临床医学综合能力(西医)分类模拟929VIP

临床医学综合能力(西医)分类模拟929A型题

男性，28岁。因尿少、双下肢水肿2周入院。查体：BP130/80mmHg，心、肺、腹检查未见明显异常，双下肢中度凹陷性水肿。化验尿蛋白(++++)，沉渣镜检（江南博哥）RBC10～20/HP，Scr122μmol/L，血浆白蛋白28g/L。1.

该患者最可能的临床诊断是______A.急性肾小球肾炎B.急进性肾小球肾炎C.肾病综合征D.慢性肾小球肾炎正确答案：C[考点]肾病综合征的临床和病理诊断及治疗

[解析]该青年男性患者有明显水肿，大量蛋白尿和明显的低血浆白蛋白血症，符合典型的肾病综合征。肾病综合征有多种不同的病理类型，不同的病理类型治疗药物不同，所以肾活检有重要意义，该患者假设肾活检结果示肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双规征”，最可能的病理诊断是系膜毛细血管性肾小球肾炎。假设该患者的病理类型为系膜增生性肾小球肾炎，此种病理类型的肾病综合征在我国发病率很高，首选治疗药物为糖皮质激素，可以加用细胞毒药物。

2.

[假设信息]若该患者肾活检示肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双规征”。最可能的病理诊断是______A.增生硬化性肾小球肾炎B.系膜增生性肾小球肾炎C.系膜毛细血管性肾小球肾炎D.毛细血管内增生性肾小球肾炎正确答案：C[考点]肾病综合征的临床和病理诊断及治疗

3.

[假设信息]该患者的病理类型若为系膜增生性肾小球肾炎，首选治疗药物为______A.环孢素AB.霉酚酸酯C.硫唑嘌呤D.糖皮质激素正确答案：D[考点]肾病综合征的临床和病理诊断及治疗

男性，20岁。1个月来全身水肿。查体：BP120/80mmHg。化验尿蛋白(++++)，尿蛋白定量5.6g/d，尿沉渣镜检透明管型1～3/HP，化验血Hb132g/L。4.

该患者最可能的诊断是______A.急性肾小球肾炎B.急进性肾小球肾炎C.慢性肾小球肾炎D.肾病综合征正确答案：D[考点]肾病综合征的诊断和产生大量蛋白尿的机制

[解析]该青年男性患者急性病程，以全身水肿和大量蛋白尿(＞3.5g/d)为主要临床特点，无贫血、血压高，肾功能正常，最可能的诊断是肾病综合征。其诊断的必备条件除大量蛋白尿(＞3.5g/d)外，还有血浆白蛋白低(＜30g/L)，所以若要确定诊断还需化验血浆白蛋白，而血脂升高仅是次要标准，血肌酐和腹部B超检查与肾病综合征的诊断无关。该患者出现大量蛋白尿的最可能原因是肾小球滤过膜的分子屏障和电荷屏障受损，这样肾小球滤过膜对血浆蛋白(多以白蛋白为主)的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当远远超过肾小管的重吸收量时，则形成大量蛋白尿，其余原因(肾小管重吸收蛋白障碍、血中低分子量的异常蛋白增多和肝合成蛋白质过多)均不可能。

5.

确定诊断还需要的必须检查是______A.血浆白蛋白B.血肌酐C.血脂D.腹部B超正确答案：A[考点]肾病综合征的诊断和产生大量蛋白尿的机制

6.

该患者出现大量蛋白尿的最可能原因是______A.肾小球滤过膜的屏障作用受损B.肾小管重吸收蛋白障碍C.血中低分子量的异常蛋白增多D.肝合成蛋白质过多正确答案：A[考点]肾病综合征的诊断和产生大量蛋白尿的机制

男性，20岁。全身水肿、尿少半个月。化验血Hb125g/L，尿蛋白(++++)，24小时尿蛋白定量5.0g，沉渣镜检见RBC4～6/HP，有透明管型，偶见颗粒管型，血肌酐106μmol/L，血尿素氮8mmol/L，血浆白蛋白23g/L。7.

该患者最可能的诊断是______A.急性肾小球肾炎B.IgA肾病C.慢性肾小球肾炎急性发作D.肾病综合征正确答案：D[考点]肾病综合征的诊断

[解析]该青年男性患者有全身水肿，化验24小时尿蛋白定量5.0g(＞3.5g/d)，血浆白蛋白23g/L(＜30g/L)，符合肾病综合征的诊断标准。其中的尿蛋白5.0g/d及血浆白蛋白23g/L和全身水肿为诊断肾病综合征的依据。肾病综合征有多种不同病理类型，其临床特征和治疗方法亦异，为了判断肾病综合征病理类型和有利于治疗，最有意义的检查是肾活检，其余检查(腹部B超、腹部CT和肾图)均意义较小。

8.

不属于诊断该病依据的是______A.全身水肿B.尿蛋白5.0g/dC.血浆白蛋白23g/LD.尿沉渣镜检见RBC正确答案：D[考点]肾病综合征的诊断

9.

对该病的诊断和治疗最有意义的检查是______A.肾活检B.腹部B超C.腹部CTD.肾图正确答案：A[考点]肾病综合征的诊断

男性，23岁。因蛋白尿1个月入院，病前无上呼吸道感染史。查体：BP120/80mmHg，双下肢有明显凹陷性水肿。化验尿蛋白(+++)，沉渣镜检(-)，诊断为肾病综合征。为明确病理类型，行肾穿刺活检，电镜下见有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。10.

该患者最可能的病理类型是______A.膜性肾病B.微小病变型肾病C.系膜增生性肾小球肾炎D.局灶性节段性肾小球硬化正确答案：B[考点]肾病综合征的病理诊断和治疗

[解析]该青年男性肾病综合征患者行肾穿刺活检，电镜下见有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合，这是微小病变型肾病的典型病理特点，不支持其他的病理类型。微小病变型肾病患者表现为典型的肾病综合征，男性多于女性，儿童高发，成年人少见，女性更少见，但60岁后发病率又呈现一小高峰，仅15%的患者伴有镜下血尿，一般无明显的肾功能减退。本病30%～40%的病例可能在发病后数月内自行缓解，90%的病例对单用糖皮质激素治疗敏感，最终可达到临床完全缓解，一般不需要联合用或单用细胞毒药物或单用环孢素。

11.

下列选项中，支持该病理类型的临床特点是______A.多见于成年女性B.多伴有镜下血尿C.表现为典型的肾病综合征D.有明显的肾功能减退正确答案：C[考点]肾病综合征的病理诊断和治疗

12.

首选的治疗方法是______A.单用糖皮质激素B.单用细胞毒药物C.糖皮质激素联合用细胞毒药物D.单用环孢素正确答案：A[考点]肾病综合征的病理诊断和治疗

男性，17岁。全身高度水肿1周。测血压120/80mmHg。化验尿蛋白(+++)，24小时尿蛋白定量10g，血浆白蛋白25g/L。给予醋酸泼尼松1mg/(Kg·d)治疗，1周后尿蛋白仍为(+++)。13.

对该患者应采取的措施是______A.改用地塞米松B.停用醋酸泼尼松C.继续维持原剂量治疗D.加用环磷酰胺正确答案：C[考点]肾病综合征的治疗

[解析]该青年男性患者有全身高度水肿、大量蛋白尿和低血浆白蛋白血症，诊断肾病综合征肯定，给予醋酸泼尼松1mg/(kg·d)治疗，1周后尿蛋白仍为(+++)，对该患者应采取的措施是继续维持原剂量治疗，因为口服糖皮质激素治疗肾病综合征一般应持续8周，必要时可延长至12周，该患者之所以无效，是时间不足，其他措施均不正确。假设在治疗过程中，该患者出现消化道大出血，这是糖皮质激素治疗的常见严重不良反应，不宜再继续应用糖皮质激素治疗，所以不宜采取的治疗措施是继续用醋酸泼尼松，其他措施都是正确的。

14.

[假设信息]在治疗过程中，该患者出现消化道大出血，不宜采取的治疗措施是______A.继续用醋酸泼尼松B.停用醋酸泼尼松，加用奥美拉唑C.停用醋酸泼尼松，加用雷尼替丁D.改用环孢素正确答案：A[考点]肾病综合征的治疗

女性，21岁。颜面及双下肢水肿3周。化验尿蛋白(++++)，沉渣镜检见红细胞5～8/HP，血浆白蛋白19g/L，肾功能正常。15.

该患者最可能的诊断是______A.急性肾小球肾炎B.IgA肾病C.慢性肾小球肾炎D.肾病综合征正确答案：D[考点]肾病综合征的诊断和并发症

[解析]该青年女性患者有颜面及双下肢水肿，化验有大量尿蛋白和低血浆白蛋白血症，所以该患者最可能的诊断是肾病综合征，而急性肾小球肾炎、IgA肾病和慢性肾小球肾炎一般都不表现为肾病综合征，而且IgA肾病常以血尿为主要表现。肾病综合征患者常因大量利尿和血浆胶体渗透压降低而致血容量不足，当血浆白蛋白低于20g/L时常提示有高凝状态，有关凝血及纤溶因子的丢失及高脂血症等均易促进高凝状态，而发生血栓和栓塞并发症，该患者入院后突然出现左侧腰痛，肉眼血尿，尿量减少，考虑最可能新出现的情况是肾静脉血栓形成，其余诊断(尿路感染、肾动脉栓塞和肾动脉血栓形成)均不支持。

16.

[假设信息]患者入院后突然出现左侧腰痛，肉眼血尿，尿量减少，考虑最可能新出现的情况是______A.尿路感染B.肾动脉栓塞C.肾静脉血栓形成D.肾动脉血栓形成正确答案：C[考点]肾病综合征的诊断和并发症

女性，26岁。3个月来下肢水肿、间断口腔溃疡，1周来尿量减少。查体：双面颊部见蝶形红斑，双下肢中度凹陷性水肿。化验尿蛋白(+++)，沉渣镜检见RBC30～40/HP，mANA(+)，抗dsDNA抗体(+)。17.

该患者最可能的诊断是______A.过敏性紫癜肾炎B.急性肾小球肾炎C.慢性肾小球肾炎D.狼疮性肾炎正确答案：D[考点]狼疮性肾炎的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者有蛋白尿和血尿及水肿、尿少支持肾疾病，该患者同时有面部蝶形红斑，免疫学检查自身抗体ANA和抗dsDNA抗体阳性，提示有系统性红斑狼疮，因此综合考虑最可能的诊断是狼疮性肾炎，其余三个诊断均不太可能。肾活检病理检查对各种肾疾病的诊断和鉴别诊断意义最大，而且对治疗亦可提供病理依据，腹部B超和CT检查均无特异性，尿红细胞位相检查仅对鉴别肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿有价值。狼疮性肾炎可采用甲泼尼龙冲击、泼尼松口服和针对水肿的利尿治疗，而静脉给抗生素无指征。

18.

对诊断和鉴别诊断最有意义的检查是______A.肾活检B.腹部B超C.腹部CTD.尿红细胞位相检查正确答案：A[考点]狼疮性肾炎的诊断和治疗

19.

可以采用下列治疗，除了______A.甲泼尼龙冲击B.静脉给抗生素C.口服泼尼松D.利尿治疗正确答案：B[考点]狼疮性肾炎的诊断和治疗

女性，48岁。间断性水肿8年，出现恶心、呕吐5天。无高血压家族史。查体：BP160/96mmHg，轻度贫血貌，心、肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢有轻度凹陷性水肿。化验血Hb98g/L，WBC8.2×109/L，Plt192×109/L，尿蛋白(++)，尿沉渣镜检见RBC3～4/HP，WBC0～2/HP，颗粒管型0～1/HP，多次尿比重1.010～1.012。20.

该患者最可能的诊断是______A.肾病综合征B.慢性肾小球肾炎C.慢性肾盂肾炎D.原发性高血压正确答案：B[考点]慢性肾小球肾炎的诊断

[解析]该中年女性患者有多年水肿史，查体发现血压高，轻度贫血貌，下肢有轻度凹陷性水肿，化验尿发现有蛋白尿、血尿、管型尿，化验血见Hb低于正常，考虑慢性肾小球肾炎可能性最大；因为尿蛋白量不够多，不符合肾病综合征；无尿路刺激症状，尿沉渣镜检WBC不多，故也不符合慢性肾盂肾炎；血压高为慢性肾小球肾炎的临床表现之一，而且患者无高血压家族史，不诊断原发性高血压。该患者近5天有恶心、呕吐，再加上患者的尿比重低而固定，Hb低，应考虑是否有肾功能不全，因此需立即检查的是肾功能(血肌酐、尿素氮)。为了了解该患者的肾大小，应首选腹部B超，这是既准确便宜，又方便无创的检查方法，不首选腹部CT，而静脉肾盂造影和同位素肾图对了解该患者双侧肾是否已缩小的意义不大。

21.

该患者还需要立即做的检查项目是______A.24小时尿蛋白定量B.中段尿培养C.血肌酐、尿素氮D.血脂正确答案：C[考点]慢性肾小球肾炎的诊断

22.

为了解该患者肾的大小，首选的检查是______A.腹部B超B.腹部CTC.同位素肾图D.静脉肾盂造影正确答案：A[考点]慢性肾小球肾炎的诊断

男性，40岁。1年多来乏力、腰部不适、易疲倦，有时下肢水肿，未诊治，2个多月来加重，伴食欲减退。查体：BP155/100mmHg，下肢有轻度凹陷性水肿。化验尿蛋白(+)，沉渣镜检见RBC6～10/HP，颗粒管型偶见，化验血Hb72g/L，WBC6.5×109/L，Plt154×109/L，血肌酐485μmol/L。23.

该患者肾功能不全最可能的病因是______A.慢性肾小球肾炎B.慢性肾盂肾炎C.肾病综合征D.急进性肾小球肾炎正确答案：A[考点]慢性肾小球肾炎的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者有1年多病史，表现为乏力、腰部不适、易疲倦和下肢水肿，未诊治，查体发现血压高，下肢有轻度凹陷性水肿，化验尿有少量蛋白、红细胞和偶见颗粒管型，化验血有贫血和肾功能不全，综合分析该患者最可能的诊断是慢性肾小球肾炎，其余三个诊断均不支持。该患者有血压增高，一般应首选ACEI类降压药物，但当血肌酐＞246μmol/L(3mg/L)时应为禁忌，该患者血肌酐485μmol/L，因贝那普利属于ACEI类降压药物，所以不宜选用。该患者有肾性贫血，引起乏力等症状，导致贫血的主要原因是受损害的肾产生、分泌促红细胞生成素(EPO)减少，同时有营养不良等因素也是造成其贫血的原因，所以为改善乏力症状，最有效的治疗措施是注射EPO及补充造血材料，其他治疗方法(激素治疗、免疫抑制治疗和利尿治疗)均不能直接纠正贫血。

24.

进行降压治疗时，下列药物不宜选用的是______A.普萘洛尔B.贝那普利C.氢氯噻嗪D.氨氯地平正确答案：B[考点]慢性肾小球肾炎的诊断和治疗

25.

为改善乏力症状，最有效的治疗措施是______A.激素治疗B.免疫抑制治疗C.利尿治疗D.注射促红细胞生成素及补充造血材料正确答案：D[考点]慢性肾小球肾炎的诊断和治疗

男性，40岁。发现血尿、蛋白尿5年。查体：BP150/95mmHg，双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：尿蛋白(+)，沉渣镜检见RBC5～15/HP，血肌酐100μmol/L。26.

为明确诊断，该患者的进一步检查是______A.24小时尿蛋白定量B.双肾B超C.肾活检病理检查D.肾动脉造影正确答案：C[考点]慢性肾小球肾炎的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者慢性病程，主要表现为血尿、蛋白尿，查体发现血压增高，双下肢轻度凹陷性水肿，结合尿蛋白(+)，沉渣镜检见RBC5～15/HP，最可能的诊断是慢性肾小球肾炎，所以为明确诊断，该患者的进一步检查是肾活检病理检查，24小时尿蛋白定量和双肾B超对诊断均有帮助，但意义较小，该患者不需要做肾动脉造影检查。该患者血压增高，高血压可促进肾小球硬化，所以一定要很好地控制其高血压，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不但可以降低系统性高血压，且可降低肾内高压(无论有无系统性高血压)，故常为首选的降压药物，但如患者血肌酐增高＞246μmol/L(3mg/L)时，或单肾、肾动脉狭窄等情况，使用该类制剂可致急骤肾功能恶化，故应慎用或不用，该患者血肌酐正常，所以该患者应首选的降压药物是血管紧张素转换酶抑制剂，其他降压药物均不宜首选。血压的控制目标是使血压恢复至目标值(＜140/90mmHg)或正常水平(＜120/80mmHg)，对中、青年患者(＜60岁)及高血压合并糖尿病或肾病患者应使血压降至130/80mmHg以下，老年人至少降至正常高值(140/90mmHg)，所以该患者理想的血压控制目标是＜130/80mmHg。慢性肾小球肾炎尚无特效的治疗方法，而且病变还会不断进展，所以治疗的最终目标只能是防止或延缓病变进展。

27.

该患者应首选的降压药物是______A.袢利尿剂B.血管紧张素转换酶抑制剂C.钙通道阻滞剂D.β受体拮抗剂正确答案：B[考点]慢性肾小球肾炎的诊断和治疗

28.

该患者理想的血压控制目标是______A.＜140/90mmHgB.＜140/85mmHgC.＜130/80mmHgD.＜125/75mmHg正确答案：C[考点]慢性肾小球肾炎的诊断和治疗

29.

该患者治疗的最终目标是______A.防止或延缓病变进展B.消除水肿C.消除尿蛋白D.消除血尿正确答案：A[考点]慢性肾小球肾炎的诊断和治疗

男性，24岁。2天前受凉后出现咽痛、发热，1天来出现持续肉眼血尿入院。既往体健。查体：T38.2℃，BP110/70mmHg，皮肤未见出血点，扁桃腺Ⅱ度肿大，有脓性分泌物，面部及双下肢未见水肿。化验血WBC10.9×109/L，中性分叶核粒细胞0.85，尿蛋白微量，沉渣镜检RBC满视野。30.

该患者最可能的诊断是______A.急性肾小球肾炎B.急进性肾小球肾炎C.IgA肾病D.无症状性血尿正确答案：C[考点]IgA肾病的诊断和治疗

[解析]该青年男性患者急性起病，有急性化脓性扁桃腺炎(发热、咽痛，扁桃腺Ⅱ度肿大，有脓性分泌物，血白细胞和中性分叶核粒细胞比例增高)，1天后出现肉眼血尿，化验尿沉渣镜检红细胞满视野，血压正常，因此该患者除有急性化脓性扁桃腺炎外，最可能的诊断是IgA肾病；病史及检查都不支持急性肾小球肾炎和急进性肾小球肾炎；而无症状性血尿是指仅表现为肾小球源性血尿的一组疾病，该患者也不支持。对确诊最有意义的检查是肾穿刺活检，超声检查、尿红细胞相差显微镜检查和出凝血功能检查无确诊意义，尿红细胞相差显微镜检查只能确定血尿是否为肾小球源性血尿。该患者目前有急性化脓性扁桃腺炎，因此首选治疗是抗感染治疗。

31.

对确诊最有意义的检查是______A.双肾、输尿管及膀胱超声检查B.出凝血功能检查C.尿红细胞相差显微镜检查D.肾穿刺活检正确答案：D[考点]IgA肾病的诊断和治疗

32.

对该患者首选的治疗是______A.休息、低盐饮食B.应用止血药物C.抗感染治疗D.应用糖皮质激素正确答案：C[考点]IgA肾病的诊断和治疗

女性，26岁。尿频、尿急、尿痛伴畏寒、发热、腰痛2天急诊入院，发热一般达38℃以上。化验尿蛋白(+)，沉渣镜检WBC20～30/HP，RBC10～20/HP，可见白细胞管型。33.

该患者最可能的诊断是______A.急性膀胱炎B.急性肾盂肾炎C.慢性肾盂肾炎D.尿道综合征正确答案：B[考点]急性肾盂肾炎的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者急性起病，有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状伴畏寒、发热、腰痛，化验尿有少量蛋白，有较多的白细胞，可见白细胞管型，最可能的诊断是急性肾盂肾炎，而急性膀胱炎、慢性肾盂肾炎和尿道综合征虽然均可有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，但一般不会如此发热，急性膀胱炎一般没有腰痛和尿白细胞管型，慢性肾盂肾炎一般多有急性肾盂肾炎病史，尿道综合征多次检查均无真性细菌尿。急性肾盂肾炎尿培养最可能出现的情况是培养出大肠埃希菌，一般不会呈阴性，也不会是克雷白杆菌和厌氧菌。此时该患者最恰当的处理是留尿送尿培养后，立即给予有效抗生素，其他处理均不合适。

34.

如进行尿培养最可能出现的情况是______A.阴性B.有克雷伯杆菌C.有大肠埃希菌D.有厌氧菌正确答案：C[考点]急性肾盂肾炎的诊断和治疗

35.

此时该患者最恰当的处理是______A.待尿培养结果出来后选用抗生素B.立即选用广谱抗生素进行治疗C.先用抗生素治疗，择时留尿培养D.留尿送尿培养后，立即给予有效抗生素正确答案：D[考点]急性肾盂肾炎的诊断和治疗

女性，26岁。1周来高热、寒战、尿频、尿痛伴腰痛。既往体健，无类似病史。查体：T39.6℃，左侧肾区叩击痛阳性。化验尿比重1.028，蛋白(+)，沉渣镜检WBC40～45/HP，白细胞管型0～2/低倍视野。36.

该患者最可能的诊断是______A.尿道炎B.膀胱炎C.急性肾盂肾炎D.急性肾小球肾炎正确答案：C[考点]急性肾盂肾炎的诊断

[解析]该青年女性患者呈急性病程，有全身感染症状如高热、寒战，有尿路感染症状如腰痛、尿频、尿痛、肾区叩击痛，尿中有蛋白、白细胞，特别是白细胞管型的出现支持急性肾盂肾炎的诊断，尿沉渣镜检白细胞增多和尿蛋白(+)也支持急性肾盂肾炎的诊断，但