桂林医学院外科学教研室课程教案

桂林医学院外科学教研室课程教案桂林医学院外科学教研室课程教案桂林医学院外科学教研室课程教案昆明医学院外科学课程教课设计讲课教师 杜云飞 职称 副教授 课程名称 外科学讲课日期 讲课对象 2003 级临床 教课手段 多媒体四大班讲课内容 绪 论 学时数 40min教课步骤及主要内容（详尽内容见课件和讲解纲要） 时间安排1、外科学的看法和业务范围 20min2、掌握学习外科学的基本要乞降方法 20min教 学 目 的1、认识外科学的看法和业务范围。2、认识外科学的发展史及现状。3、明确外科学的学习要乞降方法。教课方法大课讲解教课重点1、外科学的现代看法及学习内容2、外科学困难的发展史3、学习外科学的要乞降方法教课难点1、外科学的现代看法及学习内容2、学习外科学的要乞降方法教材及参照书《外科学》第 6版、黄家驷外科学第 4版思虑题1、外科学的现状与远景2、外科学的发展史对我们有哪些启示3、怎样把自己培育成为一名合格而优异的外科医生教课小结1昆明医学院外科学课程教课设计教 学 内 容一、外科学古今看法古代看法：三外一手艺现代看法：多学科理论＋现代高新技术＋手术手脑联合＋文武双全＋德才兼备标记：治疗范围扩大大、重、难手术增加被动的器官切除、修复 器官移植纯真的手术 综合治疗二、外科学的发展史：分四个期间1、纪元前后2、5～16世纪3、16～19世纪4、19世纪40年月三、我外国科发展史外科医生素质：鹰眼、狮心、牛劲、好手会做手术的理论家、艺术家。

备注10min20min5min5min2昆明医学院外科学课程教课设计讲课教师毛文源职称副教授课程名称外科学讲课日期讲课对象2005级临床教课手段多媒体2大班讲课内容无菌术学时数40min教课步骤及主要内容（详尽内容见课件和讲解纲要）时间安排1、无菌术的基本看法10min15min2、术野细菌根源及感染10min3、无菌术的实行4、无菌手术室建筑、设施、管理5min教 学 目 的1、建立无菌看法。明确无菌看法应包含无菌看法、无菌技术和无菌原则三个方面。2、认识常用的除菌法、灭菌法和消毒法〈抗菌法〉 。3、掌握手术人员手臂消毒法、穿无菌手术衣和戴手套的方法。 *4、学会病人手术区的消毒和铺无菌巾。5、掌握手术进行中的无菌原则。6、认识手术室的成立和管理要求。教课方法1、大课讲解。2、观光外科病区及手术室。教课重点1、无菌术的基本看法2、细菌的根源、及其看法的条件和预防门路3、无菌术的实行教课难点无菌原则教材及参照书《外科学》第 6版思虑题1、灭菌术的基本看法及其内涵是什么2、术野细菌的根源及其感染条件3、简述高压蒸汽灭菌法的基根源理教课小结3昆明医学院外科学课程教课设计教 学 内 容一、无菌术的基本看法1、 看法：为保证手术在无菌条件下连续进行所采纳的一系列预防举措。2、 内涵；外科无菌术应包含：无菌看法；无菌原则；无菌技术二、术野细菌根源及感染1、细菌根源：皮肤、鼻咽腔、空气、感染灶和有腔脏器、器材、物品、药物带菌（污染或消毒不严）2、感染条件：菌种和菌数、异物可使细菌毒力增强、失活坏死组织成为培育基或起异物作用、机体抵挡力3、预防门路；术者手臂的除菌，消毒鼻咽腔，身体的隔绝；患者术野的除菌抗菌办理；器材物件的灭菌办理；手术室无菌办理和管理三、无菌术的实行1、 机械除菌术2、 物理灭菌术：热力 高压蒸汽、煮沸、热空气、火焰蒸汽聚集 高压 高温 杀菌3、 化学抗菌术药液涂擦、药液浸泡、药气薰蒸四、无菌手术室建筑、设施、管理

备注10min15min10min5min4昆明医学院外科学课程教课设计讲课教师杜云飞职称副教授课程名称外科学讲课日期讲课对象2003级临床教课手段多媒体四大班讲课内容外科病人的体液失调学时数2×40min教课步骤及主要内容（详尽内容见课件和讲解纲要）时间安排1、复习体液的正常代谢的基本理论。15min2、熟习各种类缺水、低钾血症的外科生理、临床表现、诊断和治疗25min方法。3、熟习代谢性酸中毒和代谢性碱中毒的外科生理、临床表现、诊断25min和治疗方法。4、掌握水电解质代谢和酸碱均衡失调的防治原则及综合防治15min教学目的1、复习体液、酸碱均衡的基本理论2、掌握病理性体液代谢失衡的体制及临床治疗方案教课方法1、大课讲解2、联合临床，在见习时对失水、失钠、代谢性酸碱失衡、低血钾症病人进行剖析，议论，制定综合治疗方案，开出补液医嘱。掌握水电解质代谢和酸碱失调的防治原则。3、自学复习体液均衡、酸碱均衡的基本看法。教课重点1、体液的正常代谢及调理体制2、体液失衡的临床种类及其诊治策略3、酸碱均衡调理体制及其杂乱教课难点1、体液的正常代谢及调理体制2、体液失衡的临床种类及其诊治策略3、酸碱均衡调理体制及其杂乱教材及参照书《外科学》第 6版思虑题1、何谓功能性细胞外液？细胞外液怎样达到动向均衡？2、试述三种种类脱水的异同。临床上应怎样鉴识？3、酸碱均衡失调有哪些种类？哪一种种类较常有？哪一种种类难办理？教课小结5昆明医学院外科学课程教课设计教 学 内 容体液的正常代谢：体液的容量体液的散布体液的构成体液的代谢水的代谢1、肾排水2、皮排水非显性汗（蒸发）500ml/d显性汗（汗腺活动）3、肺排水非显性呼吸失水400ml/d4、粪排水8000ml/d消化液～150ml/d自粪排出成人每天进出水量（ml/24h）水的入量 = 水的出量钠的代谢 外液支柱肾保Na+功能 强钾的代谢 2-3g/d 内液支柱肾保K+功能 差体液的调理血浆和组织间液的沟通细胞内外液的沟通体液与外界的沟通组织水肿、静水压、毛细血管通透性、胶体渗压、组织张力、淋巴回流体液失调高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水高渗性缺水特色1、失水>失钠2、Posm3、细胞脱水病因1、进水少无水没法无能无知无医2、出水多高热烧伤蒸发呼吸快利尿3、进少出多溶质性利尿剂病生1、Posm口渴尿少比重2、皮肤蒸发皮唇干脱水热3、细胞缺水皮弹性眼窝凹陷昏倒诊断1、三干尿少比重发热烦燥2+、SNa>150mmol/LMoyer值>135mmol/L治疗1、去病因

备注15min25min62 、补液 轻1500ml 中3000ml 重4000ml低渗性缺水 （HypoosmolarityDehydration ）特色 1、失钠>失水Posm、细胞水肿、循环血量减少病因 1、慢性连续性消化液丧失、宽泛创面慢性渗液、肾性失钠髓袢利尿剂：噻嗪类利尿酸速尿病生 尿 比重、PosmADH生理性利尿（稀释尿）2、血容量醛固酮尿Na+Cl-尿3、低钠性休克氮质血症诊断1、低钠血症疲备冷淡纳差肌痉脑病2、低渗血症UNa+比重<1010SNa+温表<135mmol/L3、循环衰竭起立性昏倒体位性低血压治疗1、去病因2、补液轻中重等渗性缺水 MiddleosmolarityDehydration特色 1、失钠＝失水 Posm正常、血容量减少病因体液急性丧失于、体内软组织感染区第三空隙、体外病生 血容量 醛固酮 诊断 吸Na+Cl- W、循环衰竭、缺钠缺水表现无口渴、血液浓缩酸碱杂乱治疗1、去病因、补液脉BP失外液占体重5%补3L无休克补上述1/2-2/3Ｌ＝HCT值×kg×酸碱均衡25min1、人体代谢产酸又产碱2、酸性物质开释Ｈ＋体液Ｈ＋浓度3、调理＋处于动向均衡PH7.40±Ｈ细胞代偿、Ｈ＋___Ｋ＋互换、高钾血症低钠血症、细胞内酸中毒混淆性酸碱失调1、二重性2、三重性 代酸＋代碱＋呼酸（呼酸型）7不行能存在呼酸＋呼碱的组合、此两种通气异常不行能同时发生、呼吸对血气的调控节奏快（代偿敏捷）不一样意二者并存仅可先后出现代谢性酸中毒 MetabolicAcidosis病因AG(AnionGap)=Na+(Cl+HCO3)=12mmol/L1、AG正常胃肠失硷肾性失硷用酸过度2、AG扩大分解代谢氧化不全代谢产物排泄阻碍病生1、呼吸代偿-呼吸快排CO2［HCO3］PCO22、肾代偿排H+增加肾小管泌H+NH3NaHCO3重汲取3、细胞代偿H++2Na+3k诊断1、面潮红呼吸深快酮味2、心跳快心律不齐血压低3、昏倒肾功不全尿酸性反响治疗15min1、轻度 去病因 扩容 改良换气2、重度 首选5%NaHCO3纠酸扩容首量2-4ml/kg 稀释成1.25% 应用8昆明医学院外科学课程教课设计讲课教师 毛文源 职称 副教授 课程名称 外科学讲课日期 讲课对象 2005 级临床 教课手段 多媒体7 2大班讲课内容 外科休克 学时数 2×40min教课步骤及主要内容（详尽内容见课件和讲解纲要） 时间安排1、复习休克的外科生理和微循环的变化。 5min2、熟习休克的临床表现，判断休克的发生、发展和预防重点，特别是 45min低血容量性感染性休克的监测和复苏。3、掌握抗休克的一般急救举措和治疗重点。 25min4、小结。 5min教 学 目 的明确休克的看法；外科休克的分类，病理生理与临床表现之间的关系；休克的监测与治疗教课方法1、大课讲解：外科休克主假如低血容量性和感染性两种，侧重介绍两类休克在治疗上的异同点。2、见习：联合病例或临床进行剖析休克的诊断和治疗。教课重点1、掌握休克的定义，外科休克的范围，病理生理中微循环的改变与临床表现的内在联系教课难点休克的早期诊断、监测与治疗教材及参照书《外科学》第 6版思虑题1、维拥有效的组织灌输、防备休克的三因素是什么？2、从微循环的水平认识休克的实质及其与临床表现的内在联系对休克的治疗有何临床意义？3、感染性休克、失血性休克、伤害性休克的全差异与共同点有哪些教课小结9昆明医学院外科学课程教课设计教 学 内 容休克看法的历史演变。休克的分类及其病因，各种类休克的外科生理改变的共同点，休克病人的临床表现、诊断依照〈包含病人的症状、体征和实验室检查〉，抗休克治疗的原则及综合举措〈包含一般急救举措、去除病因、补究血容量、纠正酸碱均衡失调、血管活性药物的使用原则、改良心功能和微循环、皮质类固醇及其余药物的应用〉，休克病人动向察看〈包含特别监测〉的必需性和临床意义，休克的预防重点。第一节 概论休克：有效循环血量锐减，组织浇灌不足致使代谢阻碍和细胞受损的外科过程。有效循环血量：单位时间内经过心血管系统进行循环的血量有效循环血量的保持： (1)充分的血容量;(2) 有效的心排出量 ;(3) 和良好的四周血管张力 .[休克分类]低血容量休克 (创伤性休克、失血性休克）；感染性休克；心源性休克；过敏性休克；神经性休克；[外科生理]微循环改变有效循环血量锐减，组织浇灌不足；体液代谢改变代谢阻碍；内脏器官继发性伤害细胞受损；1- 微循环改变1-1 微循环缩短期（休克代偿期）1-2 微循环扩充期（休克克制期）1-3 微循环衰竭期 （休克失代偿期）[正常微循环]1-1微循环缩短期（休克代偿期）1-2微循环扩充期（休克克制期）1-3 微循环衰竭期 （休克失代偿期）2-体液代谢改变 (水，电解质，酸碱均衡）3-内脏器官继发性伤害4、脑缺氧及酸中毒 脑水肿、颅内压高升5、胃肠道缺血、缺氧、致使黏膜上皮屏障功能阻碍，从而惹起细菌和毒素的浑身扩散 MODS。6、肝解毒和代谢功能降落 内毒素血症[临床表现]（神志，皮肤，脉搏，血压，尿量）1．休克代偿期：2．休克克制期：[诊断] 休克≠低血压重点是早期诊断，一般可依据：

备注5min45min10病史、神志、外周循环（皮肤、四肢颜色、温、湿度）血压、脉搏、尿量等。[休克的监测] （预计病情，指导治疗，判断预后的依照）一般监测1）精神状态： 2）肢体温度、色彩； 3）血压；4）脉率：休克指数（SI）=P/SBPmmHg(0.5)SI>1-1.5休克；SI>2 严重休克尿量：（40ml/h）<25ml/h，比重高升,血容量不足；血压正常，尿少，比重降落,急性肾衰？>30ml/h休克纠正特别监测1）中心静脉压（ CVP5-10cmH2O）<5cmH2O 血容量不足：>15cmH2O 心功能不全、静脉床过分缩短、肺循环阻力增添；>20cmH2O充血性心力弱竭。2）肺毛细血管楔压（ PCWP6-15mmHg）左心功能、肺循环阻力的指示PCWP ：血容量不足（较 CVP敏感）PCWP ：肺水肿PCWP高升： 提示肺循环阻力增添PCWP>30mmHg： 肺水肿CVP正常、PCWP高升：限制补液预防肺水肿心排出量（CO）和心脏指数（CI）CO(cardiacoutput)心率x每搏排出量4-6L/minCI3.2L/min/M2休克时二者均降落动脉血气剖析PaO275-100mmHg <60ARDSPaCO240mmHg >45 肺功能不全动脉血乳酸盐测定1-2mmol/L 其浓度与休克程度成正比,>8mmol/L死亡率100%6)DIC[诊断标准]a.血小板<80×109/Lb.血浆纤维蛋白原c.凝血酶原时间延伸＞ 3“d.副凝试验（3Ptest ）阳性e. 血涂片中破裂 RBC超出2%[休克治疗]1, 紧迫治疗：止血、呼吸道畅达、给氧、冷静止痛、保暖、 体位2、增补血容量：量 种类 门路 速度（CVPPCWPPBP尿量）3、原发病办理：内出血的控制、感得病灶的除去、引流。4、纠正酸碱均衡失调 酸中毒早期 增补血容量（均衡液为主）11不宜过早使用碱性药物因为：1 同时并存呼吸性 碱中毒；加重组织缺氧。严重酸中毒 动脉血气剖析指导下治疗-所需5%NaHCO3（ml）=[HCO3正常值-测定值]×体重×0.4×2012、心血管药物应用增补血容量后强心和扩充血管。临床多使用拥有 -受体喜悦作 用的药物多巴胺、 10g/min.kg异丙肾上腺素0.1-0.2mg/100ml) 以及强心剂西地兰等。6、改良微循环7、皮质激素（甲基强的松龙、地塞米松）作用： 阻断 -受体喜悦作用； 保护溶酶体； 增添心肌缩短能力及CO； 增进线粒体功能，防备白细胞凝聚； 促使糖原异生，减轻酸中毒；第二节 低血容量休克[病因]：失血和严重创伤[特色]：低血压（CVP，CO及回心血量 ）心率 （外周血管缩短，阻力 ）MODS （组织浇灌不足）[治疗]：增补血容量，病因治疗一、失血性休克[治疗]（一）增补血容量预计失血量：BP、P、尿量、精神状态等2．增补液体种类：均衡液，全血，血浆均衡液 （HCT30%可不输血）因为：）组织不缺氧）快速增补功能性细胞外液的减少3）有益疏导微循环量为预计失血量 3倍；3、监测CVPBP补液试验：N.S250ml/5-10 ’，i.v.BP 血容量不足， CVP 心功能不全(二)止血 抗休克与紧迫手术的辩证系二、感染性休克（ Septicshock ）特色 ：细菌内毒素； 病情进展快速；组织器官继发性伤害严重；预后差；血液动力学分类： 低排高阻型（冷休克）G-菌高排低阻型（暖休克）G+菌[治疗]1、控制感染 ；2、增补血容量；3、纠正酸中毒；4、血管活性药物使用；

20min10min125、激素治疗;小 结一、认识休克的看法：休克是有效循环血量减少、组织灌输不足所致使的细胞缺氧、代谢杂乱和功能受损的一种综合病症。氧供应不足和需求增添是休克的实质，恢复对组织细胞供氧，促使氧有效利用，从头成立氧的供需均衡和正常细胞功能是治疗休克的重点环节。二、认识休克的分类：按休克的原由，休克分为：低血容量性休克（失血性休克、创伤性休克）、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克。三、熟习休克的病理生理改变：微循环改变在休克发生和发展过程中拥有重要作用，分为三期：微循环缩短期（休克早期）：微循环“只出不进”、组织细胞低灌输，缺氧微循环扩充期（休克中期）：微循环“只进不出”、血液淤滞，血浆外渗，血黏稠度增添、回心血量降低，心排出量减少，血压降落微循环衰竭期（休克后期）：DIC、细胞损坏，组织器官受损，功能衰竭、休克不行逆代谢变化代谢性酸中毒、能量代谢阻碍、细胞膜功能受损、炎症介质开释内脏器官继发性伤害包含肺、肾、心、脑、胃肠道、肝脏伤害四、掌握休克的临床表现：休克代偿期：精神紧张、喜悦或浮躁不安；心率加快、脉压差小，血压正常或稍增高，皮肤苍白、四肢发冷；呼吸加快；尿量减少休克克制期：神态冷淡，反响愚钝，意识模糊，昏倒；脉搏细数无力或脉搏摸不出，血压进行性降落或测不到，皮肤发绀或出现淤瘢，四肢厥冷或肢端青紫；呼吸困难，ARDS；尿量减少，无尿；消化道出血；DIC五、掌握休克的诊断：包含病史（严重伤害、大批出血、重毒感染、心脏病、过敏病人） 、临床表现（休克代偿期和休克克制期表现） 、缩短压<90mmHg六、掌握休克的监测：休克的监测包含一般监测和特别监测，一般监测察看休克病人的精神状态；皮肤温度、色彩；血压；脉搏和尿量，特别监测主要有中心静脉压（CVP）；肺毛细血管楔压（PCWP）；心排出量（CO）和心脏指数（CI）；动脉血气剖析；动脉血乳酸盐测定； DIC检测和胃粘膜 pH值测定。七、掌握休克的治疗原则：休克的治疗包含几个方面的治疗：一般紧迫治疗增补血容量13踊跃办理原发病纠正酸碱均衡失调血管活性药物的应用6.DIC的治疗皮质类固醇药物的应用八、掌握低血容量性休克的扩容方法和注意事项：失血量的预计脉搏血压预计失血量100次/分以下，缩短压正常或稍高，20%以下另有力舒张压增高，脉压减小（800ml以下）100-120次/分缩短压90-70mmHg，20-40%脉压小（800-1600ml）速而纤弱，缩短压70mmHg以下40%以上或摸不清或测不到（1600ml以上）增补血容量生理盐水、均衡盐溶液、人工胶体液、浓缩红细胞、全血调整补液量依照监测指标如血压、中心静脉压等调整补液量止血急性活动性出血，应在增补血容量的同时，踊跃术前准备，提早手术止血。14昆明医学院外科学课程教课设计讲课教师 毛文源 职称 副教授 课程名称 外科学讲课日期 讲课对象 2005 级临床 教课手段 多媒体2大班讲课内容 多系统器官功能衰竭 学时数 2×40min教课步骤及主要内容（详尽内容见课件和讲解纲要） 时间安排1、多系统器官衰竭的看法 10min2、多系统器官衰竭的概论 45min3、急性肾功能衰竭 25min教 学 目 的介绍MSOF的病因病理、临床表现、诊断标准及办理原则、提升临床诊治危大病人的水平易掌握基本的理论教课方法1、大课讲解（为重点内容） 。2、见习病例，观光 ICU及血透室。教课重点肾功能衰竭和成人呼吸窘况综合症是外科常有的器官系统功能衰竭掌握其表现诊断及治疗教课难点ARDS中的诊断、其监测指标需特别仪器较少应用于临床教材及参照书《外科学》第 6版思虑题1、在基层或条件设施不全的医院、早期诊断 MSOF应注意些什么？2、急性肾衰病因及临床表现和诊断标准？3、ARDS的诊断标准、怎样治疗？教课小结|经过本课讲解，使听课者能够基本掌握或认识急性肾功能衰竭的内容，在此后的临床工作中能够应用这一知识，提早发现、预防急性肾功能衰竭，当急性肾功能衰竭发生时能够赐予实时治疗。所以，该疾病的病因临床表现，以及诊断、治疗需要掌握。此外，要能够划分肾前、肾性、肾后因素，在选择治疗方案时相当重要。在治疗急性肾功能衰竭过程中，水、电解质均衡也是一个重要环节。15昆明医学院外科学课程教课设计教 学 内 容 备注多系统器官衰竭看法包含： 定义、能惹起多系统器官衰竭的原发病 10min（特别是外科常有的原发病） 、及其在急救外科危大病人中的意义。多系统衰竭的诊断指标包含：急性心力弱竭〈心低排综合征〉 、急性呼吸窘况综合征（ARDS）、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、应激性溃疡及弥散性血管内凝血〈DIC〉等的主要诊断指标。发病体制主要认识原发病因不一样，但最后临床表现相像的发病体制，包含浑身性器官伤害因素：低血容量和感染毒血症；各器官功能之间互相关系所造成的伤害。对系统器官功能衰竭的防治原则，重点是预防。预防的四个基本重点：①办理各样急诊时应有整体看法，尽可能做到全面诊断和治疗；②重视病人的循环和呼吸，尽可能提早纠正低血容量、组织低灌输和低氧血症；③防治感染；④提早治疗任何一个第一发生的器官衰竭， 阻断外科的连锁反响，免得发生多系统器官衰竭。在办理上简单介绍急性肾功能衰竭、急性呼吸窘况综合征、应激性溃疡及急性肝功能衰竭的治疗原则。第一节 概论 45min[定义]：疾病过程中同时或序贯发生两个以上器官功能阻碍或衰竭的浑身外科反响。[病因]：、严重创伤（伤害、大面积烧伤、大手术）；、严重外科感染；、休克及心肺复苏后；、其余：急腹症其余归并慢性心、肝、肾疾病或免疫功能低下，营养不良者易发生MODS。[临床表现与诊断 ]：1、分型：①一期速发型：原发病 24h小时以后发生的 MODS（原着急症多严重）；②二期迟发型：经过一段时间（相对稳固）后继发于某一系统或器官障碍而发生的 MODS（“多米诺”效应）、MODS诊断标准：[诊断MODS注意点]：1、熟习引发高危因素： 严重伤害、休克、感染等2、掌握诊断及鉴识诊断标准 心、肺、肾、肝等3、实时诊治、可采纳试验性治疗、帮助诊断4、全面综合剖析，有预示性： 肝－肾；心－肺－肾综合征常有。[预防] 死亡率与衰竭器官数成正比。1、整体看法：16全面检查、除原发病外，要监测重要器官系统功能，合理、有效进行治疗。2、重视循环与呼吸功能保持：踊跃防治休克（失血、脱水、呼吸道堵塞、换气功能低下）防止组织浇灌不足惹起的继发性器官伤害。3、防治感染：合理使用抗生素，实时有效办理原发感得病灶（ AOSC、烧伤、腹膜炎等）4、浑身支持：纠正水电解质、酸碱均衡失调：贫血、营养不良等5、实时治疗原发病： 阻断MODS连锁反响25min第二节 急性肾衰竭[定义]：血中尿素氮（BUN）和血肌酐(Cr)快速高升、伴有或无少尿的临床过程――ARFARF能够是原发的，也能够继发于 MODS，其外科生理改变主要包含：水中毒、代射性酸中毒、高血钾、氮质血症；[临床表现]：一、少尿或无尿期 尿量<400ml/日7-14天连续时间与病情成正比1、水电解质、酸硷均衡失调①水中毒:高血压、心衰、肺、脑水肿及有关临床表现②高钾、镁、磷血症 :钾↑：排泄阻碍、分解代谢增添，依据心电图异常、心律失态可诊断可心跳骤停镁↑与高血钾呈平行改变、高钾必伴有高镁血症（hypermagnesemia）出现神经肌肉传导阻碍（低血压、呼吸克制、肌力减退、昏倒等）磷↑排泄阻碍转向肠道排泄，致使低血钙表现。③低钙、钠、氯血症钙↓与经肠道排泄的磷联合→磷酸钙引超抽搐、加重高钾的心毒性作用钠↓水潴留稀释性低钠、钠丢掉过多、钠泵效应↓重汲取减少等。氯↓与钠的丢掉成比率④代谢性酸中毒产酸过多（无氧代谢的结果）病因：失碱过多（肾小管功能阻碍、碱基和钠回汲取↓+、H排出↓）排酸阻碍（硫酸盐、磷酸盐）表现：酸中毒的典型表现如呼吸深快、面部潮红、嗜睡、神志不清等。2．代谢产物聚集氮质血症BUNCr快速高升，与病情成正比。血中酸、胍类毒性物质增添可出现尿毒症。出血偏向：血小板质量↓凝血因子↓毛细血管脆性↑二、多尿期： >400ml-3000ml/ 日 渐渐增加 连续14天形式：忽然增添、逐渐增添、迟缓增添，一周内仍可有 BUN、Cr、血钾高升现象，并可能再恶化；尿量大幅增添后，脱水、低钾、感染、营养不良是主要矛盾。需数月的调治方可恢复。[诊断]（一）病史采集与体检 重点是剖析引发 ARF的原由（二）尿量察看及尿液检查17①正确记录每小时尿量②尿液性状③尿比重及浸透压肾前性 尿比重↑ 浸透压↑肾 性 比重恒定 ④尿惯例（三）血液检查1、血惯例 嗜酸性细胞↑－间质性肾炎2、BUN、CrBUN↑3.6-7.1mmol/L/d Cr ↑3、血清电解质：血气剖析（ PH、HCO3-）（四）肾前性与肾性 ARF的鉴识、补液试验30-60分钟输入5%G.S或250-500ml,尿量>40-60ml/h，提示肾前性经补液或再加甘露醇、 利尿剂仍无反响 →肾性ARF2、血液及尿液检查（五）肾性与肾后性 ARF的鉴识 影像学检核对肾后性 ARF存心义[预防]1、预防和防止惹起 ARF的高危因素2、防治休克及由此惹起的并发症3、防备肾小管机械性堵塞4、肾手术中防备肾缺血（扩容及利尿）5、应用补液试验在少尿时鉴识ARF的性质[治疗]：(一)少尿期（水中毒、高血钾）1、限制水分和电解质输入“量出而入、宁少勿多”每天补液量=显性失水+非显性失水-内生水或=基础补液量+显性失水（约400ml+显性失水）2、保持营养、热量3、预防、治疗高血钾4、纠正酸中毒－<15mmol/L时需治疗3血气剖析HCO5、控制感染6、血液净化适应征：严重酸中毒、水中毒、尿毒症方法：血液透析(hemodialysis)腹膜透析（peritonealdialysis）连续动静脉血滤过（CAVH）连续动静脉血滤过和透析（CAVHD）CVVH、CVVHD等（二）多尿期治疗原则：保持水电解质均衡，增进营养及蛋白质合成，增强体质，防备并发症18昆明医学院外科学课程教课设计讲课教师 李 波 职称 副教授 课程名称 外科学讲课日期 讲课对象 2003 级临床 教课手段 多媒体四大班讲课内容 外科感染 学时数 2×40min教课步骤及主要内容（详尽内容见课件和讲解纲要） 时间安排1. 概论 10min2. 浅部化脓性感染 15min3. 手部急性化脓性感染 15min4. 浑身性外科感染 25min5.有芽胞厌氧菌感染 15min教 学 目 的、熟习外科感染的发生、发展的防治原则。2、掌握常有软组织急性化脓性感染的临床表现及治疗方法。3、掌握甲沟炎和化脓性指头炎的临床表现和治疗方法。4、熟习浑身感染的种类及败血症和脓血症的临床表现和治疗原则。5、掌握破伤风的临床表现、预防及治疗。6、认识抗菌素在外科感染中的应用原则。教课方法1、大课讲解①浑身化脓性感染〈败血症和脓血症〉的外科生理、临床表现；败血症及脓血症的鉴识和诊断。②破伤风病因、临床上的特别表现、并发症、诊断、鉴识诊断及诊治方法。③重点讲解： 外科感染的发生和防治原则，常有外科软组织化脓性感染及败血症的诊断和办理；破伤风的诊断、预防办理。2、见习课讲解：手部急性化脓性感染。3、自学气性坏疽一节。教课重点1、掌握常有软组织急性化脓性感染的临床表现及治疗方法。2、掌握甲沟炎和化脓性指头炎的临床表现和治疗方法。3、掌握破伤风的临床表现、预防及治疗。教课难点1、外科感染的发生、发展的防治原则。教材及参照书《外科学》第 6版思虑题1、外科感染的分类有哪些？2、化脓性腱鞘炎的临床表现？3、脓毒症分几种种类？主要鉴识点是什么？4、破伤风的临床表现及治疗？教课小结191、外科感染是一定要经过外科手术或介入治疗的感染， 同时包含因为外科手术而造成的感染。2、外科感染拥有其特色：如混淆型感染为主；局部体征显然；办理不妥可能影响功能。3、外科感染除红肿痛热功能阻碍等局部特色外，还可有浑身脏器功能阻碍表现。4、诊断外科感染能够从体格检查着手，协助血惯例、超声、 X光、CT、MRI，必需时手术探查，而病原学培育是明确诊断和指导治疗最靠谱的依照。5、外科感染治疗应当依照外科手术／介入为主； 抗菌素治疗为辅的原则， 佐以必需的协助治疗。6、破伤风致病菌是革兰氏阳性芽孢菌、厌氧菌；病理生理是浑身肌肉痉挛， （如咀嚼肌、咽喉肌、呼吸肌、骨骼肌等），临床特色性表现是角弓反张，预防比治疗更加重要。7、疖与痈是以葡萄球菌为主的皮肤和软组织感染； 急性蜂窝织炎和丹毒是以链球菌为主的皮肤和软组织感染，治疗上有好多共性，如：都以青霉素为首选抗菌素；必需时都需要外科手术引流。8、甲沟炎和化脓性指头炎是常有的手部感染， 办理不妥会致使功能阻碍、 骨髓炎等并发症。9、菌血症是血培育细菌学阳性但无临床症状； 浑身炎性反响综合症是有浑身炎性反应表现但缺少临床感染的依照；脓毒症是既有临床感染的依照又有浑身炎性反响表现；脓毒综合症是脓毒症基础上又有器官功能衰竭。20昆明医学院外科学课程教课设计教 学 内 容 备注1、概论： 大课讲解感染的发生，致病菌的毒力大小、人体局部及浑身抵挡力等互相关系。感染的发生、经过、结局、临床表现、预防及治疗举措。复习与外科感染有关系的化脓性致病菌。2、常有软组织化脓性感染〈疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎、淋奉承炎、脓肿〉的临床特色及互相关系。3、浑身感染的特色、分类及其临床表现、脓血症与败血症的鉴识及办理。10min第一节概论[定义]需外科治疗或继发于创伤和手术的感染[分类]分类致病菌临床表现治疗原则非特异一种致病菌近似（红相近似性感染惹起多种感肿,热，痛，染或几种致功能阻碍）病菌惹起一种感染；（疖痈蜂窝织炎手部感染等）特异性单调致病菌感染（破伤风，气性坏疽等）急性，亚急性，慢性感染；条件性（机遇）感染和医院内感染[病因]1.致病菌侵入人体组织2.机体抵挡力的缺点（一）病菌的致病作用1、在组织内生计生殖： 粘附因子、防吞噬成分2、致病物质的开释①胞外酶——感染扩散②外毒素——伤害组织、细胞肠毒素、溶血素）③内毒素——休克、发热、 WBC↑3、致病菌数目（二）人体受感染因素1、局部状况：创伤、管道拥塞、局部血动阻碍2、浑身抵挡力降落：①严重伤害与休克②大批皮质激素使用③营养不良④免疫功能低下（ AIDS、移植）[预防]（一）防备污染：环境洁净、污物办理等 认真切施灭菌术 诊断中严格无菌操作。（二）提升抗感染力1、主动或被动免疫治疗破伤风、狂犬病2、治疗降低抵挡力的疾病糖尿病、尿毒症3、营养支持贫血、低蛋白血症[诊断]21（一）临床检查1、局部表现炎症的共同表现、特异性感染的特别表现2、浑身反响视患者的浑身状况及感染轻重而不一样，如：高热、寒战、贫血、营养不良、脱水、休克等。、有关外科感染的病史（二）医技科室检查1、血液惯例（ WBC及分类）、肝、肾功能等、脓液的获取及细菌培育、药敏试验、影像学定位检查:超声，X线、CT、MRI等（深部器官组织的化脓感染）[治疗]（一）局部治疗：歇息、制动、理疗、切开引流。（二）抗菌素应用：依据细菌培育药敏试验采纳抗菌素感染的一般规律。（三）改良浑身状况第二节 浅部化脓性感染一、疖 （furuncle ）15min单个毛囊及其四周组织的急性化脓性感染表现：圆锥状红、肿、痛结节( <2cm)→脓点→脓栓→破溃→脓液排出→瘢痕愈合面部疖挤压后→颅内感染、脑膜炎疖病 同时发生多处、或频频发生的疖治疗：局部治疗为主、脓肿形成后可切开二、痈(carbuncle)多个相邻毛囊及其四周组织的急性化脓感染或多个疖交融而成。发于皮肤较厚的背部、颈后部、腹部等。表现：病变区呈暗红色、坚硬、水肿，界限不清、中央区多个脓栓，破溃后呈蜂窝状；伴大批脓液及血性分泌物、剧痛。浑身症状如高热、寒战、头痛、食欲差等；炎症减退后，创面大，难于愈合，常常需植皮。治疗：局部 “+”或“++”字切开， 湿敷：浑身 支持、抗炎、止痛三．皮下急性蜂窝织炎（ acutecellulitis ）皮下、筋膜下，或深部松散结缔的急性、洋溢性化脓感染。炎症不易限制，扩散快速，与正常组织无显然界线是其特色。 溶血性链球菌—常有致病菌。临床表现1、一般性皮下蜂窝织炎局部原有皮肤伤害或感染、病变区红、肿、痛、界限不清伴淋奉承肿大严重可见皮肤水泡或破溃化脓有显然的浑身症状（畏寒、发热、浑身不适等）2、重生儿皮下坏疽（略）223、老年皮下坏疽（略）4、颌下急性蜂窝织炎感染原于口腔或面部波及咽喉部可堵塞气道及吞咽5、产气性皮下蜂窝织炎 皮下结缔组织厌氧菌或产气荚膜梭菌感染、不侵及肌层。特色是 进展快、可及皮下捻发音、浑身状况差、脓液味臭。诊断：重生儿皮下坏疽与硬皮病鉴识；小儿颌下蜂窝织炎与急性咽峡炎鉴识；产气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽鉴识；预防与治疗：注意个人卫生及生活护理；抗菌素（青霉素类），部办理及对症治疗四、丹毒（erysipelas)皮肤及网状淋巴管的急性炎症，一般不化脓，罕有组织坏死，β-溶血性链球菌。表现: 下肢常见(伤害、脚气为常有病因 )局部——片状红疹、鲜红、界限清、稍隆起，可有水泡、炙烤样痛，频频发生可致淋巴水肿。浑身——高热、寒战、头痛、起病急骤。治疗： 歇息，抬高患肢； 50%MgSO4湿敷、磺胺或青霉素。第三节 手部急性化脓性感染手部解剖 15min掌面皮肤较厚，脓肿不易从表面穿破，不易出现颠簸感，炎症向松散的手背扩散易误诊。皮下有致密的纤维组织索连结皮肤与末节指骨、腱鞘和掌筋膜之间，将皮下组织分红很多密闭小腔。一旦化脓，炎症不易扩散，腔内压力↑→剧痛，并发末节指骨骨髓炎、腱鞘炎、滑囊炎等。一．脓性指头炎 手指末节指腹皮下组织的化脓感染。临床表现痛苦：针刺痛→激烈连续痛→博动性痛苦患指：张力增添、触痛显然、红肿不显然浑身：夜不可以寐、食欲↓、发热、 WBC↑治疗 搏动性痛苦 切开引流的指征注意：侧面作切口；勿超出关节；切口双侧贯穿；二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深部空隙感染、手屈指肌腱鞘的急性化脓感染。．急性化脓性腱鞘炎的临床表现：1）患指除末节外呈均匀肿胀，皮肤极度紧张；2）患指呈轻度曲折，以减少痛苦；3）伸指运动可惹起剧痛；4）沿腱鞘有压痛；炎症延伸：拇指→桡侧滑液囊炎23小指→尺侧滑液囊炎示指→鱼际空隙感染中、无名指→掌中空隙感染掌中空隙感染：1、心凹陷消逝，皮肤紧张，触痛显然；2、患指（中，无名，小指）屈曲；3、手背水肿显然；鱼际空隙感染：1、掌心凹陷不用逝，大鱼际和拇指，示指指蹼肿胀；2、拇指不可以对掌；治疗：实时切开引流腱鞘切开：侧面切开、防备肌腱脱出尺侧滑液囊：小鱼际肌处切开桡侧滑液囊：大鱼际肌处切开掌中空隙切开：中指、无名指间指蹼、不超手掌远侧横纹鱼际空隙切开：大鱼际肌最肿胀处或“虎口”处第四节浑身性外科感染脓毒症——伴有体温、循环、呼吸等显然改变的（SEPSIS）外科感染25min的统称。菌血症——有显然感染症状、血中培育出病原菌（BACTEREMIA）的外科感染。病原菌+其产生的毒素+炎性介质→浑身外科感染[病因]1、严重创伤后的感染和各样化脓感染（大面积烧伤、洋溢性腹膜炎、AOSC等）2、静脉导管感染（catheter-relatedinfection）3、肠源性感染（gutderivedinfection）[常有致病菌]1、G－杆菌：大肠、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等，消化道感染的主要致病菌，内毒素是其致病的主要体制，感染一般较重，易出现休克（三低现象:TBPWBC）。+2、G球菌金黄色葡萄球菌，皮肤软组织感染的常有致病菌，可出现转移性脓肿、“高排低阻型Shock”。3、无芽胞厌氧菌 梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、链球菌。常见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、脓胸等。常归并需氧菌感染、组织损坏力多强。4、真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌。常见于①大剂量使用抗生素（广谱），“二重感染”②免疫克制剂应用器官移植术后③长久留置静脉导管血行播散时血培育不易发现、易漏诊。可惹起内脏的坏死、肉芽肿。[临床表现]1、起病急、重、发展快速、伴高热与寒战2、浑身反响显然：头痛、晕、恶心、呕吐、神志改变等243、心跳加快、呼吸急促或困难4、肝脾肿大、黄疸与皮下出血5、WBC↑（20-30×109/L）6、水、电解质、酸碱均衡失调7、血培育呈阳性脓毒症分类+1、G菌脓毒症：金黄色葡萄球菌。痈、急性蜂窝织炎、骨髓炎等，所谓“高排低阻型”感染性休克。2、G－菌脓毒症：大肠、绿脓杆菌、拟杆菌。消化道及沁尿系感染， “低排高阻型”休克。3、真菌性脓毒症：白色念珠菌。4、[诊断]原发感染灶 + 典型脓毒症的临床表现特别是局部与血细菌培育结果相一致时，即可确诊。血培育阴性时，要频频抽血或考虑厌氧菌、真菌感染。[治疗]1、原发病办理：清创、引流2、抗菌素应用3、浑身支持及对症治疗第五节有芽胞厌氧菌感染一．破伤风（Tetanus.Lockjaw）15min破伤风杆菌侵入人体伤口， 生殖并产生毒素惹起浑身或局部肌肉连续性缩短和阵发性痉挛的特异性感染。1．病因：革兰氏阳性厌氧梭状芽胞杆菌伤口缺氧，泥土或粪便污染，不洁接生2．外科： 痉挛毒素：横纹肌缩短与痉挛外毒素 溶血毒素：组织坏死，与心肌伤害3．临床表现 潜藏期 前驱期 发生期潜藏期：7-14天 预后与此期成反比前驱期：1-2天 咬肌紧张，张口不便、乏力、头痛、头晕、打呵欠、或发热等。发生期：浑身肌肉的连续性缩短 3-4 周咬肌（牙关关闭）→面肌（苦笑面貌）→颈项肌（头后仰、颈项强直）→背腹肌（角弓反张）→四肢肌（屈膝、弯肘、半握拳）。声、光、触动。发生期数秒或数分的激烈、阵发性痉挛与抽搐（面色紫绀、呼吸急促、口吐白沫、流涎、磨牙、四肢抽搐、大汗淋漓）激烈痉挛可致使四肢骨折、尿潴留、呼吸停止。此期病人神志一直清醒、无高热（不然提示肺部感染）4．预防（1）自动免疫 破伤风类毒素（ toxoid ）基础注射： 皮下 →4w1ml →4w1ml增强注射： 一年后toxoid 1ml 皮下，每5 年1ml（2）被动免疫 破伤风抗毒素（ Antitoxin ）(T.A.T)1500μ 伤后24h内，肌注或皮下注射保持 5-7d，必需重复注射至25伤口愈合。过敏试验： 取 前臂皮下，对侧 比较红肿区 φ>1cm为阳性脱敏注射： 1ml TAT+N.S9ml ，挨次注射 1ml →30′2ml→30′3ml→30′4ml注射过程若出现过敏反响苍白、荨麻疹、休克等，立刻停药，注射麻黄素或肾上肾素。5．治疗原则：除去毒素根源，中和体内毒素，控制排除痉挛，保持呼吸畅达，防治并发症。1）伤口办理——除去毒素根源2）使用TAT——中和游离毒素1st.d.2-5万u+5%G.S500-1000mli.v.drip.2nd.d1-2万uim或连续3-5d或用人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u.im3）控制或排除痉挛4）防治并发症水、电解质均衡、酸碱均衡、肺部感染二、气性坏疽（ gasgangrene）[病因]梭状芽胞杆菌：产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌。临床多为混淆感染、产气、水肿、肌坏死[表现] 伤后1-4天发病1、局部表现：肢体深重、痛苦、进行性、大批溢出及气泡溢出、恶臭、肿胀致使循环阻碍（大理石样花纹）2、浑身：病情快速恶化、伴神志改变、大汗、体温、脉搏加快、苍白、严重可致使肝、肾、血液系统 MODS。3、特别检查 溢出物涂片 G+粗大杆菌。 X线 软组织间有积气[诊断] 涂片及X线检查[预防] 尽量完全清创、过氧化氢冲刷伤口， 特别部位的外伤大剂量抗菌素[治疗]1、急症清创：完全清创无活力的组织，必需时截肢2、抗生素：首选青霉素3、高压氧治疗：造成不利细菌生长的环境4、浑身支持： 输血、纠正水、电解质、酸碱均衡失调。第六节 外科应用抗生素的原则一、适应症：1、较严重的感染 急性蜂窝织炎、痈等2、预防性用药 严重污染或感染伤口， 应在术前1小时或麻醉开始时使用。二、药物的选择和使用1、细菌培育和药敏试验；2、感染的一般规律；3、脓液的特色；264、药物在组织的浓度与散布；27昆明医学院外科学课程教课设计讲课教师 李波 职称 副教授 课程名称 外科学讲课日期 2007.11. 讲课对象 2005 级临床 教课手段 多媒体19 2大班讲课内容 围手术期办理 学时数 2×40min教课步骤及主要内容（详尽内容见课件和讲解纲要） 时间安排1、概论 10min2、手术前准备方法，熟习术后一般护理，术后常有并发症及其余病情 45min变化的察看、监护、预防和办理。3、术后办理 15min4、术后并发症的办理 10min教 学 目 的1、认识手术前准备和手术后办理在外科治疗中的重要性。2、掌握手术前准备方法，熟习术后一般护理，术后常有并发症及其余病情变化的观察、监护、预防和办理。 *3、认识手术及创伤对人体代谢的影响。4、认识外科病人的营养需要和增补的方法。5、认识外科输血意义、适应症及其方法。教课方法、大课讲解。2、见习时联合病例议论手术前准备和手术后办理。3、静脉高营养病例示教。教课重点1、手术前准备方法，术后一般护理，术后常有并发症及其余病情变化的察看、监护、预防和办理教课难点1、手术及创伤对人体代谢的影响。2、外科病人的营养需要和增补的方法。教材及参照书《外科学》第 6版思虑题1、围手术期办理的目的及意义？2、判断呼吸功能的指标有哪些？ 怎样进行评定？3、糖尿病患者围手术期的办理？4、肝脏切除术后伤口愈合优异，胃大多半切除术后切口化脓感染，怎样分别填写切口愈合状况？5、术后常有并发症及预防办理？教课小结28昆明医学院外科学课程教课设计教 学 内 容 备注1、手术前准备：包含病人思想和心理方面准备， 以及提升病人 10min敌手术耐受性方面的准备，并全面预计病人的浑身状况。耐受力良好者进行一般准备，一般准备包含血、尿惯例、出凝血时间、肝功能、生化〈钠、氯、钾、钙、 Tco2、血糖、血尿素氮、肌酐及血浆蛋白〉等实验室检查。归并心脏疾病、呼吸功能阻碍、肝脏疾病、肾脏疾病、肾上腺皮质功能不足及糖尿病等患者的术前特别准备。2、手术后办理：一般护理、体位、活动和起床、饮食和输液、引流管办理。各样不适的办理： 痛苦、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆及尿潴留等。3、术后并发症的防治：手术后出血、切口味染、切口裂开、肺部感染、肺不张和尿路感染等。4、饥饿、创伤、手术和感染等所致人体代谢的改变及不一样的营养需要。认识病人营养状况的评定方法。增补营养的方法：①胃肠内营养：口服、管饲——经鼻胃管、胃造瘘或高位空肠造瘘滴入，能够滴人鼻饲饮食或因素饮食。②胃肠外营养：经四周静脉、中心静脉增补葡萄糖、氨基酸、乳化脂肪、电解质、维生素、微量元素的全胃肠外营养及其计算方法。5、输血在外科应用的指标、输血方法及其并发症。围手术期术前准备 安全、耐受手术（心理、身体）术后办理 顺利痊愈、防备并发症45min第一节 术前准备手术分类：1、急症手术 消化道穿孔、内脏破裂、急性大出血等。2、限时手术 恶性肿瘤。3、择期手术 大多半良性外科疾病病人耐受手术的预计： 在对疾病和浑身重要生命器官功能（心、肺、肝、肾、内分泌、血液、营养、心理等）评论的基础上、可分为：1、耐受力优异 浑身状况优异、无需特别准备。2、耐受力不良 重要器官器质性病变，需特别准备。（一）一般准备（生理、心理准备）1、心理准备：解说手术的必需性、 方法、疗效、危险性、并发症，争取患者及家眷的配合。、生理准备1）适应手术及术后的锻炼：体位、咳嗽、排便、戒烟。2）输血补液以及热量和蛋白质维生素增补。3）预防感染：必需时预防性使用抗生素。4）肠道准备：禁食、留置胃管、洗肠、口服不汲取抗生素。295）其余：睡眠、留置尿管、深静脉置管等。（二）特别准备1、营养不良贫血及低蛋白血症2、高血压<160/100mmHg可不作特别办理，不然视病情而定3、心脏病冠状动脉硬化、房室传导阻滞，需充分准备办理后手术，急性心肌拥塞（ AMI）、心肌炎、心衰、一般不宜手术。 AMI发病后6M之内不宜择期手术、>6M有优异监护可手术。4、呼吸功能阻碍稍微活动即呼吸困难5、肝脏疾病转氨酶↑A/G↓胸腹水显然黄疸、腹水、活动型肝炎手术禁忌。6、肾疾病肾功能伤害程度分级15min第二节术后办理Bp、P、R测定视手术大小及病人状况定，（一）体位：防备误吸、减少痛苦、利于引流、便于呼吸、血液回流。（二）活动和起床：预防并发症、对休克、心衰患者应慎重。（三）饮食与输液：非腹部与腹部手术。（四）缝线折除：视部位、体质、年纪定。切口愈合记录：切口分类：1、洁净切口(Ⅰ类)：甲状腺、乳腺、骨良性疾病手术2、可能污染切口（Ⅱ类）：胃、肠道， 6小时内清创的伤口。、污染切口（Ⅲ类）：阑尾穿孔、肠坏死切除。切口愈合：甲级愈合：无不良反响。乙级愈合：伴红、硬节、血肿、积液、但不化脓。丙级愈合：化脓、需切开引流。记录方式：分类 /愈合，如：Ⅰ/甲、Ⅱ/甲、Ⅱ/乙等。（五）引流物办理：固定牢靠、标记明确;记录引流物量及性质;实时拨除;（六）术后不适的办理1、痛苦：减少难过2、发热：警惕感染3、恶心呕吐：清除堵塞、胃扩充等状况4、腹胀：综合治疗，促使肠蠕动早日恢复5、呃逆：膈下病变、积液的常有症状6、尿潴留：畅达引流、预防感染。第三节术后并发症的办理10min（一）术后出血表现：严重的内脏或体腔内出血失血性休克；切口出血敷料预防与办理：术中认真操作术后严实察看实时治疗（二）切口味染表现：切口痛苦、局部红、肿、渗液、可伴浑身症状，如发热、WBC↑30预防办理：严格无菌操作，增强术后察看，实时办理。（三）切口裂开（四）肺不张（五）尿路感染31昆明医学院外科学课程教课设计讲课教师 李罡 职称 副教授 课程名称 外科学讲课日期 讲课对象 2004 级临床 教课手段 多媒体3 2大班讲课内容 麻醉及复苏 学时数 6×40min教课步骤及主要内容（详尽内容见课件和讲解纲要） 时间安排1、麻醉学绪论 5min2、麻醉前准备和麻醉前用药 15min3、全麻 60min4、局麻 40min5、椎管内麻醉 406、重症监测治疗与复苏（心肺脑复苏） 80教 学 目 的1、是经过学习，使学生认识现代麻醉学在现代医学中的地位及重要性，掌握现代麻醉学的基本看法，认识常用的麻醉方式方法和技术，熟习各样麻醉方法的适应症与禁忌症，掌握局麻醉药的一次性最大使用剂量、不良反响、预防及办理。2、教课重点掌握心跳呼吸骤停后心肺脑复苏程序及方法教课方法1、讲解法。联合临床病例剖析各样麻醉方式方法的特色。2、用多媒体教课教课重点麻醉前准备常用局麻药的特色、常用浓度、一次性最大使用剂量，局麻药的不良反响种类、表现、预防及办理。椎管内麻醉的适应症、禁忌症、并发症及办理。全麻的适应症、禁忌症、并发症及办理。心跳骤停的种类、诊断标准，心肺脑复苏ABC、脑复术及心肺复苏后办理。教课难点麻醉学的教课难点在于内容多，讲解时间少，学生缺少学习兴趣。麻醉以技术操作为主，学生基本没法实践。教材及参照书1、吴在德，主编。《外科学》五年制教材，六版2、庄心良，主编。《现代麻醉学》第三版、人民卫生第一版社第一版3、新版《内科学》教材5、《中华心血管杂志》思虑题教课小结32昆明医学院外科学课程教课设计教 学 内 容第八章 麻醉学（Anesthesiology ）第一节 绪论 麻醉的看法：麻醉学（ Anesthesiology ）麻醉(anesthesia) 根源于希腊文 (annegative+aisthesissensation)即利用物理的或许药物的方法使病人在手术中无痛苦感觉凤使手术顺利进行。现代麻醉学的看法，不单包含麻醉镇痛，并且还波及到麻醉前后整个围手术期间的准备和治疗。以保持病人的生理功能的均衡，为手术供应优异的条件，为安全渡过手术供应保障。其余还包含重症监测治疗、急救复苏和痛苦治疗、呼吸治疗都属于麻醉学研究的范围。一、麻醉学发展简介：自人类有史以来人们都有在对找止痛和无痛的方法，1700多年前华佗发现的麻沸散，1772年Pristley发现笑气。1844年Wells利用笑气拔牙，1846年Worthor用乙醚麻醉创始了现代麻醉学近半个世纪以来，尢以第二次世界大战此后，特意为麻醉而进行的基础研究工宽泛展开，从而使临床麻醉技术获取了明显的提升，形成了一门既有丰富的理论又足以解决临床疑难问题的特意学科，麻醉学是一门基础与临床亲密联合的学科，跟着整个医学和科学物发展而同步发展。我国临床麻醉经过几代人的努力发展到今日已经成为二级学科和一级临床科室。第二节麻醉前准备和麻醉前用药一、麻醉前病情评估（ASA分级）为了保证病人的手术安全及麻醉手术顺利，减少麻醉并发症，一定做好麻醉前的准备工作。据统计全部手术病人中， 40%的病人归并有各样内科疾病。二、麻醉前准备事项（一）纠正或改良病理生理状态（二）精神状态的准备（三）胃肠道的准备成人择期手术前应禁食 12小时，禁饮4小时，小儿应禁食、奶 4-8小时，禁饮水2-3小时。（四）麻醉器具及药品的准备三、麻醉前用药麻醉前用药的目有在于：1、除去病人紧张、忧虑及惧怕的心情，使其能够情绪平定，充分合作。增强全麻成效，减少全麻药品的用量及麻药的副作用。对一些不良刺激可产生忘记作用。2、提升病人的痛阈， 和缓或排除原发疾病或麻醉前有关操作惹起的痛苦，使病人有麻醉操作中能与合作。3、克制呼吸道腺体、口腔唾液腺分泌，以防误吸。4、除去可能因手术或麻醉惹起的不良反射，特别是迷走神经反射，克制因激动或痛苦惹起的交感神经喜悦， 以保持血液动力学的稳固。

备注举病例说明举病例说明违反惯例造成的危险性。33，NLA）及常用药物：1、平定镇痛类2、催眠药3、镇痛药4、抗胆碱药5、药物选择第三节 浑身麻醉看法：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体，产生中枢神经系统的克制，临床上表现为神志消逝，浑身痛觉丧失、忘记、反射克制和必定程度的肌肉废弛，称为浑身麻醉。这类对中枢神经系统克制的程度与血液中的药物浓度有关，并且能够调控。这类克制是完好可逆的，当药物经过代谢或从体内排出后，病人的神志渐渐完好恢复。一、全麻药简介吸入麻醉药：气体类 氧化亚氮挥发蒸气类静脉麻醉药 冷静催眠类：硫喷妥钠、依靠米脂、异丙酚、氟哌啶平定类羟基丁酸钠镇痛：阿片类 吗啡 哌替啶 芬太尼其余：氯胺酮肌松药 去极化肌松药 琥珀酰胆碱非去极化肌松药 筒箭毒碱在生理状况下，当神经喜悦传至运动神经末梢时惹起位于突触前膜的囊泡破裂，将递质乙酰胆碱向突触裂隙开释，并与突触后膜的乙酰胆碱受体相联合，惹起肌纤维去极化面引发肌肉的缩短。肌松药主要在接合部扰乱了神经激动的传导。注意：1、肌松药只好使骨骼肌麻木，而无麻醉作用。不可以使病人的神志和感觉消逝，也不可以产生忘记作用。、使用肌松药时一定做人工呼吸。二、浑身麻醉实行麻醉引诱：指病人接受麻醉全麻药后，由清醒状态到神志消逝，并进入全麻状态后进行气管插管，这一过程称为全麻引诱期。麻醉保持：指保持麻醉在必定的深度以知足手术的要求。常用麻醉深度的临床判断标准吸入全麻与静脉全麻之比较吸入全麻的长处：安全、靠谱、清醒快、麻醉、管理方便。不足：引诱时间长、技术要求高、设施要求好且昂贵、污染环境。介绍几种吸入麻醉方法：开放点滴、半开放、半关闭、全关闭。静脉全麻的长处：方便、引诱快、病人易接受。不足：清醒时间长、效能差。跟着新式静脉药的出现及普及，以及静脉麻醉药拮抗药的应用，静脉麻醉与吸入麻醉二者之间的好坏差异愈来愈不显然。几种静脉全麻方法：神经平定镇痛（ Neuroleptanalgesia

举例说明英国一例病人只用肌松药的结果图示34神经平定镇痛麻醉（ Neuoleptanesthesia ）是最近几年来常用的一种麻醉方式。它是以强镇压痛药芬太尼和和神经平定药氟哌啶以 1：50的比率组合，又称氟芬合剂（ Innovar），其特色是用药量少而镇压痛冷静成效好，神经克制稍微。NLA配以浅的麻醉又称为神经平定镇压痛麻醉。分别麻醉异丙酚麻醉三、全麻并发症及办理（一）呼吸系统并发症 1、呕吐窒息2 、呼吸道堵塞3 、通肚量不足4 、低氧血症 常有于机械故障、弥散性通气阻碍、肺不张、肺炎、肺水肿等。（二）循环系统并发症 1、低血压2 、高血压3 、心率失态4 、心跳骤停（三）神经系统并发症 1、高热抽搐和惊厥 恶性高热表现为持继性肌肉缩短，PaCO2快速高升，体温急剧上涨，可超出42℃。常有于小儿，发生率不是很高，但死亡率相当高。最简单引发恶性高热的药物见于琥珀酰胆碱、氟烷和氯胺酮。2 、清醒延缓：全麻此后，在麻醉药物作用时间已基本减退后 4~6小时病人仍没恢复意识，称为清醒延缓。常有于：第四节 局部麻醉看法：用局麻药暂时阻断某些四周神经垢激动传达室导，使这些神经支配的相应地区产生麻醉 作用，称为局部麻醉。习惯上椎管内麻醉不包含在局部麻醉中。特色：在局部麻醉中，病人术中保持清醒， 重要器官功能影响较小，产发症也少且简易易行，花费较低，是一种较受欢迎的麻醉方法。但麻醉靠谱性不是很好，采纳是应尽可能依据自己的水平来决定。一、常用局麻药常用局麻药主要分为两类：脂类和酰胺类局麻药的不良反响局麻药的不良反响分为毒性反响和过敏反响两种 :1、毒性反响和高敏反响⑴监床表现：克制型；喜悦型，轻度、严重，主要表此刻神经系统、循环系统和呼吸系统功能的改变。⑵原由 ①超量②误入血管③作用部位血管丰富④体质。⑶办理 立刻停止给药、给氧、平定及其余⑷预防2、过敏反响二、局麻方法表麻

举例说明开放点滴麻醉的用途举例说明帮助学生回想整理本次课的内容，重申本次内容的重点，学习中注意的问题帮助学生复习整理上一次课的内容，重申内容的重点，学习中注意的问题35局部浸润阻滞地区阻滞神经干、丛阻滞1、臂丛神经阻滞 ：由C5-8和T1构成,自椎间孔经过前中斜角肌之间的肌沟,在肌沟中互相归并形成臂丛神经。肌沟法、锁骨上路法、腋路法。适应症：并发症：2、颈丛神经阻滞 ：由C1-4脊神经构成， 适应症；并发症3、肋间神经阻滞：在腋前线分出外侧皮神经，阻滞应在腋前线后沿肋骨下进行。第五节 椎管内麻醉看法：因为椎管的特别排除剖，将局麻药分别注入硬膜外腔或蛛网膜下腔，从而产生局部地区或下半身的麻醉作用，分别称为硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉。特色：椎管内麻醉是最常用的麻醉方法，其特色是麻醉成效较好，肌松优异，术中病人保持清醒。但仍可惹起一系列的生理杂乱，并且不可以除去腹腔脏器的牵拉反响一、椎管内麻醉解剖㈠脊柱和椎管㈡穿刺层次：皮肤→皮下组织→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外腔→硬脊膜和蛛网膜→蛛网膜下腔二、椎管内麻醉生理阻滞次序：因为传达补激动的神经纤维各不相同，局麻药阻滞次序先从植物神经开始，次为感觉神经，而运动神经和本体感觉最后被阻滞。恢复的次序与被阻滞的次序正相反。阻滞平面差异：一般来说，交感神经阻滞平面较感觉消逝的平面高2-4个神经节段，而运动神经阻滞比感觉低 1-4个脊髓节段。阻滞平面的测定：可用针刺法或冰盐水测定皮肤感觉消逝的范围。三、椎管内麻醉方法分类：(1)蛛网膜下腔阻滞麻醉。(2) 硬膜外麻醉：单次硬外麻 连续硬外麻骶管麻醉蛛网膜下腔麻醉并发症及办理硬膜外麻醉并发症及办理蛛网膜下腔阻滞麻醉与硬外麻好坏比较：腰麻的操作简易靠谱，麻醉成效切实，肌松优异，不足之处是单次给药，麻醉时间受局麻药时限的影响，并且并发症也相对多一些。适应症是下腹部、盆腔、会阴部及下肢手术。硬外麻的操作难度相对大一些，麻醉成效不是那么靠谱。它的长处是能够连继给药，麻醉时间能够任意延伸。对机体的影响也小一些，并发症也少一些。适应症理论上是除头部之外的任何部位的手术。当前更多的是采纳蛛网膜下腔麻醉复合连继硬膜外麻醉的方式，将二者联合起来。第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理麻醉期间的监测和管理 病人要麻醉手术期间， 因为外科疾病及合

举例说明高敏反响与毒性反响的不一样。图示图示图示图示（图示）36并症的影响，麻醉药物、麻醉方式方法、手术创伤、失血等因素，都会给病人的生理功能带来不一样程度的影响，随时都可能造成至命的威迫，应付病人进行严实的的监测和管理。麻醉恢复期的监测和管理第七节 控制性降压和低温麻醉第九章 重症监测治疗与复苏复苏的看法广义的复苏：全部有关急救各样危大病人所采纳的举措都称为复苏。狭义的复苏：呼吸心跳骤停后所采纳的拯救举措。又称为心肺脑复苏。第一节 重症监测治疗重症监测治疗室 （Intensivecareunit ICU ）ICU是集中各样有关专业的知识和技术，对重症病人进行生理功能的监测和踊跃治疗的特意病区。其特色是疑难危大病人集中、监测仔细、治疗踊跃且针对性强，护理水平高工作效率高， 能够大降低死亡率和伤残率。心肺脑复苏CPCR(Cardiopulmonarycerebralresuscitation)一、心跳骤停的原由按疾病 心脏自己疾病；创伤；药物中毒；反射性心跳停止；大量失血；呼吸功能阻碍；麻醉药物对心血管的克制 。按病理：心肌缩短功能↓；冠状动脉血流量↓；血流动力学急剧改变；心律失态；电解质杂乱；神经反射性。二、心跳骤停的种类三、心跳骤停的诊断、意识忽然丧失、呼吸停止或惋惜样呼吸、大动脉搏动消逝以上三项为主要条件，依据上述三项能够做出心跳骤停的诊断。次要条件：、心音消逝、紫绀、瞳孔散大、心电图显示四、心跳骤停的复苏（一）死亡的看法1 、临床死亡 自主循环停止，大脑活动静止。2 、脑死亡 脑皮质神经细胞坏死。、生物死亡循环停止后，身体各组织器官达到坏死的过程。循环停止后，各部分组织在常温下不发生永远性伤害所能耐受最长缺氧时间以下：10″内意识丧失，30″内脑电图变平，60″内瞳孔散大，大脑皮层3-4′，眼睑瞳孔中枢5-10′小脑10-15′，延髓循序渐进环呼吸中枢20-30′，脊髓45′，交感神经60′，1小时后心、肝、肾接踵出现坏死。依据上述病理改变， CPCR的操作：要求在 10″内做出

简介帮助学生回想整理本次课的内容，重申本次内容的重点，学习中注意的问题帮助学生复习整理上一次课的内容，重申内容的重点，学习中注意的问题37诊断，最长不超出30″。有统计以为，在心跳骤停后3分钟内进行急救，复苏成功率可达75%，5分钟后降落为25%，10分钟后不到1‰。二、初级复苏（ BLS basiclifesupport ）致使心跳骤停的原由好多，但无论是何原由惹起的心跳呼吸骤停，其急救的方法和步骤都是相同的，。一般能够分为三个阶段：初级复苏；高级复苏和复苏后的办理。 BLS是呼吸心跳骤停后采纳的现场急救举措， 主要任务是快速有效的恢复生命重要器官（心脑）的血液浇灌和供氧。其步骤可概括为复苏ABC。BLS也称现场复苏，也有人称为徒手心肺脑复苏，但严格来说是有区其余。：airway有头后仰、抬下颌、除去口腔异物。：breathing*1）口对口呼吸：捏鼻子，深吸气，使劲吹。频次12次/分，潮肚量800-1200ml，注意察看胸廓起伏。 2）机械通气；而罩、插管、喉罩。人工呼吸1、保持呼吸道畅达是人工呼吸先决备件，包含除去口腔异物、排痰、抬下颌、搁置口咽或鼻咽通气产道、气管内插管等。2、人工呼吸：有效的人工呼吸应当尽可能使病人的 PaC2和PaCO2接近正常3、口对口呼吸（口对鼻呼吸）为当前除器材性外最有效，12~14次/分，10~15ml/kg或800~1200ml/次。C ：circulation心脏按压1、胸外心脏按压 (externalchestcompression)借人工挤压心脏以造成暂时性的人工循环，其机理居心泵机理和胸泵机理。体位：平卧部位：胸骨下部。方法：频次80~100次/分单人复苏时15：2，双人复苏时5：1有效标准;并发症2、开胸心脏按压 自利用胸外心脏按压进行 CPR成功以来，胸外心脏按压向来被人们用来取代开胸心压按压，特别是在国内，但是 CPR的成功率很低，特别是脑复苏成功率更低。其原由是正常状况下脑灌输压在60mmHg以上，在进行胸外心脏按压时ＭＡＰ和ＣＩ仅为正常的７－23%和平19%,远远没法知足脑复苏的要求 ,现一般以为如 10分钟内无效,立刻改为开胸心脏按压。后期复苏advancedlifesupport,ALS1、呼吸道的管理2、呼吸器的应用3、监测4、药物治疗⑴肾上腺素⑵利多卡因⑶补碱⑷其余5、心室纤颤和电除颤386、体液治疗7、起搏复苏后治疗复苏后治疗保持呼吸功能稳固保持循环功能稳固保持肾功能预防感染预防消化道出血脑复苏的问题脑复苏是当前CPCR中最复杂的问题，脑组织只占浑身体重的2%，可脑血流量却占心排量的15~20%，氧需氧量占浑身的20－25%，葡萄糖耗费占65%。注意：不行逆的脑缺氧性伤害并不是全发生在脑血流停止时，而发生在再灌输后。当自主循环功能恢复、脑组织再灌输后，缺血性改变仍旧连续发展，接踵发生脑水肿和连续低浇灌状态，使脑细胞绁连续缺氧，致使脑细胞变性坏死，称为脑灌输再伤害。脑复苏的治疗：对于脑复苏的研究特别多,但到当前为止,有效的方法仍是以下三点:1、低温2、脱水3、激素治疗欧洲复苏委员会对成人 BLS指南的修正技术方面的主要变化有：1、不再要求非专业急救者接受教育或许检查脉搏以确安心脏停搏；2、如不可以吸氧，成人口对口呼吸时的通肚量每次应到700~1000ml；3、如不可以对气道进行保护，2个人进行心肺复苏时心脏按压与口对口呼吸的比率为15：2；背部掌击和腹部推挤仅用于存心识的成人，胸部胺压用于无心识者。（摘至中国医学论坛报 2002/1/24 ）39昆明医学院外科学课程教课设计讲课教师李波职称副教授课程名称外科学讲课日期讲课对象2005级临床教课手段多媒体2大班讲课内容烧伤学时数2×40min教课步骤及主要内容（详尽内容见课件和讲解纲要）时间安排热烧伤的病理生理。10min临床表现和诊断30min25min浑身反响和并发症15min治疗教 学 目 的1、认识热烧伤的外科变化。2、熟习烧伤面积的计算和深度的预计。3、认识烧伤严重性分度。4、熟习各种类烧伤的现场急救。5、掌握中小面积烧伤的治疗方法。6、熟习大面积烧伤的抗休克、早期简单清创的方法。7、掌握烧伤败血症、创面脓毒症的早期诊断和防治原则。教课方法1、大课讲解。2、见习示教各样种类的创面；联合病人复习面积计算、深度预计和大面积烧伤休克期补液方法。3、观看幻灯片或录像认识早期清创、保痂、削痂和各样植皮手术的方法。教课重点1、熟习烧伤面积的计算和深度的预计。2、掌握中小面积烧伤的治疗方法。3、掌握烧伤败血症、创面脓毒症的早期诊断和防治原则。教课难点1、 伤的外科变化。2、 烧伤面积的计算和深度的预计。3、 大面积烧伤的抗休克、早期简单清创的方法。教材及参照书《外科学》第 6版思虑题。 。2．一个60公斤烧伤面积 48％的病人第一个 24小时补液计划教课小结40昆明医学院外科学课程教课设计教 学 内 容 备注病理生理 10min一、局部病变：蛋白质变性和酶失活等发生变质、坏死成痂二、浑身反响： 1、血容量减少2、不足和氧负均衡3、红细胞丢掉三、并发症1、休克2、脓毒血症3、急性肾功能衰竭4、肺感染5、胃开扩充和急性溃疡临床表现和诊断一、烧伤的面积和深度30min1、面积的预计新九分法：头颅9双上肢9×2躯干9×3双下肢9×5＋1手掌法：以伤者自己的一个手掌占体表面积1％预计2、深度的辨别Ⅰ。烧伤：伤及表皮Ⅱ深达真皮Ⅲ。伤及皮肤全层‘甚至可深达皮下、肌层烧伤的严重性分度轻度烧伤：Ⅱ烧伤面积9％以上中度烧伤：Ⅱ烧伤面积10～29％以上，或Ⅲ。烧面积伤面积不足10％重度烧伤：Ⅱ烧伤面积10～19％以上或总面积30％～49％特重度烧伤：总面积50％二、浑身反响和并发症低血容量性休克的表现、并发感染。治疗原则保护烧伤区、防备和尽量除去25min预防和治疗低血容量或休克治疗局部和浑身感染用非手术和手术的方法促使创面早日愈合，并减少瘢痕所造成的功能阻碍、畸形预防和治疗系统器官衰竭现场急救一、创面早期