S87ChobanianA,etal.JAMA2003;289:2560-72ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187众多研究证实ACEI治疗糖尿病肾病的益处研究患者(