临床药物治疗学

临床药物治疗学第一节临床治疗学与药物治疗学临床治疗学

研究治疗的起源与发展规律、治疗技术及其机制、适用范围与禁忌症等内容的一门临床学科。临床治疗学方法：药物治疗手术治疗免疫治疗物理治疗放射治疗心理治疗饮食治疗血液净化器官移植介入治疗综合治疗药物治疗学药学专业必修课程医院药学的重要组成部分医药的结合点指导合理用药具有重要意义

是以疾病为系统，研究各种疾病的药物治疗理论与方法的学科。

疾病

合理用药机体药物药物治疗学的内容和任务个体化给药是合理用药的重要原则病人疾病的治疗由医生、护士、药师共同负责药物正确无误用药指征适宜疗效，安全性，使用，价格对病人适宜剂量，用法，疗程妥当用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小调配无误病人顺应性良好合理用药的生物医学标准“安全合理用药决策支持系统”（简称DRUGS系统)DRUGS系统是经过五年时间开发研制而成、数百名临床专家及信息专家参与的一项军队指令性课题。该课题由樊代明院士担任首席科学家，以临床合理用药规范模块为核心，通过汇总并高度概括国内外标准治疗指南，结合临床实践撰写的临床常见病临床治疗方案汇总而成。通过应用该模块，可使临床常见疾病治疗有标准可依，减少临床药物使用的随意化、盲目化、经验化，从而使医生用药有标准。目前系统已收录109个常见疾病的方案，能实现全程辅助医生合理用药，通过对合理用药15个方面的审查，有效规避不合理用药及用药差错事件的发生。治疗与诊断常用疾病诊断方法：病史采集体格检查实验室检查辅助检查药物治疗基本原则与效果以人为本恪守职业道德最优化治疗个体化治疗重视心理治疗预防为主对因治疗对症治疗第二节处方、处方书写及调配处方的诊断和开具：医师处方的审核和调配：药师1.认真审核处方2.准确调配药品3.正确书写药袋或黏贴标签4.用药交代与指导四查十对:查处方查药品查配伍禁忌查用药合理对药品、剂型、规格、数量对科室、姓名、年龄、对药品性状、用法用量对临床诊断处方前记处方正文处方后记1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名）；4.早产儿、新生儿、婴幼儿处方未写明体重或日、月龄；5.化学药、中成药与中药饮片未分别开具处方；不规范处方6.未使用药品规范名称开具处方；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用“等含糊不清字句；处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全；11.单张门急诊处方超过5种药品；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由；13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定（包括处方颜色、用量、证明文件）；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方；15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求。第三节临床药师在药物治疗学中的作用和职责

2002年的《医疗机构药事管理暂行规定》医院药学部门工作（任务）：

“开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”“逐步建立临床药师制”

掌握各类药物的用药动态，确保临床用药的安全合理。参与临床查房、会诊、抢救和病历讨论，对药物治疗提出建议和意见。定期开展处方分析和用药情况调查，并提出指导性意见。注意收集药物不良反应，并及时上报。承担药物情报工作，为临床医生和病人提供合理用药信息。开展治疗药物监测，设计个体化给药方案，填写药历。药历及药历书写规范

药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物治疗过程记录，是个体化药物治疗的重要依据。通过药历可更为便捷的了解患者的病史、治疗措施、药物过敏和治疗史等等。为日后设计用药方案提供参考依据。

药历的基本内容

建立药历的对象：（1）药物方面：使用下列药物时，可考虑建立：

a.治疗指数低、安全范围狭窄、不良反应多、个体差异大又需长期服用的药物，如地高辛、氨茶碱、环胞素A等。

b.具有非线性药物动力学特征的、体内消除速率常数与剂量极为相关、且需长期服用的药物，如苯妥英钠、卡马西平等。此类药物的药效大多相加，但血药浓度并非二者之和。

（2）病人方面：患心、肝及肾脏等疾病、且需对以上脏器有损害的药物的危重病人，如肾功能减退的老年人需要氨基糖苷类抗生素者。c.具有相互作用，但又必需合并用药的药物，如具有P450酶抑制作用的大环内酯类抗生素与肝内代谢的平喘药、降糖药等。药历的内容（1）一般项目：包括病人的姓名、性别、年龄、科别、床位、籍贯、工作单位及地址、联系电话、门诊号或住院号、入、出院时间、治疗效果（未愈、治愈、好转、死亡）。（2）用药记录：入院前用药史，包括使用的药品、剂量、用法、药效、不良反应、入院后用药史，包括住院期间所用的药品名称、剂量、用法、开始及停止用药的时间、用法、药效及不良反应等等。（3）病程摘要：指主要症状、持续时间、疾病的入出院或手术前后的诊断以及病人的烟、酒嗜好及时间的长短和药物过敏情况及各种常规及生化检测结果。第四节常见疾病及其药物治疗感染性疾病呼吸系统疾病消化系统疾病心血管系统疾病泌尿系统疾病血液系统疾病内分泌系统疾病神经系统疾病免疫系统疾病恶性肿瘤感染（infection）是病原体以某种传播形式从传染源传播到易感者，并在宿主体内生长繁殖，释放毒素或导致机体内微生态平衡失调的病理生理过程。大多数病原体是由外界侵入的，受病原体侵袭力、致病力及宿主免疫状态等多种因素的影响，其破坏人体内的微生态平衡后产生各种不同的感染谱，出现感染性疾病（infectiondiseases）。感染性疾病（一）有病原体：包括微生物和寄生虫。（二）有传染性（三）有流行病学特征

1.在质的方面有外来性和地方性之分

2.在量的方面有散发性和流行性之分（四）有感染后免疫人体感染病原体后，无论显形或隐性感染，都能产生针对病原体及其产物的特异性免疫。保护性免疫可通过抗体检测而获知。感染后免疫属于自然免疫，通过抗体转移而获得免疫属于被动免疫。

感染性疾病基本特征感染性疾病临床表现发热皮疹毒血症感染性疾病药物治疗原则特异性病原治疗一般对症治疗细菌耐药的主要机制灭活酶产生孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变抗生素靶位点改变合理用药基本原则及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、 联合用药)正确的给药方案

呼吸系统疾病的发病率约占内科疾病的1/4，病死率较高，主要死因是肺癌，各种肺炎，肺结核，急性肺损伤，呼吸窘迫综合症等疾病。

呼吸系统疾病咳嗽是呼吸系统疾病常见的症状，是气管-支气管受刺激的反射活动。咳痰正常每天咳痰量为少不了10ml，咳嗽可分为白色泡沫痰，脓性痰或血性痰。咯血是内科急症的常见症状，大量咯血可至窒息死亡。胸痛主要是胸膜肺性胸痛，由于胸膜受到刺激而引起，为一种局限性锐痛，与呼吸有明显关系。呼吸困难供氧量严重不足时产生呼吸困难。由于肺脏原因引起的呼吸困难，以慢性阻塞性肺疾病最多。呼吸系统疾病主要临床表现呼吸系统疾病药物治疗

抗菌药物在呼吸系统内的分布：正常人在全身给药后，支气管和肺组织中的药物浓度是同期血浓度的1/30~1/40，提示有肺—血或支气管—血屏障的存在。抗生素进入肺组织的量与疗效密切相关。常见抗菌药物有六大类：1、青霉素2、头孢菌素3、其它β—内酰胺类4、大环内脂类5、氨基糖类6、喹诺酮类

抗菌素的合理使用是指在明确抗感染的情况下，选用适当的、针对性强的抗菌药物，使用合适的剂量、途径及疗程，以达到控制肺部感染和杀灭致病菌的目的，并尽量减少不良反应及病原菌耐药性产生。达到上述目的，应该做到以下几点：1、明确病原学诊断2、经验治疗前的病原学判断3、经验性治疗抗菌药物的选择4、给药途径与疗程的选择5、用药的特殊性呼吸系统疾病药物治疗原则消化系统疾病

消化系统是由食管、胃肠、肝、胆囊和胰等器官所组成，其主要功能是对食物进行消化和吸收，为机体新陈代谢提供物质和能量来源。消化系统疾病包括消化器官的器质性和功能性疾病。消化系统疾病临床表现一、吞咽困难二、烧心三、厌食或食欲缺乏四、恶心、呕吐五、嗳气、反酸

六、腹痛七、腹胀八、呕血、黑粪九、腹泻和里急后重十、便秘十一、黄疸主要症状：预防为主：饮食与营养药物治疗针对病因或发病环节的治疗对症治疗

谨慎或避免使用有消化系统副作用的药物消化系统疾病药物治疗原则抗生素类药:一是发生假膜性肠炎：引起假膜性肠炎的药物大多为应该广谱抗生素，常见的有林可霉素、克林霉素、四环素、头孢菌素、氨苄西林、复方新诺明、利福平等。二是出血性结肠炎：主要由青霉素衍生物如氨苄西林、双氯西林以及红霉素、麦迪霉素等。解热镇痛药：

主要包括阿司匹林、保泰松、吲哚美辛、毗罗昔康、布洛芬、萘普生、双氯芬酸等非甾体抗炎药以及含有这类药物的复方制剂。

有消化系统副作用的药物心血管系统疾病

心血管系统疾病是对人类健康和生命构成威胁最大的一组疾病。在我国，心血管疾病在总死亡率中仅次于恶性肿瘤，居第二位。心血管系统疾病种类繁多。心血管系统疾病临床表现（一）心悸多见于心律失常或心力衰竭，也可见于高动力性循环。（二）呼吸困难左心功能不全所致肺瘀血，往往诱发呼吸困难。（三）胸痛心绞痛、急性心肌梗塞、急性心包炎，肺栓塞等引起。（四）水肿是右心功能不全的常见表现。（五）咯血二尖瓣狭窄、肺梗塞或左心衰竭肺瘀血病人常有咯血。（六）晕阙高度的房室传导阻滞、窦性停搏、阵发性室速、室扑、室颤等严重心律失常所致暂时脑缺血。（七）紫绀是一种缺氧的表现。利尿剂

-受体阻滞剂CCBACEIARB

-受体阻滞剂利尿剂ARBCCBACEIβ阻滞剂α阻滞剂利尿剂ARBCCBACEIβ阻滞剂α阻滞剂利尿剂ARBCCBACEIβ阻滞剂α阻滞剂利尿剂ACCBACEIβ阻滞剂α阻滞剂实线相连为合理的组合高血压药物治疗原则泌尿系统疾病泌尿系统各器官(肾脏、输尿管、膀胱、尿道)都可发生疾病，并波及整个系统。泌尿系统的疾病既可由身体其他系统病变引起，又可影响其他系统甚至全身。其主要表现在泌尿系统本身，如排尿改变、尿的改变、肿块、疼痛等。

泌尿系统主要疾病1.炎症：如肾小球肾炎、肾结核、肾盂肾炎等2.代谢性疾病：如糖尿病性肾硬化3.血管疾病：如高血压性肾硬化4.中毒性疾病：如汞中毒、磺胺等药物中毒引起的急性肾小管坏死5.尿路阻塞：泌尿道结石等6.先天畸形：多囊肾、马蹄肾等7.遗传性疾病8.肿瘤：如肾细胞癌、膀胱移行细胞癌等

泌尿道感染药物治疗原则

尿路感染时应卧床休息，多饮水增加尿量，促进细菌和炎性渗出物从尿中排出，必要时要补液，并要做好个人清洁卫生。药物治疗尿路感染的药物主要有抗菌药物如磺胺类、氧氟沙星、诺氟沙星、头抱菌素类等和解痉止痛药如阿托品、山蓑若碱等。

血液系统疾病血液系统是组成机体的系统之一，包括骨髓、胸腺、淋巴结、脾脏等器管，以及通过血液运行散布在全身的血细胞。负责血细胞的生成、调节、破坏。

血液有四种成分组成：血浆，红细胞，白细胞，血小板。血浆约占血液的55%，是水，糖，脂肪，蛋白质，钾盐和钙盐的混合物。也包含了许多止血必需的血凝块形成的化学物质。血细胞和血小板组成血液的另外45%。血液系统疾病指原发于造血系统的疾病，或影响造血系统伴发血液异常改变，以贫血、出血、发热为特征的疾病。

血液系统疾病血液系统常见疾病1.红细胞疾病

各类贫血、红细胞增多症、高铁血红蛋白血症、血红蛋白合成缺陷的卟啉病。2.白细胞疾病

白细胞减少或粒细胞缺乏、血液恶性肿瘤如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等。中性粒细胞形态异常如中性粒细胞分叶功能不全及中性粒细胞功能缺陷与隋性白细胞综合征。3.出凝血性疾病

分为血小板异常、凝血功能障碍及血管壁异常三大类。如血小板减少性紫癜、血友病等。4、血栓性疾病

弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等。

贫血药物治疗原则贫血可以分为：1.缺铁性贫血铁剂是治疗这类贫血的有效药物。2.巨幼红细胞性贫血根据病因分别选用叶酸、维生素B12治疗。3.再生障碍性贫血是由于骨髓造血功能减退或衰竭所致，这是一类严重的贫血症，目前多使用中西医结合的方法治疗，可望取得较好的疗效。内分泌系统疾病内分泌系统包括人体内分泌腺及某些脏器中内分泌组织形成的一个体液调节系统，它与神经系统、免疫系统构成了一个调控生物整体功能的系统，维持体内环境的相对稳定，以适应体内、外的变化。

内分泌疾病相当常见，可因多种原因引起病理和病理生理改变，表现为功能亢进、功能减退或功能正常。根据其病变发生在下丘脑、垂体或周围靶腺而有原发性和继发性之分。内分泌腺或靶组织对激素的敏感性或应答反应降低可导致疾病。非内分泌组织恶性肿瘤可异常地产生过多激素。此外，因医疗而应用药物或激素可以导致医源性内分泌疾病。

内分泌系统疾病

临床表现典型症状和体征对诊断内分泌疾病有重要参考价值，而有些表现与内分泌疾病关系比较密切，如闭经、月经过少、性功能改变、毛发改变、生长障碍或过度、体重减轻或增加、头痛、视力减退、精神兴奋、抑郁、软弱无力、皮肤色素改变、紫纹、多饮多尿、多血质、贫血、消化道症状（食欲减退、呕吐、腹痛、便秘、腹泻）等。

内分泌系统疾病临床表现内分泌系统疾病治疗原则一般对功能亢进者采用：①手术切除导致功能亢进的肿瘤或增生组织。②放射治疗毁坏肿瘤或增生组织，减少激素的分泌。③药物治疗，抑制激素的合成和释放。如：奥曲肽抑制多种激素（GH、PRL、胰岛素等）的分泌;

溴隐亭抑制PRL、GH的分泌并有缩小肿瘤的作用；赛庚啶和酮康唑治疗库欣综合征；咪唑类和硫脲类药物抑制甲状腺激素的合成。米非司酮阻断糖皮质激素受体，缓解库欣综合征。

内分泌系统疾病治疗原则对于功能减退类，主要采用：①有关缺乏激素的替代治疗或补充治疗，如：甲状腺功能减退者补充甲状腺激素；肾上腺皮质功能减退者补充皮质醇；男性性腺功能减退者补充睾酮类制剂；甲状旁腺功能减退者主要补充钙与维生素D；垂体性侏儒症患者则补充人生长激素制剂。②内分泌腺组织移植，提供身体的需要，如：胰岛细胞或胰腺移植、甲状旁腺组织移植等。

神经系统疾病

发生于中枢神经系统、周围神经系统、植物神经系统的以感觉、运动、意识、植物神经功能障碍为主要表现的疾病。各种病因如感染、中毒、遗传缺陷、营养障碍、免疫损伤等均可引起神经系统疾病。许多神经系统疾病的病因仍不清楚。

按部位分类：中枢神经疾病周围神经疾病植物神经疾病肌病按病理变化分类：变性病脱髓鞘疾病炎症性疾病畸形、出血。按病程分类：急性流行性乙型脑炎、化脓性脑膜炎、慢性（占大多数）。

神经系统疾病分类

神经系统疾病的症状体征可表现为意识障碍、感知觉障碍、运动障碍（如瘫痪、不自主运动、步态异常、共济失调等）、肌张力异常（肌张力增高见于锥体束病变、锥体外系疾病、僵人综合征、破伤风、手足搐搦症等，锥体外系时的肌张力增高称肌僵直；肌张力减低见于进行性肌营养不良，肌炎，周围神经病变，脊髓后根、后索、前角灰质病变，肌萎缩侧索硬化，小脑病变等），头痛、头晕、眩晕、反射异常、肌萎缩以及排尿、排粪、性功能障碍等。

神经系统疾病临床表现病因明确、病原体可消除的疾病（如流行性脑膜炎）可采取适当的治疗措施治愈。有些免疫性疾病可用免疫抑制药治疗。有些畸形可用手术治疗。许多变性病、代谢病无特殊治疗，多行对症治疗。

神经系统疾病治疗原则

流行病学调查表明，失眠症成人的发病率为30-35％，特别是以妇女和老人居多。我国成人有7亿之多，老人达1.2亿，照推算，我国应有上亿人患有失眠症。失眠药物治疗亚类药物显效时间

（小时）作用维持时间

（小时）主要用途长效苯巴比妥

巴比妥0.5～1

0.5～16～8

6～8抗惊厥

镇静催眠中效戊巴比妥

异戊巴比妥0.25～0.5

0.25～0.53～6

3～6抗惊厥

镇静催眠短效司可巴比妥0.252～3抗惊厥镇静催眠超短效硫喷妥钠iv立即0.25静脉麻醉常用巴比妥类药物构效关系与用途比较免疫系统疾病

人体抵御病原菌侵犯最重要的保卫系统，由免疫器官（骨髓、胸腺、脾脏、淋巴结、扁桃体、小肠集合淋巴结、阑尾、胸腺等）、免疫细胞（淋巴细胞、单核吞噬细胞、中性粒细胞、嗜碱粒细胞、嗜酸粒细胞、肥大细胞、血小板（因为血小板里有IGG）等），以及免疫分子（补体、免疫球蛋白、干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等细胞因子等）组成。一、过敏反应是指已免疫的机体在再次接受相同物质的刺激时所发生的反应。反应的特点是发作迅速、反应强烈、消退较快；一般不会破坏组织细胞，也不会引起组织损伤，有明显的遗传倾向和个体差异。二、自身免疫性疾病是指机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病。包括系统性红斑狼疮、风湿性心脏病、类风湿性关节炎等。三、免疫缺陷疾病是一组免疫系统功能不完善引起的疾病，因此，感染更易发生、复发更频繁、且更为严重、持续时间更长。免疫系统疾病分类免疫系统疾病药物治疗免疫抑制剂用于器官移植和自免疫性疾病肾上腺皮质激素：甲泼尼龙、泼尼松钙调磷酸酶抑制剂：环孢素、他克莫司和西罗莫司抗代谢/抗增殖：硫唑嘌呤、咪唑立宾抗体制剂：抗淋巴细胞球蛋白、抗胸腺细胞球蛋白、抗细胞因子受体单克隆抗体其它：百令胶囊、雷公藤总甙免疫增强药：生物制剂疫苗、球蛋白、细胞因子多糖类香菇多糖、灵芝多糖、茯苓多糖、黄芪多糖等合成药左旋咪唑、沙利度胺免疫系统疾病药物治疗生物反应调节剂：干扰素和干扰素诱生剂胸腺激素、胸腺因子细胞因子单克隆抗体及其交联物重新被激活的免疫活性细胞肿瘤抗原及其疫苗免疫系统疾病药物治疗恶性肿瘤

肿瘤是指机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞异常增生而形成的局部肿块。良性肿瘤容易清除干净，一般不转移、不复发，对器官、组织只有挤压和阻塞作用。但恶性肿瘤还可以破坏组织、器官的结构和功能，引起坏死出血合并感染，患者最终可能由于器官功能衰竭而死亡。导致细胞癌变的致病因子大体上分为：