医学教程 心血管系统

武汉大学中南医院张心血管系统核医学NuclearCardiology七年制八年制冠心病的可怕性冠心病是心血管疾病中发病率和死亡率最高的病种之一。而且近年来发病率有继续增高趋势，并向年轻化发展。冠心病分类有哪几种，（心梗-猝死-心绞痛）根据中国医师报报道，在我国每年发生心源性猝死的总人数超过50万人。90%发生在医院外，大家对这四个人熟悉。依靠目前传统的急救医疗系统，并不能很好完成院外的急救任务。为什么ECT能显示心肌血流？利用有功能的心肌细胞能够选择性摄取某些标记化合物的作用，静脉注射心肌显像剂后，能迅速被心肌摄取，心肌摄取量与心肌血流量呈正比，反映心肌血流灌注。99mTc-MIBI血流心肌细胞线粒体主要内容Maincontents心肌灌注显像

Myocardialperfusionimaging心肌代谢显像Metabolismimaging放射性核素心脏功能显像

RadionuclideimagingofCardiacfunction心肌热区显像

Myocardialhotspotimaging心脏神经受体显像

Cardiacneuroreceptorimaging心肌灌注显像MyocardialPerfusionImaging基本原理使用的显像剂能被正常心肌细胞高摄取。在心肌细胞正常的情况下，摄取量与冠状动脉血流量成正比。反映的是冠状动脉的情况。在心肌细胞坏死，纤维化，炎变等情况下，摄取量与冠状动脉血流量？反映的是心肌本身的情况。问题心肌灌注显像，局部心肌出现放射性稀疏或缺损，究竟是冠状动脉病变？还是心肌病变？如何鉴别？显像剂Imagingreagents

Cyclotron

201Tlcl99mTclabellingcompounds99mTc-MIBI,

99mTc-tetrofosmin99mTc-furifosmin

99mTc-teboroxime99mTc-N-NOEt,etc.Positronimagingreagents82Rb13N-NH315O-H2OP53是一种新的心肌显像剂201TL与99mTc-MIBI相同点201TL99mTc-MIBI射线γγ心肌高摄取85%65--80%显示血流++心肌活力+(延迟)+201TL与99mTc-MIBI区别201TL99mTc-MIBI能量(kev)69～83,135,165,167140物理半衰期(h)736生物半衰期(h)586心脏半衰期(h)3～46～7使用剂量(MBq)74～148740～925辐射剂量rad/37MBq全身0.21

/肠0.54全身0.02/肠0.18再分布+—首次,门电—+显像时间(min)1060显像方法PET心肌灌注显像201TL心肌灌注显像99mTc－MIBI心肌灌注显像检查方案201Tl运动－再分布显像法99mTc－MIBI负荷－静息隔日显像法99mTc－MIBI负荷－静息一日显像法双核素显像法MIBI的显像方法为什么要做负荷试验？冠脉血流病理生理的变化安静状态下： 冠脉血流量为1/5最大血流量

(Coffman,1960)

冠脉狭窄>90％，血流不下降 （Gould，Lipscomb，etal.1974)

西安,动物实验,狭窄85％，静息显像正常负荷试验的作用早期检出CHD，

提高诊断灵敏度鉴别诊断CHD与心肌病变，提高诊断特异度增加诊断准确性心脏负荷试验运动负荷试验：bruce方案药物负荷试验：

双嘧达莫(潘生丁)Dipyridamole

腺苷Adenosine

多巴酚丁胺Dobutamine负荷试验：

如何提高诊断准确性？负荷试验原理正常影像断层影像重建断层影像示意图冠状横正常影像特点左室壁分布:基本均匀

前壁>下后壁，侧壁>间壁

下壁、心尖、后壁可轻度稀疏

间壁膜部血流少，呈放射性缺损负荷与静息比较:基本一致

断层节段与血供的关系短轴断面垂直长轴水平长轴左室心肌节段与冠脉供血左前降支：

前壁、前间壁、心尖、下壁、前侧壁左回旋支：

侧壁、后壁右冠状动脉：

后间壁、后壁异常影像异常影像判断依据分布不均匀

放射性数量改变：

减少——稀疏，缺损

稀缺范围与冠脉供血范围：

一致———节段性稀疏，缺损

不一致——花斑状稀疏，缺损增加——浓聚负荷与静息比较：产生变化异常影像特点节段性、花斑状放射性稀疏缺损区，且不能为生理或影响因素所解释负荷显像放射性分布发生改变（出现新稀疏区、原稀疏区程度范围扩大化）异常影像分类可逆性缺损

CHD的典型表现不可逆性缺损

心梗(坏死、瘢痕）,炎变,严重缺血等混合性缺损

心梗+缺血,心梗+侧支循环,严重缺血花斑型异常

心肌病，心肌炎等反向再分布

临床意义？可逆性混合性不可逆性心肌灌注显像临床应用冠心病早期诊断心肌活性的估计(低估)心肌梗死(不典型心梗诊断；病情；预后)冠心病疗效评价(PTCA，CABG，溶栓，体外反搏)，指导选择治疗方案冠状动脉危险度分级，预示心脏事件其他心肌疾病的诊断等等治疗前治疗后冠状动脉搭桥术前后比较心肌灌注显像评价疗效治疗前治疗后相减靶心图心肌灌注显像估计心肌活性心肌灌注显像＋硝酸甘油nitroglycerin介入法201Tl延迟显像法201Tl再次注射显像法(reinjectionmethod“晚期充填(latefilling-in)”或“静息充填(restfilling-in)”肥厚型心肌病Hypertrophiccardiomyopathy心室壁厚，心室腔小扩张型心肌病Dilatedcardiomyopathy心室壁薄，心室腔大如何鉴别不同的心肌病？缺血性心肌病Ischemiccardiomyopathy节段性缺血，心室腔小地方性心肌病多见于辽宁省灶状型心肌灌注显像与冠脉造影关系心肌灌注显像：

直接显示心肌缺血，间接反映冠脉狭窄冠脉造影：

直接显示冠脉狭窄，间接反映心肌缺血二者大多数一致二者可不一致

冠造狭窄，灌注正常(侧支循环建立)

冠造正常，灌注减低(*X综合症，心肌病变等)第二节心肌代谢显像心肌葡萄糖代谢显像心肌游离脂肪酸代谢显像临床用途心肌细胞活性估计心肌缺血的诊断心肌细胞活性检测心肌梗死Myocardialinfarction心肌缺血Myocardialischemia心肌坏死Myocardialnecrosis冬眠心肌Myocardialhibernating顿抑心肌MyocardialstunningMyocardialviabilitydetection心肌代谢显像心肌葡萄糖代谢显像心肌游离脂肪酸代谢显像心肌代谢显像心肌葡萄糖代谢显像Glucosemetabolism心肌游离脂肪酸代谢显像

Freefatty-acidmetabolism临床用途心肌细胞活性估计指导冠心病的治疗心肌缺血的诊断心肌18F-FDG葡萄糖代谢显像估计心肌细胞活性评价心肌活性的金标准血流灌注糖代谢显像

冠心病患者心肌活性与治疗方法对预后的影响

Eitzmam等研究者病例数有活性心肌无活性心肌药物治疗血管再通治疗药物治疗血管再通治疗836/181/262/240/14Dicarli等937/173/263/331/17Lee等13710/214/492/402/19总计31323/568/1017/973/50死亡率

41%8%7%6%888------15秒放射性核素心脏功能显像首次通过心血管显像

First-passangiocardiography平衡门电路心血池显像

EquilibriumGatedCardiacbloodpoolimaging首次通过心血管显像

First-passangiocardiography主要用于右心室功能测定上腔静脉畸形,动脉导管未闭,房间隔缺损,室间隔缺损等等.先心病房间隔缺损分型：中央型、下腔型、上腔型、冠状窦型、混合型MSCT表现：直接征象：多排CT能直接显示房间隔连续性中断。间接征象：右心房、室增大。中心肺动脉增宽，如肺动脉高压，主肺动脉横径超过同水平升主动脉横径。房间隔缺损上腔型冠状静脉窦型中央型房间隔缺损右房右室扩大，血流从左向右分流，右房右室重复显像室间隔缺损分三型：漏斗部间隔缺损（干下型缺损或嵴上型）多排CT显示缺损位于肺动脉瓣下至右室调节束显示层面膜周部室缺（嵴下型）室上嵴下方至三尖瓣显示层面肌部室间隔缺损，肌部间隔的任何部位，多靠近心尖。室间隔缺损干下型膜周型肌部分型：管型、漏斗型、窗型、瘤型（少见）。动脉导管未闭动脉导管未闭直接征象：主动脉峡部与肺动脉之间见增强的血管影。可清楚显示动脉导管形态，我院还发现几例动脉导管韧带钙化和动脉导管残端。间接征象：较大动脉导管未闭可见左室增大，肺动脉高压等。动脉导管未闭动脉导管未闭右房右室扩大,肺动脉段明显突出,肺持续影像法鲁四联症MSCT不仅对法四的心内结构显示清楚，（如室间隔缺损、主动脉骑跨、右室肥厚)。VSDTOF右室流出道狭窄主动脉骑跨法鲁四联症对心外结构（肺动脉、主动脉发育情况）有其明显优势。多排CT有很好地检出肺动脉发良不良及狭窄程度，测量McGoon指数，特别对于重度狭窄或闭锁病人，多排CT有明显优势。法鲁氏四联症右室扩大,肺同时显像，肺动脉狭窄,血从右至左分流,左室提前显像基本原理以心电R波作为门控触发信号。将一个心动周期分为若干(n)时间间隔。采集若干(m)心动周期的心血池图像。将各心动周期的对应时间间隔图像数据相叠加,而成综合图像。电影显示综合图像，观察各室壁运动。ROI勾画，可得心室容积曲线。从心室容积曲线，可得心脏各生理学参数。平衡门电路心血池显像为什么要叠加？心率=75bpmtR-R=60/75=0.8secn=32每幅采集时间t=0.8/32=0.025sec静态显像,甲亢1min,2400倍

亚甲炎30min,72000倍全身骨显像，一般30min

时间长者可达1小时，144000倍怎样叠加？检查方法显像剂：99mTc－RBC，体内法，体外法

99mTc－HSA显像方法：略心脏负荷试验Cardiacstresstest

运动负荷、药物负荷

Exercisestressandpharmaceuticalsstress心脏负荷试验的联系与区别主要联系：

①负荷试验

②检查心脏储备

③早期诊断CAD主要区别：

①时间不同

灌注，先试验后显像

血池，边试验边显像

②储备不同

灌注，血流储备

血池，功能储备

③反映CAD侧重点不同

灌注，血流改变

血池，功能改变心肌灌注显像与心血池显像平板运动试验(心肌灌注)踏车运动试验(心血池显像)左心室时间－放射性曲线P90心脏功能参数

CardiacfunctionparameterSystolicfunctionparameter收缩期功能

Ejectionfraction,EF心输出量(CO)每搏容量(SV)

高峰射血率(PER)1/3射血分数(1/3EF)Diastolicfunctionparameter舒张期功能

高峰充盈率(PFR)高峰充盈率时间(TPFR)1/3充盈率(1/3FR)Volumeloadparameter容量负荷指标

EDVESVRegionalfunctionparameter局部功能指标

Regionalwallmotion,axisshortrateregionalejectionfraction(REF)Phaseanalysisparameter时相分析指标

Phaseimage,amplitudeimage,phasecine

心室功能参数正常值

────────────────────────────────────

缩写

中文名

意

义

正常值───────────────────────────────────

EDV

舒张末体积

反映收缩前负荷的大小

88.5±31.6(ml/m2)

ESV

收缩末体积

反映心室收缩功能

36.5±18.7(ml/m2)

SV

每搏体积

反映心室每搏射血效果

60-80ml

EF

射血分数

心室每搏量占EDV的百分比

左室：62.3±6.5(

>50％)

反映心室每搏射血效率

右室：52.3±6.2(

>40%)

1/3EF

前1/3射血分数前1/3射血期射出血量占心室EDV比值

21.0±5.0％

反映快速射血期射血效率

1/3ER

前1/3射血率

前1/3射血期的平均射出率

1.97±0.43

(

EDV/s

)

反映心室收缩早期功能

PER

高峰射血率

心室射血期的容积最大变化速率

2.85±0.37

TPE

高峰射血时间

心室开始收缩到高峰射血的时间

182±44

(ms)

*****

以上指标主要反映心室收缩功能;以下反映舒张功能

******

PFR

高峰充盈率

心室舒张期的容积最大变化速率

2.63±0.50

1/3FR

1/3充盈率

前1/3充盈期的平均充盈率

1.97±0.29

TPF

高峰充盈时间

心室开始充盈到高峰充盈的时间

181±23

(ms)

******

以下指标反映心室舒缩协调性

******

AVE

平均相角

心室内各处开始收缩的平均时间

SD

时相标准差

所有象素时相角度的离散程度

9.86±2.34

PSH

相角程

心室内最早收缩时间与最晚之差

<

65

────────────────────────────────────

功能参数的临床意义每搏量(sv)增加见高心输出量病情：如左向右或右向左分流的先心脏病，室间隔缺损，动脉导管未闭，主动脉窦破裂，二尖瓣及主动脉瓣关闭不全，等等．冠心病：射血前期（PEP)明显延长射血期(LVET)缩短

PEP/LVET值加大

∆Ｄ％和EF都下降局部室壁运动局部室壁运动(辐度)

运动正常

运动减低(轻度,重度)

无运动

反向运动局部室壁运动(范围)

节段性

弥漫性Norml运动正常Hypokinesis运动低下Akinesis无运动Dyskinesis反向运动室壁运动类型Wallmotion时相分析Phaseanalysis时相图phaseimage时相直方图phasehistogram振幅图amplitudeimage相角程phaseshift时相电影phasecine自学门控心血池显像左心室室壁瘤心脏功能测定的临床应用

Clinicalapplicationofcardiacfunctionanalysis测定心功能冠心病(早期诊断，疗效评价，预后)室壁瘤心脏传导异常(LBBB，RBBB，预激病灶定位)心肌病（扩张，肥厚），心肌炎辅助诊断，化疗对心脏毒性的监测等间壁，下后早期冠心病特征(心肌灌注+心血池)心肌灌注