酒精依赖综合征疑难病例讨论

大内科疑难病例讨论酒精依赖综合征2024/10/25此处添加公司信息2基本资料

姓名

A

性别年龄

男58岁

民族婚姻

汉族已婚

出生地

四川彭州

入院日期2020年7月25日

主诉

因“右侧肢体活动障碍伴行为异常5+天”入院现病史：入院前5+天患者因停止饮酒后2天出现右侧肢体活动障碍伴行为异常，伴幻视，坐立不安，烦躁，对答不切题，伴谵妄，伴双上肢震颤，以活动时为甚，无恶心呕吐，无头痛，伴时间及空间定向力障碍，无抽搐，无意识障碍，患者当地医院予以口服镇静剂后无明显好转，为进一步治疗故来我院就诊，门诊遂以“酒精戒断综合征”收入我科。患者自患病以来，精神如上，饮食可，睡眠差，大小便正常。查体：T:36.8℃，P:80次/分,R:24次/分，BP:112/68mmHg；急性病容，表情自如，神志清楚，自动体位，步态缓慢，查体不配合。左侧眼疾，右侧瞳孔直径约0.3cm，对光反射灵敏。

病史简介病史简介既往史：入院前7+天患者无明显诱因出现不慎摔倒，摔倒后无明显外伤，无头痛，第二天2020-07-22行头颅CT示：未见明显出血灶，双侧基底节区多发腔隙性梗塞灶，枕大池增宽，双侧脑白质变性，老年性脑改变，后患者未再复查。

2020-07-22行头颅CT示：未见明显出血灶，双侧基底节区多发腔隙性梗塞灶，枕大池增宽，双侧脑白质变性，老年性脑改变。辅助检查

诊断1、酒精戒断综合征2、慢性酒精中毒3、脑出血？4、脑萎缩

坠床跌倒、压疮评估病情发展

2020-7-26查体：T:36.5℃,P:78次/分,R:22次/分，BP:96/60mmhg，SPO2：98%；表情自如，谵妄状态，自动体位，步态缓慢，查体不配合。左侧眼疾，右侧瞳孔直径约0.3cm，对光反射灵敏。辅助检查：1、CT示：脑实质未见确切挫裂伤及血肿形成，颅骨未见骨折征象，大枕大池改变，右肾结石；2、肝功：TP（总蛋白）：66.0g/L，ALT（谷丙转氨酶）：81U/L↑，AST（谷草转氨酶）：146U/L↑，ALP（碱性磷酸酶）：95U/L，GGT（谷氨酰转移酶）：98U/L↑，电解质及血脂正常，肾功、凝血正常，血氨正常；3、心肌酶示：CK（肌酸激酶）218U/L↑，CK-MB（肌酸激酶同工酶）：4.60ug/ml。治疗：1、依达拉奉30mgivgttbid清除氧自由基治疗，2、奥氮平2.5mg控制患者精神症状3、嘱患者家属加强留陪护，警惕走失,防自伤，防自伤。

病情发展2020-7-27患者呈谵妄状，伴幻觉，幻视为主，步态缓慢，右侧肢体活动障碍较前好转，行为异常同前，伴随地大小便，无晕厥，无意识障碍，自动体位。查体：P:76次/分,R:24次/分，BP:106/60mmhg，SPO2:95%；左侧眼疾，右侧瞳孔直径约0.3cm，对光反射灵敏。治疗：继续依达拉奉30mgivgttbid清除氧自由基，奥氮平2.5mg控制患者精神症状，嘱患者家属加强留陪护，警惕走失,防自伤，防自伤。2020-7-28患者呈谵妄状，伴幻觉，幻视为主，右侧肢体活动障碍较前好转，行为异常同前，无晕厥，无意识障碍。继续目前治疗，注意监测患者精神症状好转情况，嘱患者加强陪护。2020-7-29

患者精神症状稍好转，伴谵妄，行为异常稍好转，双上肢震颤，无抽搐，无意识障碍，治疗同前。2020-7-30

患者精神症状稍好转，仍伴谵妄，行为异常稍好转，双上肢震颤稍好转，无抽搐，无意识障碍，现患者稍好转，于今日办理出院。

相关知识学习AWS的概念是酒依赖患者断酒后出现的一定的躯体和精神症状。因酒精中毒太深（酒依赖者），以至于突然断酒后出现谵妄、幻觉、四肢抖动等一些列神经精神症状，称为酒精戒断综合征（alcoholwithdrawalsyndrome，AWS）其症状有轻有重，取决诸多因素，如：1.饮酒量2.酒的种类3.饮酒时间4.饮酒方式……酒精戒断A．曾大量长期饮酒，现停止（或减少）饮酒。

B．在A之后几小时或几天出现下列2项以上：

（1）自主神经系功能亢进（例如，出汗或心率超过100次／分）；

（2）手部震颤加重；

（3）失眠；

（4）恶心或呕吐；

（5）一过性的视、触、或听幻觉、或错觉；

（6）精神运动性激越；

（7）焦虑；

（8）癫痫大发作。

C．由于B的症状产生了在临床上明显的痛苦烦恼或在社交、职业、或其他重要功能方面的功能缺损。

D．这些症状并非由于一般躯体情况所致，也不可能归于其他精神障碍。

AWS发病机理

正常情况下脑向血液的转送或输出体系在维持脑的正常功能上起着很重要的作用，目前认为这种体系主要是肽类物质，它影响着中枢神经系统对内外源性物质的吸收。由于酗酒的慢性刺激，脑内的这种功能基本处于一稳定或平衡状态，突然戒断可造成这种输出体系与外周组织的联系发生中断，产生一系列神经症候群。酒精戒断综合征(AWS)的发生可能与乙醇刺激的突然解除造成脑内r-氨基丁酸(GABA)抑制效应的降低及交感神经系统被激活所致。世界卫生组织提出

酒精依赖综合征的以下诸特征①不可克制的饮酒冲动。②有每日定时饮酒的模式。③对饮酒需要超过其它一切活动。④对酒精耐受性的增高。⑤反复出现戒断症状。⑥只有继续饮酒才可能消除戒断症状。⑦戒断后常可旧瘾重染。在临床表现方面，最常见的早期症状为四肢与躯干的急性震颤，患者不能静坐或稳定地握杯，易激动和惊跳，害怕面向他人，常见恶心、呕吐和出汗。若给饮酒，上述症状迅速消逝，否则会持续数天之久。进一步发展，可有短暂错觉幻觉，视物变形，发音不清或狂叫，随后可出现癫痫发作。48小时后可产生震颤谵妄。AWS的表现停止饮酒一般会在12~48小时后出现一系列症状和体征。轻度戒断综合征表现为震颤、乏力、出汗、反射亢进以及胃肠道症状。有些人还会发生癫痫大发作，但一般不会在短期内发作2次以上（酒精性癫痫或酒痉挛）。酒精性幻觉症：患者的意识依然清晰，也没有在震颤谵妄时可以见到的植物神经系统体征。其症状一般出现在震颤、谵妄之前。幻觉症一般是暂时的，通常约1~3周后便可恢复，但如再喝酒又会复发。

震颤谵妄：1、常起于酒精戒断48~72小时之后，表现为焦虑发作，日益意识模糊，睡眠不佳(伴有噩梦或夜间幻觉)，出汗明显和深度抑郁。2、植物神经系统不稳定，表现为出汗，心率增快及体温升高，其严重程度随谵妄的进展而加重。3、当谵妄恶化时,双手可出现持久的大幅静止性震颤，有时这种震颤会延展至头部和躯干。还有明显的共济失调，因注意预防自伤，症状可因人而异，但具体患者每次发作时一般均与前一次相同。AWS的表现4、震颤谵妄时出现体温升高是预后不良的征兆。尽管震颤谵妄可能致人死命，但一般都有自限性，患者在较长时间的睡眠后会自行好转。5、震颤谵妄一般应在12~24小时后开始缓解，如在此期间仍未见明显好转，应疑及其他可能，如硬膜下血肿，肝肾系统疾病或其他精神方面的问题。AWS的表现(1)酒依赖者；(2)神经精神症状的出现与戒酒有关；(3)多呈急性发作过程；(4)最低限度应该有四肢抖动及出汗等症状。

AWS的诊断标准（1）肝性脑病长年酗酒者不少存在着酒精性肝病，单纯肝昏迷禁用镇静类药物，而戒断综合征需用控制精神症状的镇静类药物，所以用药前两者的鉴别诊断非常重要。肝性脑病多在严重肝功损害的基础上出现的神经精神症状，与消化道出血、大量放腹水、感染等重要诱因有关，而与戒酒的时间无明显关系。鉴别诊断

（2）精神分裂症患者往往具有某种性格倾向或素质，在某种精神创伤或刺激下而发病，持续时间较长，经过心理性治疗可恢复。（3）癫痫多发生于青少年，尤其是儿童，而AWS患者多为成年人，且为酒依赖者。鉴别诊断

简明AWS评定量表躯体症状01231.脉率（次/分）〈100101-110111-120〉1202.舒张压（mmHg）〈9596-100101-105〉1053.体温（℃）〈37.037.0-37.537.6-38.0〉38.04.呼吸频率〈2020-24〉245.出汗没有出汗轻度（手湿）中度（前额出汗）重度（全身出汗）6.震颤没有轻度（双手平举，指尖展开轻微震颤）中度（双手存在震颤）重度（粗大震颤）精神症状012341.激越没有坐立不安在床上辗转反侧试图离开床愤怒2.接触能够简短交谈容易分散注意力接触离题根本不能交流3.定向力完整定向力时间、地点、人物定向三者有一个判断错误时间、地点、人物定向三者有两个判断错误定向力丧失4.幻觉（听、视、触）没有可疑一种幻觉两种幻觉三种都存在5.焦虑没有轻度（仅在询问时引出焦虑）严重，自发焦虑简明AWS评定量表

AWS总分=34分：

1.轻度≤5

2.中度6-9

3.重度≥10AWS分级：

1级（physicalwithdrawal），明显震颤及出汗，无幻觉及意识障碍。2级（impendingdiliriumtremens），急性阶段有明显的震颤、大汗及幻觉，但幻觉可以是暂时的，睡前及醒前的恶梦与幻觉不相平行。3级（diliriumtremens），除包括2级各项外，还应有意识障碍，可以是间歇性，并有定向力和近记忆力障碍。

该患者的AWS评分及分级身体症状评分5分精神症状评分10分AWS分级重度如何对AWS病人住院期间有效的照护疑难问题讨论1

AWS的观察要点及护理1、病情观察：加强巡视，特别是夜间，因为戒断症有昼轻夜重的特点。并需严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、尿量的变化，发现异常及时通知医师，并配合采取有效的抢救措施。2、专人护理，防止意外：加强交接班，做好“五防”护理：防出走，防伤人，防他伤，防外伤，防自杀。患者严重时可出现幻听及嫉妒妄想症状，有明显的冲动攻击行为。针对这一情况，应做到患者24h成人陪护，严密观察其行为变化，发现异常及时处理，必要时进行隔离和约束性保护。3、生活护理：患者由于汗多、躁动不安、消耗大、震颤，出现拿物不稳，走路不稳，加之长期饮酒，对胃肠道黏膜的刺激。生活不规律，肝脏功能也随之减退，更加重了对消化功能的影响，患者显消瘦，因此，营养供给必须重视，并要预防低血糖。指导患者尽量做到少量多餐，以高热量易消化的食物为主。同时还要注意观察患者的大小便情况，鼓励患者多饮水，增加体内水分从而增强机体的抵抗力。保证营养供给，维持水电解质平衡。AWS的观察要点及护理

心理护理对患者的心理护理主要是要经常与患者交谈，告知患者酗酒对躯体和精神上的损害，以及对家庭和社会构成的威胁，同时要经常组织戒酒者在一起畅谈交流因酗酒造成的种种危害的现实，彼此借鉴，达成一种“酗酒危害”的共识，改变其顽固、偏激的认识模式。要给予患者心理上的支持和精神上的慰籍，要让患者对医护人员产生信赖感、安全感，同时要随时掌握患者的心理状态，以防意外。长期使用镇静药物的

观察及注意事项疑难问题讨论2地西泮临床应用的注意事项1、长期使用镇静剂会出现嗜睡，头昏、乏力等不良反应，大剂量可有共济失调、震颤，故应严密观察神智、瞳孔等生命体征情况。2、过度镇静可能引起呼吸抑制，甚至因严重呼吸抑制而死亡3、个别病人发生兴奋，多语，睡眠障碍，甚至幻觉，长期连续用药可产生依赖性和成瘾性，严重的精神抑郁可使病情加重,甚至产生自杀倾向。应加强“五防”护理4、长期服用安眠药后的睡眠与正常睡眠不完全相同，病人往往有噩梦多、定时早醒或白天嗜睡现象，对体力和精力的恢复均不利，并出现认知能力降低，记忆力和智力减退。为避免